無線食管 pH 膠囊在咽喉反流診斷中的價值

陳嘉韋 陳龍平 李達周 王蓉 江傳燊 鄭林福 王雯

胃食管反流病(GERD)是一種嚴重影響人們生活質量的消化系統疾病，El-Serag 等［1］的研究表明東亞地區 GERD 患病率為 2.5% ～ 7.8% 。而在有典型癥狀的 GERD 患者中，至少 33% 存在咽喉反流(LPR)癥狀［2］，包括慢性清嗓、咳嗽、聲嘶等。食管pH 監測是 診 斷 GERD 的重要手段，但 對 GERD 食管外癥狀的 pH 監測尚沒有統一的 評 分 標準，常以咽喉部或食管近端監測到異常 pH 值作為發病的證據。目前國內常用的是導管式雙探頭 pH 監測儀和腔內 pH 阻抗監測儀，但由于監測期間需要長時間置管，易造成不適癥狀，甚至使檢查結果存在潛在的假陰性、假陽性［3］，另外，導管式 pH 監測法對于咽喉反流的敏感性及特異性也受到質疑［4-5］。近年來出現了無線食管 pH 膠囊，但多用于 GERD 食管下段的 pH監測，咽喉反流方面的研究較少，本研究旨在評價無線食管 pH 膠囊在咽喉反流監測中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選取 2015 年 5 月至 2015 年 8 月就 診南 京 軍 區福州總醫院，有咽喉反流癥狀的患者 12 例為咽喉反流組(LPR 組)，無咽喉反流癥狀的健康志愿者 12例為對照組。所有患者及志愿者均無胸腹部手術史及咽喉部其他疾病史，無嚴重的全身性疾病，近期未發生消化道出血、腦血管意外等事件，且無胃鏡檢查的禁忌癥。檢查前 1 周停止服用 PPI、H2 受體拮抗劑等抑酸藥及影響胃運動功能的藥物。檢查前常規行肝功及凝血功能檢查明確無異常，并完成 RSI 量表評分，LPR 組評分須大于 13 分，對照組須小于或等于 13 分。行胃鏡檢查明確食管黏膜無破損，確定胃食管交界(即 EGJ)距門齒的距離。本研究獲南京軍區福州總醫院倫理委員會批準后進行(ChiECRCT-2015614)。

二、方法

1. 無線食管 pH 監測系統及置入前準備:國產食管 pH 膠囊系統，由食管 pH 膠囊、輸送裝置、無線數據接收器組成。檢查前.將電極和膠囊分別置于pH 值為 1.07 和 7.01 標準緩沖液中校準，并且檢測負壓吸引系統是否完好。

2. 無線食管 pH 膠囊的監測及數據記錄:在對 pH膠囊校準后，靜脈注射咪達唑侖(0.05 ～ 0.09 mg/kg)使受檢者達到鎮靜，經口分別將兩個膠囊置于 EGJ以上 5 cm 和 16 ～ 20 cm 處，并開啟負壓吸引系統，使 pH 膠囊固定于食管黏膜上(圖 1)。數據無線傳輸到接收器上，受檢者需隨身攜帶接收器，接收數據范圍在 2 m 內，共檢測 48 h。記錄完成后，將接收器通過專用軟件描繪 pH 的變化曲線并自動分析結果。在監測期間，受檢者需記錄活動、飲食、服 藥 、睡 眠 的 具 體 情 況 和 不 適 癥 狀 ，包 括 吞 咽 疼痛、胸骨后異物感、咳嗽、咽喉部不適等。

3. 觀察指標:食管遠端的酸暴露監測主要采用John-DeMeester評分。評分具體包括以下內容:以pH ＜ 4 為監測標準，記錄 pH ＜ 4 占總時間、占立位時間的百分比、占臥位時間的百分比以及 pH ＜ 4 的總次數、pH ＜ 4 超過 5 min 的次數和最長反流時間。

食管近端的 pH 監測滿足以下條件時即存在一次咽喉反流［6-7］:(1)pH 值下降至 ＜ 5.0;(2)咽喉部pH 值的下降與遠端傳感器 pH 值同時發生，或在其發生以后立即出現，咽喉部 pH 值的最低值應大于遠端食管處的最低值;(3)pH 值的下降不是在進食或吞咽時發生;(4)近端感受器 pH 值下降是快速的，而不是逐漸的。監測過程中出現超過三次反流即診斷咽喉 pH 值異常，或近端食管 pH 值 ＜ 4 的總時間等于或超過 1% 即存在咽喉反流［6］。

