2013版《赫爾辛基宣言》的修訂及其意義的分析研究

·科研倫理·

2013版《赫爾辛基宣言》的修訂及其意義的分析研究*

王頔1，楊竟2，陳仲林3，丁艷1，江一峰1

(1 上海市第一人民醫院倫理委員會，上海200080, oasiswang@126.com；

項目來源：“重大新藥創制”科技重大專項項目(項目編號：2011ZX09302-007)；上海市衛生局科研課題面上項目(項目編號：20134346)

2 第三軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會，重慶400038；3 上海市胸科醫院倫理委員會，上海200030)

摘要〔〕 2013年新修訂的《赫爾辛基宣言》對宣言的結構進行了調整，在內容上對部分條款進行了增刪和修改，并在細節上對部分用詞進行了修改。新版《赫爾辛基宣言》的修訂改進了宣言的架構，完善了宣言的內容，加強了對受試者的保護，提高了對研究者的要求，并明確了國家、研究機構、申辦方的義務。這對我國的啟示有：不斷修訂涉及人體臨床試驗的相關法規，切實保護受試者權益； 提出國家對受試者保護的義務，探索建立國家臨床試驗賠償體系；明確倫理委員會職責和定位，探索建立相對獨立的倫理審查主體。

關鍵詞〔〕 赫爾辛基宣言；醫學倫理；醫學研究；受試者；研究者

通訊作者,E-mail:jiangyf2010@sina.com

中圖分類號〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-02-27〕

The Revision and Significance of 2013 Declaration of Helsinki

WANGDi1，YANGJing2，CHENZhonglin3，DINGYan1，JIANGYifeng1

(1EthicsCommitteeofShanghaiFirstPeople′sHospital,Shanghai200080,China,E-mail:oasiswang@126.com;

2EthicsCommitteeoftheFirstAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China;

3EthicsCommitteeofShanghaiChestHospital,Shanghai200030,China)

Abstract:The new revision of Declaration of Helsinki in 2013 has adjusted the structure, added or deleted some provisions on the content and modification, and modificated on the details of some words. Revision of the new version has improved the architecture, perfected the content of the declaration, strengthened the protection of the subjects, increased demand for researchers, and cleared the duty of country, research institutions and bidders. The enlightenment to our country are: constantly revised involving human clinical trials of the relevant laws and regulations, to protect rights and interests of the subjects; National obligations for protection of the subjects, clinical trials explore the establishment of national compensation system; Ethics committee responsibilities and clearly positioning, exploring to establish an independent ethical review body.

Key words:Declaration of Helsinki; Medical Ethics; Medical Research; Subjects; Researcher

《赫爾辛基宣言》全稱《世界醫學會赫爾辛基宣言》，是涉及人類受試者的醫學研究倫理原則?！逗諣栃粱浴放c《紐倫堡法典》同為醫學倫理的兩大國際性指南。[1-3]2013年在巴西福塔雷薩召開的第64屆世界醫學會聯合大會通過了《赫爾辛基宣言》的第九次修訂。[4]本文通過分析2013版《赫爾辛基宣言》在2008版基礎上進行的修訂，探討2013版《赫爾辛基宣言》修訂的意義，為涉及人體的醫學研究倫理實踐提供參考。

12013版《赫爾辛基宣言》的修訂內容

1.1結構的修訂

2008版的《赫爾辛基宣言》共35條，分為三個部分：前言，所有醫學研究使用的原則，與臨床相結合的醫學研究的其他原則；而2013版的《赫爾辛基宣言》在結構上進行了調整與細化，將37個條款劃分為十二個部分：前言，一般原則，風險、負擔和獲益，科學要求和研究方案，研究倫理委員會，隱私和保密，知情同意，安慰劑使用，試驗后條款，研究注冊、出版和結果發布，以及臨床實踐中未經證明的干預措施(圖1)。修訂后的《赫爾辛基宣言》層次清楚、條理明晰，使參閱者能夠更系統地理解宣言的內容，并明確宣言中具體條款所針對的倫理原則，真正起到指導規范臨床研究的作用。

