中藥治療冠心病血瘀證的臨床現狀及研究進展

吳　穎,王葉麗

(上海交通大學附屬瑞金醫院，上海 200020)

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綜述

中藥治療冠心病血瘀證的臨床現狀及研究進展

吳穎,王葉麗

(上海交通大學附屬瑞金醫院，上海 200020)

冠心??；中藥；分子生物學；治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡稱冠心病或缺血性心臟病，是以脂質代謝異常為病理基礎，多種誘因共同結果導致的一種疾病。誘因作用下，脂質沉積于冠狀動脈內膜上，隨著時間延長形成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變[1]；隨著時間延長，動脈硬化程度逐漸加重，冠狀動脈管腔逐漸狹窄或形成堵塞，使心肌缺血、缺氧引發心臟病。研究表明，冠心病為多因素共同作用結果，以基因、環境因素影響最為嚴重，且具有明顯家族遺傳性[2-3]。隨著現代醫療技術的發展與提高，盡管冠心病臨床綜合診療技術有了很大進步，對傳統危險因子也有了一定的控制，在一定程度上預防及控制了病情的發生發展，但并未有效降低冠心病的發病率。流行病學研究顯示，今后20年冠心病發病和死亡事件在世界范圍內仍呈上升趨勢[4-6]。中藥在改善動脈粥樣硬化程度、緩解冠心病臨床癥狀方面均有較好的治療效果。本文綜述了中醫治療冠心病血瘀證的臨床現狀，闡述了中藥干預冠心病血瘀證的分子生物學研究進展，在系統、組織、細胞、蛋白質、基因等不同層次探討中藥治療冠心病血瘀證機制，期望以中醫辨證施治了解冠心病及高危人群體質微小變化，為冠心病早期預防及治療提供新思路。

1　中醫冠心病體質辨識

中醫體質辨證發現，冠心病主要證型為血瘀證，心悸、心前區疼痛、口唇紫暗、脈澀為主要癥狀及體征?；钛?、行氣通絡為主要治法。血瘀證可分為Ⅰ型、Ⅱ型。Ⅰ型又稱血瘀證高流變性型，是冠心病主要證型，具有高血黏度、高凝、高纖維蛋白血癥，高血栓素水平的特點，或高血管反應性和血栓栓塞性致病的傾向[7]。Ⅱ型又稱血瘀證低流變性型，臨床少見。血瘀證屬于祖國醫學“胸痹心痛”范疇，《素問·脈要精微論》云“脈者血之府也，澀則心痛”，強調胸痹心痛病位在心，病機關鍵在于血脈瘀阻?！督饏T翼·血瘀心痛》單獨列出“血瘀心痛”，“失笑散”“枯痛散”等為治療血瘀心痛的有效方劑。在明清時期醫家總結提出了活血化瘀的治法?！蹲C治準繩·諸痛門》提出用桃仁、紅花、降香、失笑散等治療失血心痛，《時方歌括》以丹參飲治心腹疼痛，《醫林改錯》中也有提及胸痛者以“木金散”“瓜蔞薤白白酒湯”無效時，予以血府逐瘀湯“痛立止”。

2　臨床注射制劑應用

2.1活血化瘀類中藥注射劑冷靜等[8]將60例CHD患者分為2組，均給予基礎用藥，觀察組加用丹紅注射液40 mL，結果觀察組心絞痛改善總有效率、心電圖總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)。張由建等[9]將83例住院不穩定心絞痛(UAP)患者分為2組，對照組41例給予常規拜阿司匹林、他汀類藥物等，治療組42例對照組基礎上給予大株紅景天注射液10 mL靜脈滴注，治療10 d后治療組心肌缺血療效和心電圖療效均好于對照組(P<0.05)。張穎等[10]研究發現血瘀證患者與健康者藥物代謝能力不同，可能為血液淤積影響藥物分布所致，使藥物半衰期縮短，提示對冠心病血瘀證患者應適當增加藥物使用量、延長用藥時間或次數。吉勝利[11]也將80例急性冠脈綜合征患者分為2組，對照組同樣給予基礎治療，觀察組加用丹參川芎嗪注射液。結果心絞痛有效率觀察組97.5%，對照組77.5%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后血清hs-CRP水平與治療前比較差異明顯(P<0.05)。趙立冬[12]采取隨機抽樣法對80例UAP患者進行研究，治療組在常規內科治療基礎上給予疏血通注射液6 mL/d，連續治療14 d，結果治療組臨床改善率及心電圖改善率均顯著高于對照組(P<0.05)。鄭茜等[13]將21例健康體檢者作為正常組，將43例CHD患者分為2組，治療組22例和對照組21例均給予常規西醫治療，治療組加用燈盞花注射液40 mg/d。結果顯示，治療后治療組與對照組血清hs-CRP和IL-6水平均顯著高于正常組(P<0.01)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2活血化瘀類聯用益氣養陰類中藥注射劑衛蓉等[14]將60例CHD患者隨機分為2組各30例，均給予常規西醫治療，治療組在其基礎上給予參麥注射液聯合丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療，14 d后對中醫癥候療效、硝酸甘油停減率等指標進行觀察。結果顯示，聯合用藥治療氣陰兩虛夾血瘀型冠心病療效明顯優于單純西醫治療(P<0.05)。王雪梅等[15]將氣陰兩虛血瘀型CHD患者60例隨機分為治療組40例和對照組20例，對照組給予西藥魯南欣康口服，治療組給予參脈注射液聯合丹紅注射液治療。結果顯示，治療組心絞痛、中醫癥候積分及心電圖指標改善情況均顯著優于對照組(P<0.05)。