三、統計學分析

參數分析采用 t 檢驗，非參數分析采用卡方檢驗或 Fisher 確切檢驗，樣本均數比較采用 Wilcoxon秩和檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統計學意義，相關性分析采用簡單線性回歸分析。所有的數據分析采用SPSS 19.0 系統。

結 果

共有 24 例咽喉反流患者及志愿者參與本研究，平均年齡為(37.38 ± 10.12)歲。其中對照組的平均年 齡 為 (30.83 ± 8.62 )歲，LPR 組 的 平 均 年 齡(43.92 ± 6.83)歲。

圖 1 食管 pH 膠囊的位置。A、B 分別為胃鏡直視下食管上段、下段 pH 膠囊的位置，C 為胸片下雙食管 pH 膠囊的位置，分別平第 3、8 胸椎水平。

圖 2 食管近端 pH 膠囊和遠端 pH 監測同步監測結果。A:食管近端 pH 值變化，B:食管遠端 pH 值變化。A 圖箭頭所指方向為監測到的一次咽喉反流。

24 例受檢者均行食管雙 pH 膠囊監測(圖 2)，除 1 粒膠囊首次放置未成功，隨后再次放置時即成功置入，其他放置過程均順利，放置的成功率均為98% ，監測過程未出現膠囊過早脫落，但所有的食管pH 膠囊記錄的數據均出現數秒至數分鐘不等的中斷?？偙O測時間為 48 h。

圖 2 即提示監測到一次咽喉反流時 pH 膠囊記錄的數據。對照組平均 RSI 評分為(5.00 ± 2.40)，測得的平均咽喉反流次數為(1.00 ± 0.95)次，食管下段平均 DeMeester 評分(DMS)為(4.80 ± 3.43)。LPR 組平均 RSI 評分為(16.75 ± 3.08)，平均咽喉反流次數為(10.17 ± 5.73)次，食管下段平均 DMS為(27.39 ± 10.57)，LPR 組 平 均 咽 喉 反 流 次 數、DMS 均高于對照組，比較兩組差異有統計學意義(P 值均 ＜ 0.05，表 1)。對兩組作相關性分析可以發現，LPR 組咽喉反流次數與 DMS 間存在正相關的關系，而對照組無明顯相關關系(圖 3)。對 LPR 組咽喉反流次數和 RSI 評分作相關性分析還可發現，LPR 組中兩者間呈正相關的關系(圖 3)，說明食管pH 膠囊監測的結果和 RSI 評分的結果相符。

置入食管雙 pH 膠囊后 24 例受檢者均出現不同程度的吞咽疼痛感及梗 阻 感，多在前 48 h 內，48 h后吞咽疼痛感及梗阻感均緩解或消失。另外還有 5 例出現胸骨后疼痛，2 例出現咽喉部不適、異物感，但均癥狀輕微，可以耐受。所有患者均未出現喉痙攣、惡心、嘔吐，便血、黑便等，無一例因嚴重不適癥狀而要求取出 pH 膠囊。

對照組咽喉反流次數和 DMS 的關系

LPR 組咽喉反流次數和 DMS 相關性

圖 3 咽喉反流次數和 RSI、DMS 評分的相關性。A:對照組咽喉反流次數和 DMS 無明顯相關關系，P ＞ 0.05。B:LPR 組咽喉反流次數與 DMS 間存在正相關性的關系(P ＜ 0.05，r =0.672)。C:LPR 組咽喉反流次數與 RSI 評分間存在較強的相關性(P ＜ 0.05，r = 0.762)。

表 1 兩組 DMS 及咽喉反流次數

討 論

咽喉反流是胃食管反流病的食管外表現，傳統的咽喉反 流 診 斷 方 法 包 括 RSI、RFS (反 流 體 征 指數)量表評分，咽喉部唾液中胃蛋白酶監測等，但這些方法的特異性及敏感性受到質疑［8］，確診需依靠檢測到咽喉部異常的 pH 值，目前常用的是雙探頭導管式 pH 監測及 pH-阻抗監測，但這兩種都會造成不適癥狀，而且準確性不高［9-10］。無線食管 pH 膠囊具有耐受性好［11］，監測過程中不適癥狀少，準確性、特異性及敏感性較高的特點［12］，但在 GERD 食管外癥狀的診斷方面的研究甚少，本文研究了無線食管pH 膠囊在咽喉反流診斷中的價值。