圖1　2013版《赫爾辛基宣言》的結構修訂

1.2條款內容的修訂

2013版《赫爾辛基宣言》與2008版相比較，在內容上進行了較多調整，包括條款的增刪和修改(圖2)。

2013版條目2008版條目2013版條目2008版條目2013版條目2008版條目11143127262215無282734168、2129284317183029551820313467199322579201733328無211234無911、1622143519101023153630111324233735121625221352624

圖22013版《赫爾辛基宣言》條款修訂索引

(基于2008版《赫爾辛基宣言》)

1.2.1刪除的條款。

2008版《赫爾辛基宣言》的第6條和第33條在2013版中被刪除。

第6條，“涉及人類受試者的醫學研究中，個體受試者的幸福必須高于其他一切利益”，雖然描述了受試者利益優先，但是略顯籠統，象征意義大于指導意義。

第33條，“在研究項目結束時，參與研究的患者有權得知研究的結果并分享由此產生的任何益處，比如有權獲得研究中確認有效的干預措施或其它合理的照顧或獲益”，盡管闡述了試驗結束后受試者的獲益，但是沒有明確使受試者獲益的責任主體，因此在2013版中被刪除并將其內容進行了質的深化(第34條)。

1.2.2新增條款。

2013版《赫爾辛基宣言》中，第8條、第15條和第34條為新增內容。

第8條“若醫學研究的根本目的是為產生新的知識，則此目的不能凌駕于受試者個體的權利和利益之上”，第15條“必須確保因參與研究而受傷害的受試者得到適當的補償和治療”，這兩條從保障醫學研究中受試者的權益以及明確受試者受到傷害后的責權問題這兩個細節，強調了人體試驗中受試者利益優先的原則。

第34條，“臨床試驗開展前，申辦方、研究者和主辦國政府應制定試驗后規定，以照顧所有參加試驗，并仍需要獲得在試驗中確定有益的干預措施的受試者。此信息必須在知情同意過程中向受試者公開”，首次提出了申辦方、研究者和主辦國政府應承擔使受試者在試驗結束后繼續獲益的責任。

1.2.3重要修正的條款。

2013版的《赫爾辛基宣言》對2008版中部分條款的內容進行了一些重要的修正。

2008版《赫爾辛基宣言》中第20條“當發現研究的風險大于潛在的獲益，或已有決定性的證據證明研究已獲得明確的結果時，醫生必須立即結束該項研究”，改為2013版第18條“……醫生必須評估是繼續、修改還是立即結束研究”。這處改動提示，如果修改研究方案能夠改變研究的風險和獲益，使研究獲益大于風險且風險/獲益比可接受，那么研究仍存在繼續開展的機會；此外，即使研究的風險大于潛在的直接獲益，如果醫生評估后認為預計的研究結果具有相當的價值，那么在做好風險管控的前提下，研究仍有“繼續”的可能。

2013版《赫爾辛基宣言》第23條增加了“研究結束后，研究者必須向委員會提交結題報告，包括對研究發現和結論的總結”的描述，明確了研究者遞交結題報告的責任。第26條增加了“必須向所有醫學研究受試者提供獲得研究預計結果相關信息的選擇權”的描述，擴展了受試者知情同意的內容。

此外，關于安慰劑的使用原則，2013版《赫爾辛基宣言》第33條在2008版“安慰劑、無干預措施”的基礎上增加了“比現有最佳干預低效的干預措施”。

關于研究注冊、出版和結果發布的倫理責任，2013版《赫爾辛基宣言》第36條在2008版“作者、編輯和出版者”的基礎上增加了“研究者”和“申辦方”。

1.3細節的修訂

解讀2013版《赫爾辛基宣言》最直觀的感受是2013版將2008版中多處“應該(should)”改成了“必須(must)”，比如第27條“如果潛在受試者與醫生有依賴關系，或有被迫表示同意的可能，在設法獲得其參與研究項目的知情同意時，醫生必須特別謹慎”，第30條“當研究涉及身體或精神上不具備知情同意能力的受試者時(比如無意識的患者)，……醫生必須設法征得法定代理人的知情同意”。這些修改不能僅僅理解為語氣上的加強，而是進一步強調了研究者對保護參加人體試驗的受試者具有不可推脫的責任與義務，這些責任和義務可以體現在研究過程中的任何時間、地點和事件中。

