國際化居民評估工具及其在長期照護中的應用

何 帆，謝海雁，裴曉梅

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1門診部2保健醫療部，北京1007303清華大學醫學院公共健康研究中心，北京100084

國際化居民評估工具及其在長期照護中的應用

何 帆1，謝海雁2，裴曉梅3

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1門診部2保健醫療部，北京1007303清華大學醫學院公共健康研究中心，北京100084

居民評估工具;綜合評估;長期照護

全球老齡化社會的發展，使醫療衛生評估體系面臨著重大挑戰。老年人具有多病共存、多重用藥、生理和認知能力下降、衰弱等較強的異質性，容易導致跌倒、失禁、譫妄等不良臨床結局，并可能產生因長期照護 (long term care，LTC)而帶來的巨大經濟及社會支持等需求。然而，因資源有限，必須對LTC的各種需求進行科學評估、合理計劃，以使醫療和社會資源得到更加合理的分配。

國際化居民評估工具 (international resident assessment instruments，interRAI)，是起源于1987年美國政府為統一各照護機構的評估標準而研發的最小數據庫(minimum data set，MDS)。因interRAI評估體系完整，具有不同評估工具之間臨床概念統一等優勢，在歐美等國家和地區廣泛用于長期接受照護者的評估工具。

本文對interRAI在LTC中的應用進行綜述，旨在為中國老年衛生服務管理提供借鑒。

國際化居民評估工具的組成

20世紀90年代以來，國際衛生評估研究者針對不同的人群和不同的醫療照護機構開發了不同版本的interRAI評估工具，將所研發的10余套量表共同組建成綜合的老年人和殘疾人健康評估系統［1］。

interRAI評估工具主要包括:福利和社區健康評估工具 (community health)、家庭照護評估工具(home care)、輔助生活評估工具 (assisted living)、急癥后評估工具 (post-acute care)、和緩醫療評估工具(palliative care)、急性期照護評估工具 (acute care)、住院患者精神評估工具及補充量表 (inpatient mental health/forensic supplement)、長期照護機構評估工具(long-term care facilities)、相關機構精神健康評估(mental health for correctional facilities)、社區精神健康評估工具 (community mental health)、精神病緊急篩分工具 (emergency screener for psychiatry)、智障評估工具 (intellectual disability)、自我報告的生活質量(self-report quality of life)、聾盲評估 (deaf blind)、聯系評估工具 (contact assessment)、兒童與青年智障和發育障礙評估 (child and youth intellectual/developmental disability)、兒童與青年精神健康評估 (child and youth mental health)等。interRAI作為一個開放的系統，各種從實踐中得到的應用工具還在不斷地使這個體系得以完善，如2015年以來，interRAI兒童居家評估 (pediatric home care)也得到了進一步的開發和應用［2］。

國際化居民評估工具的核心架構

interRAI系統由評估表 (調查問卷)、使用手冊、臨床評估報告 (clinical assessment protocols，CAPs)、評估和篩查標尺 (scales and screener)以及質量評估指標(quality indicator，QI)等部分構成。interRAI所有評估工具的核心特點是具有統一的臨床概念和評估編碼［3-4］。

評估表主要用于收集被評估對象的社會生活、認知和行為、日常生活和臨床資料等方面信息，其特點在于對問卷中的問題和答案均給予了統一的定義和編碼，即“使用共同的語言”。這是其成為國際化評估工具的必要條件，而這些項目選擇和定義的確認，又代表了各國學者臨床研究的結果，有很強的循證醫學數據支持。因此，評估表是動態發展的，一方面各個機構可以根據自己的研究結果進行完善和改進，另一方面也給新量表的產生提供了空間，這也是interRAI評估體系擁有旺盛生命力的原因之一。

使用手冊配合評估表使用，不同的量表有不同的使用手冊，主要對各種定義和編碼進行詳細的解釋和示例。使用手冊為評估者提供詳細的評估工具使用說明和指導，也是培訓評估人員的主要資料，可以幫助評估人員充分理解評估的關鍵點，從而開展高質量的評估，使獲得的評估數據更為準確。隨著軟件系統的應用，目前這些定義已經可以嵌入電子評估表格中，方便進行時時查詢，大大提高了效率。

