眉間部表情肌及相關組織的解剖學研究及治療進展

全 毅,袁繼龍

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綜 述

眉間部表情肌及相關組織的解剖學研究及治療進展

全 毅,袁繼龍

眉間表情??； 皺眉??； 降眉??； 降眉間??；眉間紋； 神經支配； 解剖學研究； 綜述

隨著年輕化美容需求的增加，針對面部衰老的解決方法有許多種，如傳統的除皺手術、配合內窺鏡的除皺手術、肉毒毒素注射以及射頻消融等。而眉間部區域解剖結構龐雜，老化的機制也繁復[1-2]。因此，眉間部除皺術一直是面部年輕化治療中的重點和難點。為了更好地解決這一難題，著重于這一區域的解剖學研究是非常必要的。皺眉肌、降眉肌和降眉間肌是眉間皺紋形成以及老化的主要因素，現筆者就眉間部表情肌及相關組織的解剖學研究及治療進展作一綜述。

1 眉間表情肌及相關組織解剖

1.1 皺眉肌 皺眉肌是一組小而窄的肌肉，起自眉脊上方眉弓內側端的骨面，穿插于眶上及眶間的皮膚深處，上有降眉間肌和降眉肌覆蓋，與降眉間肌有少許粘連，肌肉貼骨面延伸且逐漸增寬，肌肉約在近端1/3處增厚，漸分成2、3束，止端匯入眼輪匝肌和額肌，在眼輪匝肌和額肌深部走行，其纖維與枕額肌的額肌纖維相互交錯，有眶上血管神經束穿越肌腹[3]。

皺眉肌形態可分為2大類：橫向型和斜向型[4]。一般從眉毛形態即可辨識，“一”字眉為橫向型，“八”字眉則為斜向型。斜向型按其形態又可分為斜向單束型和斜向分束型[2]，而分束型則可進一步分為上束和下束。文軍慧等[5]將其分為3型：Ⅰ型橫向型，肌纖維沿眶上緣上方橫向排列,并與眶上緣平行,起于眶上孔內側,距眶內側緣0.4～1.6 cm,止于眶上孔外側、眶上緣上方0.3～0.4 cm；Ⅱ型斜向型，起端較窄，止端較寬,肌纖維斜向外上方，起于眶上緣內側端上方、眶上孔內側，距眶內側緣0.5 cm，止于眶上緣上方1.2 cm,眶上神經外側支的內側,肌纖維呈扇形穿入眼輪匝??；Ⅲ型斜向分束型，上下兩束緊貼在一起，起端窄，止端寬，上內側束略長，兩束間有滑車上血管神經穿過其外面，有易分離的肌膜包繞，起于眶上緣上方，距眶內側緣0.8 cm，止于眶上緣上方0.6～1.1 cm，于眶上神經的內、外支之間穿入眼輪匝肌。

1.2 降眉肌及降眉間肌 降眉肌為位于正中線兩側，2塊扁薄、呈長條狀的小肌肉。其內側緣較厚、外側緣較薄。起于鼻骨的鼻突和額骨鼻突的連接處，肌纖維垂直向上，在眉水平時，位于額腱膜的淺面，止端呈扇形經額肌止于眉間部皮膚。

降眉間肌起自鼻骨下部一小塊錐形肌束，肌肉貼骨面延伸，有降眉肌匯入，匯入部位部分覆蓋皺眉肌起始端，并有輕微粘連，止端和額肌融合，止于眉間區域皮膚。Cook等[6]認為，降眉肌是眼輪匝肌的內側部分，起自眼瞼內側韌帶，呈扇狀插入眉毛內側的真皮內；對于降眉間肌則描述為起自鼻背，插入眉間的皮膚，其肌纖維與額肌的垂直纖維相互交錯。許娟等[2]根據其實驗研究數據提出，降眉肌和降眉間肌二者作用相同，都是參與形成鼻橫紋和導致眉頭下垂。且兩者在同一層次，無明顯深淺，肌纖維方向一致。

1.3 神經支配 對于這一區域的神經支配，學術上有兩種主流觀點，一種是從外側區域進入面神經的顳支支配這一區域的肌肉活動；另一說法則是由以顳顴支為主的面神經由眶內外側多重支配。

對于皺眉肌的神經支配,DM Knize(1995年)認為，支配皺眉肌的運動神經是顳神經支的2～4個小分支，在皺眉肌穿進眼輪匝肌及額肌之前，這些顳神經中的小分支還會返回面神經中。Hwang等[7]在研究眶內側區解剖后認為，面神經中的顴支支配眶內側區的降眉肌及皺眉肌。同時認為面神經中的顳神經支在眼眶上方吻合網中的下部分支配皺眉肌。