另有多處的“treatment(治療)”改成了“intervention(干預)”“current(當前的)”改成了“proven(已被證明的)”等，例如第6條“即使對已被證明的最佳干預措施也必須通過研究，不斷對其安全性、效果、效率、可及性和質量進行評估”，第33條“在缺乏已被證明有效的干預措施的情況下，在研究中使用安慰劑或無干預處理是可以接受的”?！缎浴吩谝罁钚略\療規范進行修繕的同時，也保證了前后術語使用的一致性。

22013版《赫爾辛基宣言》的修訂意義

2.1改進宣言架構，完善宣言內容

2013版《赫爾辛基宣言》以十二個部分的形式呈現，細化歸納整理了涉及人體的醫學研究倫理原則的框架結構，與2008版三部分相比架構合理、邏輯清晰?！逗諣栃粱浴纷鳛獒t學倫理的重要國際性指南，其指導和參考作用不言而喻，新版宣言修訂后更貼近讀者，方便閱讀和查找，便于參閱者理解。[5]2013版同時新增加了如對于試驗后規定的要求，對于研究者結題的要求，以及對于知情同意書中告知研究預計結果的相關信息等內容，進一步完善了宣言的內容，使以往臨床試驗中一些容易被忽略，但對于受試者保護而言卻是十分重要的過程得以體現。

2.2加強受試者保護，強調受試者獲益

倫理審查的目的是保護參與醫學研究的人類受試者的權利和利益，作為醫學倫理的國際性指南，《赫爾辛基宣言》對受試者保護及獲益提出了諸如安全研究、風險管理、知情同意、隱私保護等各方面的具體要求，并尤其關注弱勢個人和群體的保護及其獲益。2013版《赫爾辛基宣言》在原來的基礎上，進一步明確了受試者傷害賠償的責權問題，并提出了受試者獲取研究信息的選擇權，同時表明受試者在研究結束后有持續獲益的權利，使得受試者的保護與獲益得到更為全面的體現。這些保護與獲益不僅應當發生在研究方案設計時、研究進行過程中，同樣也應該發生在研究結束之后，甚至是研究結束后相當長的一段時間內。

2.3注重研究方案的合理設計

科學合理的方案設計，有助于增強對健康和醫學知識的認知，以個人或社會為目標，通過對醫學研究結果的了解與分享，最終促進醫學研究的不斷發展。涉及人類受試者的醫學研究必須符合普遍認可的科學原則，應當基于對科學文獻和其他相關信息的充分了解。2013版《赫爾辛基宣言》要求研究方案必須明確描述研究項目的科學要素。這些科學要素包括了研究目的、受試者納入和排除標準、研究方法、研究過程、研究風險及其處置等極為重要的信息。在倫理審查中，對研究項目科學性的評估應該先于倫理評估。任何不科學的醫學研究都是不合倫理的，因為這類研究可能會給受試者帶來毫無意義的風險或是不便。

2.4提高對研究者的要求

研究者在涉及人體的醫學研究過程中參與設計并執行研究方案(GCP第三十六條，申辦者、研究者共同設計臨床試驗方案)，保證研究質量，參加研究培訓，保障受試者安全以及接受監查稽查等職責。在研究方案開始、跟蹤、暫?；蚪K止以及結題時，研究者承擔向倫理委員會報告的主要義務；在研究開展前和實施過程中，研究者必須做好風險管控，盡可能降低受試者面臨的研究風險；而在受試者知情同意的過程中，研究者則是執行傳遞信息，保證受試者理解并自愿同意的最主要的責任人。2013版《赫爾辛基宣言》對研究者這幾方面的要求進行了進一步的深化，促使研究者的關注點不僅僅停留在研究的申請和實施上，也要重視研究的結題，并盡可能改善研究的風險管理，不中斷對風險/獲益比的評估，同時在知情同意過程中給予受試者更多的信息。此外，通過部分條款中語氣的強化，更是明確了研究者保護受試者權利和利益的必要責任。

