腹壁切口子宮內膜異位癥的高頻超聲特征及臨床價值

王冰 蘇暢 岳莉 索丹

腹壁切口子宮內膜異位癥的高頻超聲特征及臨床價值

王冰 蘇暢 岳莉 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院超聲醫學科

目的 探討腹壁切口子宮內膜異位癥(AWE)的高頻超聲特征及臨床診斷價值。方法 回顧性分析2009年1月—2015年10月在遼寧省人民醫院經彩色多普勒超聲及手術病理證實為AWE的病例52例，總結其超聲特點。結果 在52例AWE病例中，31例患者的腫塊位于皮下脂肪層及腹直肌前鞘，15例患者位于腹直肌層及腹橫筋膜，6例穿透腹壁全層，高頻超聲能清晰顯示腫塊與腹壁各層次之間的位置關系。結論 高頻超聲可判斷AWE腫塊的位置、大小及浸潤深度，具有重要的臨床價值。

子宮內膜異位癥；腹壁；切口；高頻超聲

子宮內膜異位癥是子宮腔以外組織異位的具備生長能力的子宮內膜組織病變，是一種較常見的婦科疾病。多發生在盆腔，盆腔以外少見[1]。腹壁切口子宮內膜異位癥(AWE)是指子宮內膜在腹壁切口瘢痕周圍種植、生長、浸潤，反復出血，引起疼痛，出現皮下結節，是盆腔外內膜異位癥中較常見的一種，常繼發于婦科手術后，主要由醫源因素誘發。國外文獻報道發生率為0.03%～0.45%[2-3]。近年來，隨著婦產科手術的增多，尤其是剖宮產術的增加，AWE作為其主要的并發癥，其發病率也不斷攀升。因此，本文旨在探討AWE的高頻超聲特征及臨床診斷價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2015年10月在我院進行腹壁腫物切除術的52例患者，且均經病理證實為AWE。本組患者年齡21～44歲；病灶直徑為0.8～4.5 cm；40例為腹壁橫切口剖宮產，9例為腹壁縱切口剖宮產，43例為妊娠足月剖宮生產，6例為妊娠中期剖宮取胎；18例患者曾行2次剖宮產，31例患者曾行1次剖宮產，2例患者行經腹子宮切除術，1例患者行經腹子宮內膜異位囊腫剝除術；此次手術治療與末次剖宮產及盆腔手術間隔時間6個月～5年。

1.2 臨床表現 腹壁切口處皮下出現腫塊，呈周期性疼痛。月經前和(或)月經期腫塊變大，疼痛明顯，并隨時間進行性加重。月經后腫塊體積可縮小，疼痛也可逐漸緩解，月經后3～7 d，有些異位癥患者的局部疼痛消失。此病有典型的周期性，其周期性變化的病史對臨床診斷具有重要意義。腫塊周邊無紅、腫、熱痛等炎癥表現，局部進行熱敷、超短波照射等物理治療和抗炎藥物治療均無效。隨著病程的延長，腹壁切口周圍的疼痛性腫塊逐漸增大，疼痛也逐步加重。

1.3 體征 腹壁切口處皮下可觸及結節，位置較固定，常與周圍組織粘連，形態為圓形、橢圓形或不規則形，邊界尚清，邊緣可規則或不規則，質地較韌且活動性差。腹壁切口腫塊處有程度不等的觸痛，月經期較明顯。腫塊位置較深者，皮膚顏色無改變，由于含鐵血黃素的沉著，腫塊位置淺表的患者或病程較長的患者皮膚呈黃褐色或棕色。

1.4 儀器與方法 采用TOSHIB Aplio型和SEQUOIA 512型超聲診斷儀，超聲探頭頻率為3.5～10 MHz，于月經期及月經后進行2次超聲檢查。對腹壁切口周圍進行全方位、多切面探查。二維超聲觀察腫塊的位置、大小、形態、邊緣及內部回聲及后方回聲，腫塊與周圍組織的關系；采用彩色多普勒血流顯像和能量多普勒觀察腫塊內部及周邊血流分布情況。

2 結果

52例AWE病例中，31例患者的腫塊位于皮下脂肪層及腹直肌前鞘，直徑0.8～2.5 cm不等，浸潤位置較淺，形狀較規則，血運不豐富；15例患者位于腹直肌層及腹橫筋膜，直徑1.2～3.5 cm不等，形態欠規整，部分腫塊周邊可見細弱血流信號；6例穿透腹壁全層，腫塊直徑較大，最大可達4.5 cm，浸潤位置較深，形狀不規則，較大者周邊呈毛刺樣改變，無完整包膜，血運稍豐富。利用超聲動態監測其變化，可發現內膜異位腫塊在月經前后，其形態、大小、內部回聲均有不同程度的改變，月經前期及月經期腫塊體積增大，回聲偏低，月經后期腫塊體積縮小，回聲增強。術中發現大部分腫塊位于皮下及腹直肌前筋膜層，部分腫塊位于腹直肌層，小部分腫塊體積較大，累及腹膜，但未進入腹腔，這與術前超聲定位腫塊與腹壁各層次之間的位置關系基本一致。高頻超聲能清晰顯示腫塊與腹壁的位置關系，根據其大小、浸潤深度選擇手術方案并超聲隨訪。

