腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中嚴重低血壓的麻醉處理及分析

劉若傳，韓俊，王麗杰，朱寶財，孫德峰

（大連醫科大學附屬第一醫院三部麻醉科遼寧大連116600）

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腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中嚴重低血壓的麻醉處理及分析

劉若傳，韓俊，王麗杰，朱寶財，孫德峰

（大連醫科大學附屬第一醫院三部麻醉科遼寧大連116600）

摘要：目的總結9例全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中突發嚴重低血壓的成功處理經驗，并探討其發生原因。方法選擇9例［美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ、Ⅱ］食管裂孔疝患者在全身麻醉下行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術，術中連續監測患者無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及有創動脈壓。記錄手術期間患者發生嚴重低血壓的時機、治療措施和效果。結果9例患者術中嚴重低血壓得到有效控制，術后無不良反應及并發癥。結論全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中突發嚴重低血壓，只要發現及時，快速診斷，處理正確，均可以有效糾正，保證手術安全完成。全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中行有創動脈壓監測十分必要。

關鍵詞：腹腔鏡；食管裂孔疝；嚴重低血壓；

國外食管裂孔疝的臨床發病率為4.5%～15.0%，國內的發病率為3.3%［1］，腹腔鏡微創技術的快速發展使微創食管裂孔疝修補術成為可能。其在美國比較常見，而在國內僅少數醫院開展。隨著腹腔鏡外科技術的發展與成熟，腹腔鏡手術治療食管裂孔疝得到迅速推廣。盡管腹腔鏡下食管裂孔疝修補術后有42%的高復發率，但是腹腔鏡治療食管裂孔疝仍然是安全可行的［2］，其在臨床上應用越來越多。但術中應用電刀或者超聲刀等器械分離疝囊及膈肌腳容易引起膈肌破裂，腹腔內壓力驟降，胸腔內壓力驟升，導致患者血流動力學不穩定。2014年6 月-2015年10月本院在全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中成功處理突發嚴重低血壓9例，本研究主要分析其發生的原因及處理方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月-2015年10月在本院擇期行全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的患者9例。年齡52～74歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。氣道Mallampati分級Ⅰ、Ⅱ，體重指數（body mass index， BMI）19.5～26.0 kg/m2，術前5例有高血壓病史，經內科系統治療穩定后擇期手術，9例患者均無肝、腎等重要臟器的器質性病變及并發癥，其他檢查均正常。

1.2麻醉方法

采用加強單腔氣管內插管全身麻醉。入室后開放上肢靜脈，監測無創血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）。平臥位，面罩吸氧去氮后進行麻醉誘導。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯，患者呼之不應后靜脈注射非去極化肌松劑順阿曲庫銨，待肌松完全起效后行氣管插管。術中持續泵注瑞芬太尼、丙泊酚和順阿曲庫銨。所有患者行中心靜脈和橈動脈置管，術中持續監測中心靜脈壓和動脈壓。

1.3嚴重低血壓的發生時機及處理方法

嚴重低血壓都是發生在手術分離疝囊及膈肌腳操作過程中，由于手術電刀或者超聲刀不慎將膈肌擊穿，腹內壓驟降，胸腔內壓驟升，突發嚴重低血壓。發現后應立即中止手術操作，給予麻黃堿6 mg靜脈注射，甲氧明3μg/（kg·h）持續泵住，同時開放鞘卡，降低腹內壓，變換體位為平臥位，并行快速補液，嚴重低血壓均得到有效糾正，患者術中需要根據血壓情況持續泵注甲氧明以維持血壓。