雖然引起咽喉反流癥狀的機制包括“反流”和“反射”兩方面，即除了胃酸等反流物對咽喉粘膜的直接損傷外，胃酸反流至遠端食管刺激迷走神經，引起反復咳嗽、清嗓等，最終導致粘膜損傷［8-13］，但兩 種 機 制 都 認 為 胃 食 管 反 流 參 與 咽 喉 反 流 的 發生［14］。因此同時行食管上、下段 pH 監測可能有助于咽喉反流的診斷。Friedman 等［9］曾將 pH 膠囊置于咽喉反流患者食管上段接近咽喉處可測得咽喉反 流 的 相 關 數 據，但 未 同 時 監 測 胃 食 管 反 流。Francis 等［10］先后在食管上段及下段放置 pH 膠囊，但未對食管上下段的 pH 值數據進行綜合分析。因此本研究同時行食管上下段雙 pH 膠囊監測，評價pH 膠囊在咽喉反流中的診斷價值。

食管下段的酸暴露監測主要采用 DeMeester 評分。pH 膠囊在食管上段的監測應用較少，尚無統一的判斷標準。目前認為在咽喉部，在排除進食的情況下 pH 值快速下降至 ＜ 4.0 稱為一次咽喉反流。但 Musser 等［15］認為咽喉反流并不完全是酸反流，也包括 胃 蛋 白 酶 在 內 的 堿 性 反 流，甚 至 pH 值 在5.0-7.0 的弱酸反流范圍內也可能引起咽喉粘膜損傷。Mazzoleni［6］等比較了 4.0 ～ 5.5 不同 pH 值對咽喉反流診斷的影響，提出 pH ＜ 5.0 或 5.5 可作為診斷標準，因此在咽喉部的 pH 監測中目前認為以 pH＜ 5.0 甚至 5.5 作為標準［16］。本研究中，咽喉反流的監測標準為食管上段 pH 值下降至 ＜ 5.0，結果發現所測得的咽喉反流情況與患者的 RSI 符合度高，兩種檢測方法顯著相關，說明食管 pH 膠囊用于咽喉反流診斷的準確性較高。本研究結果還提示健康志愿 者 中 也 可 能 出 現 少 量 咽 喉 反 流，這 與 Neto等［6］的研究結果相符，但這些志愿者自身無明顯癥狀，可能并沒有明顯的臨床意義［17］。有些患者出現咽喉反流的癥狀時未監測到食管上段的 pH 小于 5，這可能是因為咽喉部和食管上段缺少對胃酸和胃蛋白酶的抵抗機制［8］，相比于食管下段，咽喉部和食管上段的敏感性更高［10］，所以這時候監測到輕微的 pH 值下降也是有意義的。在對 LPR 組咽喉反流次數與 DMS 的相關性分析中發現，咽喉反流次數與DMS 呈正相關，而對照組中兩者無明顯相關關系，這說明咽喉反流患者中咽喉反流由胃食管反流引起，pH 監測需要結合食管遠端的 pH 值。

本研究使用雙 pH 膠囊同時監測，監測時的并發癥主要是吞咽疼痛感、梗阻感，但多數癥狀輕微，所有患者在膠囊自行脫落后癥狀即消失，均未出現因嚴重不適要求移除 pH 膠囊。放置 pH 膠囊的過程中為了減少患者的不適癥狀，在鎮靜條件下放置膠囊，可提高放置成功率［18］，且鎮靜藥使用量少，對監測結果無影響［19］。在 pH 膠囊監測期間無明顯出血、穿孔等并發癥的出現。監測結束后無明顯不適。pH 膠囊使用后無法回收，增加了檢查的費用，但也避免了交叉感染［20］。以上這些都 說 明，食管pH 膠囊用于咽喉反流的監測具有良好的耐受性及安全性。

本研究中將 pH 膠囊分別放在 EGJ 上方 5 cm及 16-20 cm 處，因為放置的位置過高不僅會使受檢者不適癥狀增加［21］，還可能導致放置失敗。本研究中出現 1 粒 pH 膠囊首次放置未成功，稍降低位置后膠囊即成功置入，可能因為放置的位置過高易受到吞咽的影響。

無線食管 pH 膠囊在咽喉反流的監測過程中也存在一些缺陷。本研究中所有患者記錄的數據均出現不同程度的中斷，時間在數秒至數分鐘不等。除了本身技術方面的問題［22］導致 pH 膠囊監測時出現的數據傳輸中斷［23］，還可能因為雙 pH 膠囊同時監 測，在 數 據 接 收 時 有 可 能 受 到 相 同 頻 率 的干擾［24］。

綜上所述，無線食管 pH 膠囊在咽喉反流的診斷中有良好的準確性，監測過程中有良好的耐受性和安全性，可減少受檢者不適。但無線食管 pH 膠囊的技術方面的改進以及在咽喉反流中的進一步應用等，仍需要更多的研究來證實。

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