對于降眉肌及降眉間肌的神經支配，兩者90%的神經來源于面神經顳支吻合網,一般2、3支，于皺眉肌深面或淺面到達肌肉，另有 7% 降眉間肌神經來源于顳顴吻合網的分支，于瞼裂上(或下)眼輪匝肌的深面至降眉間肌。而姜平等[8]經過解剖學研究發現，顳神經支中的額支支配降眉肌及降眉間肌。

Caminer等[9]則提出了“角神經”的概念，并認為面神經顴支在被面神經淺頰支接收后，共同組成了“角神經”?！敖巧窠洝痹诳缭絻缺{前對雙側降眉間肌及皺眉肌進行支配，同時認為面神經的多重分支共同支配皺眉肌，各個分支在發出分支支配皺眉肌以外，還再次分出許多亞支，神經網就是由各亞支相互吻合交叉后形成的。神經網還會發出亞支支配皺眉??；另外，還認為支配皺眉肌的神經分支并不是由面神經的分支直接發出的，而是在面神經發出支配皺眉肌附近的表情肌的神經分支后，再由這些神經分支發出亞支支配皺眉肌。楊檸澤等[10]的實驗研究發現，角神經在內眥韌帶水平上方2.19～4.28 mm就開始有分支進入降眉肌或降眉間肌。角神經在內眥韌帶水平上方0～2.31 mm就開始進入內眥上方眼輪匝肌的瞼板部。角神經在降眉肌下段內側有2、3個分支進入降眉肌，在降眉肌下段外側深面有1、2個分支進入降眉肌，在降眉間肌的下段外側有2～4個分支進入降眉間肌，在皺眉肌中、下段的表面有2、3支進入皺眉肌?！敖巧窠洝痹趦缺{垂線眼輪匝肌支持韌帶的下方有反折支進入上唇鼻翼提肌，入肌點為2～4支，最上入肌點距內眥垂直距離為6.89～9.38 mm，這進一步完善了“角神經”的說法。另外，眶上血管神經束穿過該孔或切跡后緊貼骨面，經皺眉肌的深面，在距眶上緣上方5.00 mm處穿出深筋膜及額肌下部，沿皮下淺筋膜上行直達“人”字縫,滑車上血管神經束穿過孔或切跡后在皺眉肌的外后方上行分布于額部中線附近的皮膚。

1.4 眉區的軟組織特點及運動機制 眉區包括前額下部、眉毛區和上瞼上部。此區自淺入深的組織層次包括皮膚及眉毛、皮下脂肪層、帽狀腱膜淺層、額肌的止端、額腱膜、眼輪匝肌、帽狀腱膜深層、皺眉肌及降眉肌(包括脂肪墊)和骨膜。皮膚及眉毛、皮下脂肪層、帽狀腱膜淺層與額肌之間結合緊密，各層之間不產生相對運動。在額肌遠端2.5 cm的帽狀腱膜的深層為疏松的結蹄組織，形成多個腔隙，內部容納眉脂肪墊和眉部肌肉，構成眉毛運動的滑動層，此層與骨膜之間的間隙稱為“滑動間隙”，起到減少眉毛運動阻力和保護眶上和滑車上血管和神經的作用。固定眉毛的韌帶有3條，即固定內側的眉毛支持韌帶、外上方的顳融合韌帶和外下方的眉限制韌帶。眉毛支持韌帶外1/3往往缺如,造成眉脂肪墊向下疝出，形成三角眼外觀；后二者決定眉梢的高度。皺眉肌收縮,眉毛向內下活動,在眉間部產生縱行或斜向的皺紋；降眉肌產生橫行的皺紋。但對于這一機制，有學者提出不同的觀點，Isse和Elahi[11]則提出，皺眉肌和眉間的垂直皺紋似乎沒有主要關系，這有待于我們進一步研究探討。

2 眉間紋的治療手段

2.1 手術 不論是傳統的除皺手術還是眉提升術等眶周的開放性年輕化手術，均可高效解決眉間紋[12]。然而，由于不熟悉解剖造成神經的不可逆損傷或者是肌肉處理不到位進而術后皺紋復發也是手術治療的常見問題，所以準確了解并掌握這一區域的相關解剖知識是臨床醫師的基本功，也只有在此基礎上才會在內窺鏡，或小切口這種近于盲視下的手術，乃至在注射肉毒毒素的操作中駕輕就熟，有的放矢的解決問題。