2.5明確國家、研究機構、申辦方的義務

涉及人體的醫學研究中，以往對申辦方的要求多停留在申請并組織研究，設計研究方案，建立質控體系，提供研究資源以及負責傷害賠償等方面，這些申辦方職責集中在研究開始前和研究進行中，而研究結束后向受試者繼續提供研究信息則容易被忽視。很多對受試者有益的信息，比如干預措施的有效性和安全性，通常要在受試者隨訪結束后才能得到收集和總結，因此研究結束后信息的持續公開對受試者的保護和獲益具有重要作用。2013版《赫爾辛基宣言》不僅對申辦方提出持續公開信息的要求，同時也將這一要求視為主辦國、研究機構和研究者的共同義務，使研究后信息向受試者公開上升到機構義務和國家義務的高度，無疑是具有突破性意義的。[6]

32013版《赫爾辛基宣言》對我國的啟示

3.1不斷修訂涉及人體的臨床試驗相關法規，切實保護受試者權益

《赫爾辛基宣言》作為重要的國際倫理準則，一直以來都是我國保護受試者利益的重要依據。[7]無論在我國的《藥物臨床試驗質量管理規范》或是《醫療器械臨床試驗規定》等臨床試驗管理規范中都有明確規定：臨床試驗應當遵守《赫爾辛基宣言》的道德原則?！逗諣栃粱浴方涍^多次修訂，不斷完善著受試者權益保護的內容，體現出與時俱進、追求實效的特征。這個特征提醒我們，必須根據我國涉及人體的臨床試驗的發展方向與趨勢，不斷修訂相關法規，進一步明晰概念、明確細則、拓展范圍、完善體系，切實保護我國受試者的權益。

3.2明確倫理委員會職責和定位，探索建立相對獨立的倫理審查主體

2013版《赫爾辛基宣言》中對倫理委員會的資質、定位有了更明確的表述，要求委員會必須透明運作，必須獨立于研究者、申辦方及其他任何不當影響，并且必須有正式資質，必須考慮到本國或研究項目開展國家的法律、法規以及適用的國際規范和標準。目前我國的倫理委員會全部依附于高校、醫院或者各種研究機構，至今尚未出現相對獨立的，不依附于其他機構的倫理委員會。2013版《赫爾辛基宣言》為我們提供了這方面的啟示，探索建立類似于美國西部倫理委員會那種完全獨立于任何機構的倫理審查主體，為解決倫理審查的獨立性，倫理審查收費的合規性以及倫理審查績效的滯后性等等問題提供新的模式。

3.3提出國家對受試者保護的義務，探索建立國家臨床試驗賠償體系

當受試者參加臨床試驗而受到損害時，如果損害與試驗產品直接相關，毫無疑問，賠償責任應該由申辦方承擔；如果損害是由研究者的過錯而造成的，那么相應的，研究者負有賠償受試者的責任。盡管目前臨床試驗開展過程中，賠償責任方明確可辨，但是在有些情況下，受試者因參加臨床試驗而受到損害卻得不到賠償，比如申辦方注冊資金不足以承擔賠償，或者研究結束多年后出現了遠期損害，而這時申辦方已經不復存在等情況。2013版《赫爾辛基宣言》為這些受試者無法索賠的情況提供了解決辦法，即探索由主辦國政府建立國家保障，比如國家臨床試驗賠償體系，使受試者的權益不因申辦方的問題而受到影響。

參考文獻〔〕

[1]田海平. 人的概念與“概念”中的人——從《紐倫堡法典》到《赫爾辛基宣言》的人權倫理探索[J]. 倫理學研究, 2012,(5): 23-26.

[2]姚樹森.《赫爾辛基宣言》修訂與受試者權益保障[J]. 中國醫院, 2014, 18 (2): 51-53.

[3]World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki, Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (4): 373.

[4]World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki, Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects[J]. The Journal of the American Medical Association, 2013, 310 (20): 2191-2194.

[5]吳靜, 白樺. 2013版《赫爾辛基宣言》評述[J]. 中國中西醫結合雜志, 2014, 34 (1): 127.

[6]鄭金, 曲雁. 從2013 年版《赫爾辛基宣言》的變化看生命倫理學研究的新進展[J]. 中國醫學倫理學, 2014, 27 (4): 449-452.

[7]楊麗然. 更高的倫理標準與更多的利益沖突——《赫爾辛基宣言》2008年的修訂[J]. 醫學與哲學(人文社會醫學版), 2009, (5): 76-78.

〔修回日期2015-04-03〕

〔編輯商丹〕