CAPs依據被評估者對具體評估項目的回答內容而產生，以幫助評估人員關注被評估者的主要問題，是根據循證醫學證據，并結合相關領域的指南而制定，可以給照護人員提供最佳的照護措施建議，每一套interRAI都有不同的CAPs。但需要強調的是這種自動觸發的照護量表只是臨床決策的參考，照護計劃的最終確定和執行仍需臨床醫師掌握。

評估和篩查標尺用于客觀地評估個體的臨床表現，簡言之，就是抽取部分評估項目組成一個小的標尺。通過連續評估，這些標尺能夠動態評價客觀指標的變化，成為臨床科研中重要的研究參數或結局指標。而相關標尺的開發也是該領域研究的熱點，例如壓瘡標尺 (pressure ulcer risk scale，PURS)的開發受到加拿大和澳大利亞學者的關注［5］。

QI從精神衛生、跌倒、譫妄、疼痛、入住機構風險、住院日延長、皮膚管理等多個方面對照護質量進行評估，是對整個數據庫的深入挖掘和利用。如在此基礎上衍生出病例組合分類系統 (case-mix)，針對優先群體或高風險群體的篩分算法 (screening algorithms to target priority groups or identify relative risk of adverse outcomes)等［6-7］。通過這些邏輯運算，可以根據評估信息將個體分組以反映該類人群在服務與支持方面的相對花費，這不僅可為報銷提供參考，還可比較不同組別的照護計劃，并幫助規劃人員配比。同時，也使interRAI超越了僅僅作為一種量表使用的功能，使這些邏輯運算數據能夠為相關政府機構提供決策支持，并可用于醫療照護機構的質量監督工具。

國際化居民評估工具的工作模式

interRAI體系工作的理念:一次評估，多次使用。一方面，在同一個醫療機構，性別等基本信息的評估項目不需要重復進行，通常評估的時段可以選擇在初次入院時、出院前、每季度或病情變化時;另一方面，因為有統一的編碼，當被評估者在不同醫療機構或照護地點轉診時，部分核心評估項目亦不用重復評估。這也使得在不同醫療機構之間進行轉診時，患者的信息能夠得到良好的交流和描述，為醫療連續性提供了強有力的技術保障［8］。

為了保障評估結果的科學性，評估者需要有一定的醫學知識并接受專業的培訓和考核，以熟悉inter-RAI評估工具以及配套的評估表使用手冊。被評估對象不僅限于患者本人，還可包括家人、保姆以及醫務人員等，部分信息可以從醫療記錄中獲得。在所獲得的信息有疑問時，需進一步求證以確保評估結果的準確性［3］。

為了獲得更高的評估效率，各個國家均建立了相配套的軟件系統對龐雜的數據進行管理。主要包括:數據錄入電子化，如使用便攜式電腦或手機等直接錄入數據;數據管理網絡化，如直接使用在線系統，利用統一的終端，在不同機構之間進行數據傳輸和比對;利用遠程醫療進行評估和團隊會診等［9］。

隨著信息化技術的發展，interRAI的工作模式也在不斷改進，而由此衍生出的醫療及科研團隊、信息支持團隊、商業團隊和培訓團隊等日益緊密結合，相互促進。

國際化居民評估工具在長期照護中的應用

LTC定義為針對失能者或失智者的功能或自我照護能力提供不同程度的照護措施，使其保有自尊、自主及獨立性或享受有品質的生活［10］，LTC涵蓋了生活照護、慢病管控、心理照護、患者安全 (如防跌倒)等多個方面。