2.3活血化瘀中藥注射劑聯合西藥王艷偉等[16]、李美根等[17]分別采用紅花黃色素注射液聯合硝酸異山梨酯、血塞通注射液聯合曲美他嗪治療CHD，結果均顯示療效滿意，心絞痛癥狀消失時間、心電圖表現恢復時間等指標均短于對照組。

隨著中藥注射劑在臨床應用量不斷增多，特別是用于急診患者，具有藥效發揮速度快、作用安全可靠、適用范圍廣等特點，且部分藥物具有定時、定位及定向藥效。中藥注射劑在抗氧化、擴張血管、保護血管、改善血液流變學、改善微循環、抗炎等方面均顯示出良好作用。目前，臨床常用中藥劑型以單味中藥注射制劑為主，復方型中藥注射劑較少，臨床多以辨病用藥，未按中醫辨證施治，對中醫整體觀點體現不充分，有可能制約其臨床效果。提示指導臨床嚴格按照中醫辨證施治、方證相應理論，針對患者體質、證型等研發相應復合中藥制劑，對日后中藥注射液發展具有特殊意義。

3　常用中藥

3.1活血化瘀類中藥中藥治療血瘀型冠心病療效確切，與調節脂質代謝、抗炎、改善血流變及保護血管內皮等多方面作用機制有關。藥理研究也證實，活血化瘀類中藥具有抗凝、擴張冠脈及抗心律失常效果；理氣類中藥具有抗凝、抗血栓及強心效果；部分祛痰中藥具有擴張冠脈效果，且可調節脂質代謝、改善微循環。目前認為，活血化瘀類藥物適用于血瘀證的治療，此類藥物療效顯著，應用最廣泛，可以有效改善血液高凝狀態，降低血黏度，改善微循環狀態。

目前比較深入研究的單味藥有丹參、當歸、三七、川芎、毛冬青等。丁樹根等[18]采用益氣活血解毒湯治療穩定型心絞痛患者，結果顯示全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、血小板聚集率均較治療前有明顯好轉。黃艷[19]對冠心病患者采用苓桂術甘湯合參麥飲加減治療，結果顯示治療后患者血小板聚集率、血黏度及纖維蛋白原等指標均優于治療前。糟玉琴[20]用桃紅四物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心肌缺血患者60例后發現患者血小板聚集率和血液黏度有明顯改善。合理應用不同類型中藥，對動脈粥樣斑塊具有穩定作用，與西藥相比具有多層面、多途徑及多靶點發揮作用優點，是西藥無法比擬的。血栓素(Thromboxane，TXA2)和前列環素(Prostacyclin，PGl2)平衡狀態與冠心病發展具有相關性[21]，一些活血化瘀類藥物如川芎、赤芍均可抑制血小板聚集，使TXA2生成減少，川芎還可解聚已聚集的血小板，而且在TXA2生成減少的同時并不抑制PGl2的生成；一些益氣類藥物如黃芪、人參、黨參亦有部分抗凝及抑制血小板聚集等作用[22]。

3.2清熱解毒類中藥近年來，冠心病的熱毒學說越來越受到學者的關注。清熱解毒中藥大多具有抗炎作用，能抑制炎癥介質的合成和釋放，具有抗脂質過氧化損傷及抗血管平滑肌增殖的作用。清熱解毒中藥具有抗炎作用，其作用機制為調控血脂、拮抗內皮素、改善平滑肌功能狀態、改變血液流變學，從而達到對冠心病心肌缺血進行干預和治療的目的[22]。已明確清熱解毒中藥對冠心病患者作用機制有：①動物實驗表明，金銀花對膽固醇具有促進代謝作用，且對已形成粥樣斑塊具有吸收作用[23]。②連翹果皮含有齊墩果酸，此成分具有明顯強心、利尿作用[24]。③野菊花中含有多種醇類、酮類等化學成分，具有擴張外周血管、降壓、保護缺血心肌組織的功效[25]。④玄參不僅具有抗炎作用，還能降低毛細血管的通透性，還具有強心、擴張血管、降低血壓的作用[26]。⑤黃連、穿心蓮能顯著抑制缺氧復氧損傷心肌細胞分泌炎性因子，梔子能顯著抑制缺氧復氧損傷心肌細胞分泌炎性因子，對心肌細胞具有防護作用[27]。