2.2 內窺鏡 1992年，LO Vascone等在面部內窺鏡除皺術獲得成功，開創了內窺鏡技術在美容整形外科的應用史；1993年，RS Rshamra完善了內窺鏡除皺中切斷皺眉肌和降眉肌的技術；1994年，OM Ramirez總結出額顳部內窺鏡除皺術的適應證；1995年，NG Isse根據術中剝離層次的不同，將內窺鏡額顳部除皺術分為4種，并根據患者面部老化情況制定不同的手術方案；2006年，PK Sullivan等通過解剖新鮮尸體頭顱，指出額部固定結構對額顳部除皺術后效果起著重要作用。內窺鏡額顳部除皺術的適應證：⑴眉下垂；⑵假性上瞼下垂；⑶眉間垂直性皺紋；⑷鼻根部水平性皺紋；⑸額部皺紋或額肌收縮過強；⑹額隆起或眶緣隆起。Guyuron[13]對372例內窺鏡額顳部除皺術后患者的并發癥進行了回顧性研究，總結出了常見的并發癥主要包括：⑴眉部呈“悲傷”形態；⑵眉頭間距增寬；⑶雙側眉部不對稱；⑷眉部上提不足或過多。

2.3 肉毒毒素 眉間肌肉的過度活躍導致皺紋的形成。根據前述解剖知識，對于多數患者，首先進行注射的是降眉間肌，也就是“V”字最下面的點。對于最關鍵的2個皺眉肌的點在眶上緣內上方0.30～1.00 mm處，另外2個點則在扇形走行的延長線上，并且要垂直注射，同時注意不能碰到骨膜。以上都是針對減輕皺紋而言，在這一區域，肉毒毒素顯然還有更大的應用。比如抬高眉毛，在理解上升(額肌)和下降(皺眉，降眉肌)的肌肉拮抗關系后，可以抬高或降低眉毛的內側和外側[3]。

2.4 射頻 國內關于射頻治療眉間紋的報道幾乎沒有，可見這一技術在國內應用還屬空白，而國外有大量的文獻闡述這一方法[14-15]。大多采用雙極電凝，且探頭比較粗(18 G以下)，故容易導致疼痛和術后瘢痕等問題。 Kim等[16]對27例患者隨訪12～26個月的臨床報道顯示，采用22 G的單級探頭可獲得更滿意的效果，無瘢痕，操作更簡潔，痛苦小，術后淤血及腫脹都非常輕微。

2.5 膠原蛋白 1982年,美國開始應用膠原注射除皺,當時所用的膠原蛋白提取自小牛的皮膚,經處理后可用于人體。將膠原注射填充于真皮內,固化后有一定的柔軟度和支撐力，而且不吸收水分，腫脹輕，形成的網狀結構具有可收縮性，從而產生提拉收緊的力量，再刺激膠原的新生以消除鼻唇溝、魚尾紋、額橫紋、眉間縱紋等較細小的皺紋。

2.6 透明質酸 透明質酸注射于真皮層，可以有效地解決多種皺紋，尤其適用于靜態紋，如眉間紋、魚尾紋、淚溝和鼻唇溝等。聯合應用肉毒桿菌可以減少降眉肌和皺眉肌的運動，不僅可以協同加強透明質酸的療效，還延長了療效持續時間，療效優于分別單獨使用。

2.7 富血小板血漿 最初，血小板應用于臨床是用來治療血小板減少或功能異常性疾病。2000年，法國科學家Choukroun首次制備提取了富含血小板纖維蛋白。同年，Park等發現某些生長因子是影響游離脂肪移植成活率的關鍵[17]，于是，富血小板血漿和富血小板纖維蛋白被應用于脂肪移植手術中，在隆乳、體表軟組織缺損、面部抗衰老等醫療美容治療中取得很好的效果。同時因為其凝膠狀態，具有良好的可塑性，對皮膚皺紋、凹陷、皮膚松弛等均有良好的填充支持作用[18]。

3 總結

由于東西方人種的差異，西方學者做的大量的解剖研究并不完全適合東方人，國內的研究也大多參照國外的研究方法和手段，對于解剖的大樣本統計數據還不夠充分，且尚有爭議，需要進一步研究驗證。目前，眉間部抗衰老的治療方法多樣，除外上述手段外，還有鋸齒線、激光等其他微創方法。無論采取何種手段，用較小的代價換來面部年輕化的改善也是現代美容外科的新課題 ，同時也是臨床上的一個治療難題。 在了解眉間部位精細解剖結構的基礎上，熟練掌握各種治療手段，針對眉間皺紋的特點準確的選擇一種或幾種治療方法，盡最大可能避免并發癥的發生，是對臨床醫師提出的基本要求。綜上所述，隨著醫師對眉間部位精細解剖的深入了解，這種基礎解剖知識對眉間部位治療手段臨床應用的指導作用會越來越廣泛。

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110032 遼寧 沈陽，遼寧中醫藥大學(全 毅)；遼寧省人民醫院 整形外科(袁繼龍)

全 毅(1974-)，女，遼寧大連人，主治醫師，碩士研究生.

袁繼龍，110016，遼寧省人民醫院 整形外科，電子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.009

2016-03-25)