為全面而標準化地提供被長期照護者的醫學、生理、心理、行為和社會生活狀況等信息［11］，interRAI組織以MDS為基礎，于1990年創建了interRAI長期照護評估工具 (interRAI-long term care，interRAI-LTC)MDS 1.0，并于1995年發行了第2版 (MDS 2.0)，2001年開始逐漸更新為目前所用的版本 (interRAILTCF 9.1)，包含350個評估項目。該版本既適用于急性疾病后期在具有一定技術的護理康復中心短期康復的人群，也適用于在其他醫療護理機構接受LTC服務的人群，目前在北美、歐洲和亞洲部分地區已經得到比較廣泛的應用［3］。

在近30年的研究中，各國學者對interRAI-LTC中衍生的標尺和篩查工具的有效性也進行了多方面的驗證。如抑郁量表 (depression rating scale，DRS)是根據漢密頓抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)和癡呆患者的康奈爾抑郁指標而設計，由interRAILTC中7個項目組成，用于抑郁篩查。Burrows等［12］2000年研究揭示，不同養老院間的DRS內部一致性是可靠的，并且優于HAMD和康奈爾抑郁指標。在嚴重抑郁或非嚴重抑郁LTC，DRS評分敏感度為91%，特異度為69%，優于15項老年抑郁評分 (geriatric depression scale，GDS)。Martin等［13］研究顯示，7818例入院時無抑郁老人，在隨訪中7.5%發生了抑郁;并發現DRS評分能夠有效預測隨訪中抑郁的新發生率。而對于譫妄評估，Dosa等［14］于2007年驗證了將inter-RAI-LTC變量重新排序而得到的居家護理譫妄評定方法 (nursing home confusion assessment method，NHCAM)，其同樣具有良好的效度，可以作為早期發現譫妄危險因素的工具;關于壓瘡評估，Poss等［5］根據Braden壓瘡評估量表，開發了interRAI-PURS，并驗證了其在長期照護人群中預測新發壓瘡的有效性，能夠減少臨床上的重復評估。

國際化居民評估工具與其他評估工具的比較

相關學者將interRAI評估量表與其他老年衛生評估工具進行比較，所比較的具有代表性的綜合評估量表是世界衛生組織 (World Health Organization，WHO)開發的國際功能、失能與健康障礙分類 (international classification of functioning，disability and health，ICF)和功能獨立性測量工具 (functional independence measure，FIM)。

ICF的初衷是作為一個“字典”，用于醫療行業內部以及跨相關行業的交流。加拿大學者比較了inter-RAI家庭照護評估系統與ICF的關系，發現兩者在身體功能、活動能力和參與能力等方面有很多重疊性，而使用interRAI系統有良好的支持測量實施的信息平臺和支持數據臨床應用的系統［15］，更有利于促進不同機構之間標準化報告的生成。

FIM研發于1983年，主要根據照護負擔對康復治療的結局進行評價。研究表明在接受康復治療的老年住院人群中，FIM軀體功能評估對干預效果大小的評價優于 interRAI［16］，但 Glenny等［17-18］文獻綜述顯示FIM相關研究主要集中于住院患者的康復，而inter-RAI/MDS相關研究集中于護理院。FIM在護理院中的應用情況尚需進一步的驗證。

結語

interRAI作為國際化評估工具，有其科學性和先進性，尤其是LTC的應用已經積累了較多的經驗和研究成果，為多個國家探討老齡化社會的資源配置和照護模式提供了一定的數據支持。雖然由于其數據資料龐雜、對信息化程度要求較高、需嚴格的準入制度(授權執照)及評估和數據收集產生的費用等原因，限制了interRAI在發展中國家，包括中國的發展，但其核心理念和科學架構仍對發展我國的LTC體系有借鑒作用。近年來，香港學者已經對interRAI評估體系進行了信效度驗證并在衰弱和抑郁患者進行了相關的研究［19-21］，希望能引起更多同仁的關注。

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裴曉梅 電話:010-62795086，E-mail:peixm@mail．tsinghua．edu．cn

R473;N34

A

1674-9081(2016)02-0132-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.011

2014-08-12)

中央保健第五期科研課題基金 (W2013BJ20);北京協和醫院2013年青年基金