4　中藥干預冠心病血瘀證的分子生物學研究

4.1中藥干預冠心病血瘀證基因組學方面的研究基因多態性研究為冠心病臨床癥狀多樣性、中藥治療反應性，均為冠心病個性化治療奠定基礎。冠心病首次發現致病基因為MEF2A基因，故成為國內外探研冠心病遺傳機制聚焦點。血管內皮生長因子為VEGF基因，對血管通透性、血管生長具有調控作用，且可擴張冠脈、降低心臟每搏輸出量，對冠心病治療具有重要意義[28]。瓜蔞薤白半夏湯能改善與凝血、血液流變學相關基因ACTA2、THBS2、VEGF、SNl、SPPl等的表達，提示其活血化瘀療效[29]?；抵痧鰷苷{節與血脂異常相關基因的表達，以調理冠心病患者血脂水平，改善預后。通過基因調控蛋白表達，及血脂、血漿代謝產物等物質的協調，阻斷冠心病形成的重要環節，對冠心病的防治起到關鍵性的作用。

4.2冠心病蛋白組學方面的研究國內外學者在冠心病蛋白組學方面已有很多研究，如發現人類血漿HDL有近50種獨立的蛋白成分，分別執行脂質運輸、抗炎、蛋白酶抑制、補體調節及固有的免疫功能。Darde等[29]發現ACS患者發病當天組織蛋白酶D表達與穩定期CAD患者及健康對照組均有顯著差異。Zacho等[30]發現炎癥介質超敏C反應蛋白(hs-CRP)可以監測冠心病患者的病情變化，及預測冠心病的預后。Kim等[31]研究發現，CHD患者的脂蛋白相關性磷脂酶A2(Lp-PLA2)血清含量明顯高于健康者。磷脂酶A2作為一個獨立的預測冠心病指標，可引起動脈粥樣硬化的發生與發展，是近幾年來被廣泛研究的特殊血管內炎癥因子。半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystatin C)在與動脈粥樣硬化發生發展過程中具有相關性，其作用機制涉及抗炎、抑制酶原與激活前體的活性等，是冠心病患者再發心血管事件及全因死亡的強烈預測因素[32]。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平是冠心病的一個獨立危險因素，呈正相關。血清水平增高一定程度上表明血管內皮損傷程度，同理也可反映治療過程中冠心病的轉歸[33]。部分中藥在冠心病蛋白組學方面研究顯示出卓越效果，如中醫辨證后采用活血、溫陽、理氣、化瘀、除濕、益肝腎等角度治療，可有效降低CRP水平。其中有效降低CRP、阻斷或降低動脈粥樣硬化進程方劑有：加味瓜蔞薤白湯、益心方、化痰活血方等[34]。也有人從活血化瘀、益氣養陰、以蟲類藥“通絡”的角度降低內皮素(ET)，來保護血管內皮功能。地黃飲子、補陽還五湯、冠心生脈飲等均有降低ET水平的功效[35]。血府逐瘀湯是活血化瘀典型方劑，對血清前膠原蛋白Ⅲ、血管內皮損傷、血管炎癥反應均具有抑制作用，且可促進小血栓消散、溶解梗死血栓。保心湯對心臟作用明顯，可擴張冠脈、促進側支血管形成，可降低VEGF水平，達到改善冠心病患者臨床癥狀及預后目的[36]。

5　展　　望

中藥治療冠心病的優勢在于，可以從引起疾病的多方面原因入手，其宏觀治療體系使它具有由生物醫學模式向生物-生理-心理-社會醫學模式轉變的優勢，中藥治療冠心病己作為一種熱點被醫藥工作者將現代醫學科學技術引入其研究中并取得了豐厚的成果。醫藥工作者從多方面共同探討中藥治療冠心病的作用機制，在冠心病預防、治療、預后等方面已顯示出諸多創新性研究成果。當然，中藥也尤其局限性，長效的保護機制使得其即刻效應并不是非常明顯，這與中藥的多靶點、多組分特性有關。未來應該加強在病證結合的模式指導下，直接針對冠心病關鍵作用靶點的中藥研究。全面認識冠心病，突破傳統的中醫用藥配伍模式，不只是做到“全面”，更要求“精確”。提高中醫藥的臨床及實驗研究條件，提高研究方法的科學性，多與世界接軌，提高療效的確定性。

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2015-09-05