內鏡全層切除術對胃間質瘤的治療價值

唐娜娜

內鏡全層切除術對胃間質瘤的治療價值

唐娜娜

目的探討內鏡全層切除術(EFR)治療源于固有肌層的胃間質瘤的療效和安全性。方法30例接受EFR治療的胃間質瘤患者作為研究對象, 腫瘤經超聲內鏡(EUS)和增強 CT 進行診治。對患者治療結果、并發癥發生情況、隨訪結果等進行觀察。結果30例患者均完整切除病灶, 病灶長徑0.5～7.0 cm, 黏膜切開至切口完整縫合時間為 60～160 min, 使用止血夾 5～25 枚, 住院天數 7～13 d, 醫療費用 12000～36000 元。術后病理均明確診斷間質瘤。術后1 例患者發生消化道出血。出院后3個月內鏡復查未見病變殘留或復發。結論EFR治療來源于固有肌層的胃間質瘤安全、有效, 但本研究病例較少, 仍需進一步進行研究證實與經驗積累。

胃間質瘤；內鏡全層切除術；黏膜下腫瘤

胃間質瘤是一組獨立起源于胃壁間質干細胞的腫瘤, 具有惡變潛能［1］。隨著胃鏡檢查的普及和EUS在臨床的應用和發展, 胃間質瘤檢出率逐年增加, 對起源于固有肌層的胃間質瘤, 本院已成功開展內鏡全層切除術(endoscopic fullthickness resection, EFR), 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例2015年6月～2016年1月本院住院接受 EFR 治療的胃間質瘤患者, 其中男20例, 女10例, 年齡42～69歲, 平均年齡57歲, 術前經超聲內鏡和腹部CT檢查,診斷為凸向漿膜下生長并且內鏡切除術中發現與漿膜層緊密相連的源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 器械 GIF-2T240 雙鉗道胃鏡, Olympus GIT-H260胃鏡, APC300 氬離子凝固器、ERBE VIO-200D 高頻電切裝置, NM-4L-1注射針, KD-620LR Hook刀, KD-61OL IT刀, FD-410LR 熱活檢鉗, FG8U-1異物鉗, D-201-11802透明帽, HX-610-90止血夾, HX-610-90、HX-600-135鈦夾等。

1.2.2 操作過程 完善術前相關檢查, 超聲胃鏡測量病變大小及深度, 于手術室行氣管插管、 全麻下進行。治療方法：氬氣刀標記病灶邊緣后, 行黏膜下注射, 切開腫瘤周圍的黏膜及黏膜下層, 將腫瘤暴露。將瘤體自固有肌層剝離至漿膜層, 沿腫瘤邊緣切除漿膜, 完整切除腫瘤。若瘤體突向胃腔外,則選用雙鉗道胃鏡, 異物鉗拖拉住瘤體, 應用圈套器圈套后電切瘤體。然后胃鏡直視下應用鈦夾完整對縫創面；對缺損較大的創面, 負壓吸引大網膜進入胃腔, 將大網膜和胃黏膜夾閉縫合創面。

1.2.3 術后處理 術后患者常規取半臥位, 禁食、胃腸減壓,監測生命征, 觀察腹痛、腹脹、腹膜炎和出血征象。常規予抑酸、止血、補液、抗感染治療。觀察治療效果。

1.2.4 隨訪 出院3月后復查內鏡, 觀察創面的愈合情況及病變有無殘留、復發。

2 結果

2.1 治療結果 30例患者均完整切除病灶, 切除病灶長徑為0.5～7.0 cm, 平均病灶長徑3.0 cm；黏膜切開至切口完整縫合時間60～160 min, 平均時間90 min；使用止血鈦夾5～25 枚,平均使用止血鈦夾13 枚。術后病理均確診為間質瘤, 切緣均陰性。1例病灶長徑＞5 cm 者術中出血量較大, 經內鏡止血成功。另1例患者術后出現消化道出血, 保守治療后好轉。

2.1 住院時間、醫療費用和近期隨訪 患者術后住院天數為5～11 d, 平均住院天數7 d, 醫療費用為12000-3600元, 平均醫療費用16000元?；颊呔鲈? 3個月后門診復查胃鏡, 創面均愈合良好, 未見病變殘留或復發。

3 討論

胃間質瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤, 占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%, 多發于中老年患者。大部分胃間質瘤發生于胃, 起源于胃壁固有肌層。胃間質瘤細胞結構包括梭形細胞及上皮樣細胞, 免疫組化研究表明CD117和CD34為胃間質瘤的重要標志物。胃間質瘤的癥狀無特異性, 依賴于腫瘤大小、位置, 胃腸道出血是最常見癥狀［2］。CT、超聲內鏡可協助胃間質瘤大小、局部浸潤、轉移、位置等的判斷。隨著內鏡和影像技術的發展, 胃間質瘤檢出率明顯提高。由于最近在胃間質瘤病理及基礎研究取得很大進展, 新的化療藥物被用于臨床［3］, 但手術治療仍是目前取得臨床治愈的主要治療方法。

近年來, 隨著內鏡黏膜下切除術(endoscopic submueosal desection, ESD)的開展和經驗積累, 對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)行無腹腔鏡輔助的EFR術取得了較好的治療效果［4］。EFR術中發生的穿孔為治療性穿孔, 內鏡下可通過金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合, 成功修補穿孔可避免發生腹膜炎或追加外科手術, 是EFR治療成功的關鍵。

診治在治療中總結經驗, 認為應注意以下事項：①術前需明確病灶, 通過超聲內鏡和影像學證實無淋巴結轉移, 告知患者治療可能獲得的益處和風險。②在進行瘤體切除時,為避免腫瘤殘留復發, 要沿腫瘤周圍的固有肌層分離, 保持瘤體包膜完整。③EFR全層切除消化道黏膜, 造成“主動”穿孔, 術中使用可溶于水的CO2送氣, 術后明顯腹脹患者予腹腔穿刺針穿刺排氣。④術中需將胃底黏液吸凈, 避免消化液外漏, 減少并發腹膜炎可能［5］。

總之, EFR可作為選擇用于治療源于固有肌層突向漿膜下生長的胃間質瘤。但該技術開展時間尚短, 報道病例較少,還需大樣本證實和經驗的進一步積累。

［1］Mirhosseini H, Tan C P.Feasibility and safety of endoscopic fullthickness esophageal wall resection and defect closure: a prospective long-term survival animal study.Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 69(7):1314-1320.

［2］吳晶晶, 張聲.胃腸道小間質瘤的研究進展.臨床與病理雜志, 2015, 35(1):155-159.

［3］Schroeder B, Li Z, Cranmer LD, et al.Targeting gastrointestinal stromal tumors: the role of regorafenib.Onco Targets Ther, 2016, 20(9):3009-3016.

［4］時強, 鐘蕓詩, 姚禮慶, 等.內鏡全層切除術的研究進展.中華消化內鏡雜志, 2011, 28(10):595-598.

［5］李伏超, 史冬濤, 周曉俊, 等.內鏡與腹腔鏡切除胃間質瘤的臨床對比研究.中華消化內鏡雜志, 2014, 31(2):69-71.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.024

2016-07-01］

210029 南京醫科大學第一附屬醫院消化內科