2　結果

9例患者術中嚴重低血壓均得到有效糾正，手術順利完成，有3例術中發生≥2次突發嚴重低血壓，經處理后手術順利進行，患者返回病房后未再發生低血壓。

3　討論

近年來，微創外科蓬勃發展，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術是只需重建（不需切除且無需取標本）的手術，而且圖像可放大，光照良好，可在狹小間隙內操作，因這些突出的優勢而迅速成為食管裂孔疝的首選手術方式［3］。腹腔鏡食管裂孔疝修補具有創傷小、耐受好、并發癥發生率低、康復快等優點［4］，并且腹腔鏡食管裂孔疝修補術提供極好的患者滿意度以及完美解決患者的臨床癥狀，90%患者術后預后有著極低的發病率和死亡率［5］，隨著腹腔鏡的進步，腹腔鏡下施行外科手術的機會日益增多。腹腔鏡手術在給患者帶來諸多好處的同時，也給術中麻醉管理帶來一定的風險，腹腔鏡手術所需氣的腹導致腹內壓增高和二氧化碳CO2吸收后的作用可引起一系列的應激反應，表現為交感神經興奮，兒荼酚胺釋放增加，勢必通過傳導影響肺循環，從而引起體循環阻力升高，導致血壓、心率升高?？刂坪粑词┬姓龎和?，氣道內壓上升，使氣腹中受到腹部壓迫業已增加的氣道內壓進一步升高，肺順應性降低，胸腔內壓也相應增加，靜脈回流量降低，心搏出量減少，給循環系統帶來影響。而腹腔鏡下食管裂孔疝修補術在進行疝囊及膈肌腳分離的過程中，如果不慎將膈肌損傷，由于腹內壓高于胸腔內壓，導致腹腔內CO2氣體快速進入胸腔，引起胸腔內壓力快速上升，胸腔內肺臟、大的血管以及心臟受到壓迫，引起血壓劇烈下降。該現象應該是術者最先發現，應及時和麻醉醫生溝通，讓麻醉醫生應提前采取措施。因此有創的動脈血壓監測在全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補術中十分必要，有創的動脈血壓監測可以實時地反應循環波動狀況，麻醉醫生可以根據有創的循環波動狀況決定如何處理。本院在術中發現發生嚴重低血壓后立即中止手術操作，給予麻黃堿6 mg靜脈注射，甲氧明3μg/（kg·h）根據血壓情況持續泵注或適當調整泵注速度，同時開放鞘卡，降低腹內壓，避免CO2持續進入胸腔，及時變換體位為平臥位或頭低位，促使回心血量增加，并行快速補液，嚴重低血壓在短時間內均得到有效糾正。但2015年10月美國佛羅里達醫院外科主任、美國胃腸內鏡外科醫師協會前任主席Steve Eubanks教授來本院進行全身麻醉腹腔鏡下疝修補術學術交流過程中，針對患者術中發生低血壓的處理指出，應適當調整呼吸機呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）值，以對抗來自氣腹的壓力，使肺進行有效的換氣，同時使循環功能得以改善，并指出在術前應大量補液以減輕術中循環劇烈波動。筆者在以后的病例中將適當調整呼吸機PEEP值以改善循環狀況，并持續觀察。上述成功經驗告誡筆者，麻醉手術期間突發嚴重低血壓，只要發現及時，診斷迅速，處理正確，都可以成功有效的治療，保證手術順利完成。

參考文獻：

［1］張成，克力木.腹腔鏡手術治療食管裂孔疝現狀與爭議［J］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011，5（5）: 208-212.

［2］Hashemi M，Peters JH，De Meester TR，et al. Laparoscopic repair of large typeⅢhiatal hernia: objective followup reveals high recurrence rate［J］. J Am Coll Surg，2000，190（5）: 553-561.

［3］王秋生，劉隆，冀濤，等.腹腔鏡手術治療胃食管反流病和賁門失弛緩癥［J］.外科理論與實踐，2004，9: 458-460.

［4］克力木，張成，牛偉亞，等.腹腔鏡治療食道裂孔疝的臨床應用［J］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2008，2（1）: 10-11.

［5］Bjelovic＇M，Babic T，Gunjic＇D，Laparoscopic repair of hiatal hernias: experience after 200 consecutive cases［J］. Srp Arh Celok Lek，2014，142（7/8）: 424-430.

（童穎丹 編輯）

中圖分類號：R614.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.031

文章編號：1005-8982（2016）07-0137-02

收稿日期：2015-12-07