3 討論

AWE是盆腔以外子宮內膜異位癥中較常見的一種，多發生于育齡期婦女，多有剖宮產、羊膜腔穿刺、經腹部子宮切除、卵巢子宮內膜異位囊腫剝除等病史[4]，使細小的子宮內膜碎片種植于腹壁切口各層，形成腹壁子宮內膜異位病灶，一旦種植存活，局部的子宮內膜組織在卵巢內分泌激素的影響下，可發生同宮腔內膜一致性的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，在腹壁切口周圍形成限局性的腫塊，出現臨床癥狀。隨著剖宮產率的增加，發病率也逐年攀升。子宮內膜異位癥在組織學上歸類為良性疾病，但卻具有擴散、種植、復發及惡變等與惡性疾病相似的生物學行為。但AWE惡變者極少見，手術徹底切除后極少復發。

3.1 發病原因 AWE多繼發于婦產科手術后。

其發病原因為手術時術者無意中或反復多次用紗

布擦拭宮腔，把有種植能力的子宮內膜碎片帶到腹壁切口處，并在切口各層種植生長。種植的內膜在雌激素的周期性作用下，反復多次出血，形成血腫，周圍組織受壓，逐漸纖維化，形成皮下結節。大多數患者可在剖宮產術后2年內出現癥狀，表現為瘢痕深部出現質地較硬的結節，嚴重者皮膚可破潰出血。本研究中，40例為腹壁橫切口剖宮產，明顯高于腹壁縱切口患者的發病率，其原因可能與橫切口剖宮產切口較小，操作不方便，切口容易受污染有關。也有研究表明，妊娠中期剖宮取胎較足月剖宮產更易引發AWE，其發病率分別為1.08%、0.03～0.04%[5]，其原因可能是子宮內膜在妊娠中期具有更強的種植能力[6]。

3.2 AWE的聲像圖表現 ①腹壁切口下瘢痕組織增生，結構紊亂；②腹壁切口下脂肪層或肌層內可見邊界模糊，形態欠規則的腫塊，未達腹腔。低回聲者多見，等回聲或高回聲者少見，少數伴以較小的液性暗區，其透聲較差,無完整包膜且形狀多不規則，類似浸潤狀，圓形或卵圓形,分葉狀少見。部分伴有不均勻點狀、斑狀高回聲，部分腫塊后方回聲可增強或衰減；③CDFI：大部分腫塊周邊可見細弱血流信號，呈點線狀、線狀、短條狀或半環狀，腫塊內部血流信號稀疏，部分探查不到血流信號，月經期因腫塊增大，其周邊血流信號增多。多可探測到低速高阻的動脈頻譜。

3.3 主要診斷依據 ①育齡期婦女為主要發病人群；②有剖宮產生育病史及婦科手術史；③腹壁瘢痕處出現質韌結節，與周圍組織粘連且位置較固定，結節呈周期性增大并伴有進行性加重的腹痛；④超聲檢查可見腹壁切口處皮下低回聲區或不均回聲區；⑤手術切除后經病理證實腫塊中含有子宮內膜腺體、內膜間質和吞噬了含鐵血黃素的巨噬細胞。

3.4 預防 AWE應以預防為主，藥物治療效果不明顯，手術切除腫塊只能作為一種補救措施[7]。預防原則：①加強產前管理，減少難產的發生率及大體重兒的出生率，嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產手術率；②提高術者的手術技能，盡量選擇污染小的剖宮產切口；③用紗布保護好剖宮產切口周圍術野，防止子宮內膜碎片進入腹腔及污染腹壁切口；④縫合子宮肌壁時，縫針不可穿透子宮內膜層，縫合過子宮的針線不能再縫腹壁；⑤縫合完子宮全層后，清理干凈腹腔及縱膈切口；⑥進入宮腔的紗布、縫線、敷料及器械應避免二次使用，污染的器械和手應及時清洗，縫合腹壁時應用生理鹽水對切口逐層沖洗后再縫合；⑦提倡產后母乳喂養，產后哺乳時體內的雌激素的水平較低，種植的子宮內膜碎片不易生長[8]。

綜上所述，高頻超聲檢查具有簡單、快捷、經濟、無創及可重復性等特點，對AWE患者具有較高的陽性檢出率。在確診病灶與周圍組織層次關系中準確率高，有較高的臨床價值，對其早期診斷及指導臨床治療有重要意義。

[1] Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriosis[J]. Dig Dis Sci, 2002, 47(2): 456-461.

[2] Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after cesarean section: a preventable complication[J]. Ins Surg, 2002, 87(3): 175-177.

[3] Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eihgt cases[J]. Am Surg, 1999, 65(1): 36-39.

[4] 趙學英，郎景和，冷金花，等．腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析[J]．中華婦產科雜志，2004，39(2)：97-100．

[5] 成寧海，朱蘭，郎景和．101例腹壁子宮內膜異位癥臨床分析[J]．生殖醫學雜志，2007，16(2)：82-85，

[6] 曹澤毅．中華婦產科學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：1523-1526．

[7] 連鴻瑞，涂春明，李立仲，等．人工合成材料在子宮內膜異位癥切口種植手術中的應用[J]．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(3)：320-322．

[8]劉影，韓忠宇，李輝，等．腹壁子宮內膜異位癥發病相關因素分析[J]．中華實驗診斷學，2013，17(9)：1711-1712．

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2016-08-11)