創傷后應激障礙研究綜述

岳曉紅

摘 ?要：創傷后應激障礙（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD） 是指經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情景后延遲出現或長期持續的精神障礙。目前，PTSD在成人、兒童和青少年中都很常見。本文將從概念、流行病學、臨床表現、病因和治療等方面對此進行評介和總結。

關鍵詞：創傷后應激障礙;災難性;精神障礙

中圖分類號：B845.67 文獻標識碼： A

創傷后應激障礙（PTSD）是對創傷等嚴重應激因素的一種重度精神反應。戰爭、交通事故、暴力事件、自然災害及其他任何導致恐懼、絕望、失控感、幻滅感的創傷事件均會導致PTSD的發生;PTSD的發生嚴重影響個體的心理和社會功能，特別是在競爭日益激烈的現代社會，應激事件日趨增多，PTSD的發生呈明顯上升趨勢，對PTSD的研究，可有效地降低應激人群PTSD的發生，促進應激人群的身心健康。

1 PTSD的概念

作為心理危機的特殊形式，創傷后應激障礙的研究起始于19世紀70年代。1980年，《美國精神障礙診斷與統計手冊》（第3版）（DSM-Ⅲ），正式以PTSD命名，將其定義為“由異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情景引發的延遲和/或延長的反應”，或者是“一個人經歷了異乎尋常的、幾乎對所有的人都會帶來明顯痛苦的事件后所發生的精神障礙”，其特征性癥狀為反復重現精神創傷事件，努力回避易使人聯想到創傷的活動和情境，以及覺醒程度增高等三方面，情感、思維、行為和生理反應等癥狀貫穿于其中。

PTSD從診斷的角度雖然是一個較新的概念，但是PTSD所呈現的癥狀以及其所帶來的困擾卻是己經存在并早已被發現，世界上有關這類障礙的第一篇文章可以說是17世紀英國著名記者Samuel Pepys所寫，他對1666年英國倫敦大火，以及大火后幸存者的描述，完全符合現代PTSD的診斷標準。

中國精神障礙診斷與分類標準第三版（CCMD-3）首次使用這一名稱，并把它納入反應性精神障礙以替換CCMD-2-R的延遲性應激障礙。DSM-Ⅳ擴充了創傷性應激源的范圍，將PTSD定義為“對親身經歷、目擊的導致或可能導致自己、他人死亡或嚴重軀體傷害的意外事件、嚴重創傷的強烈反應”，其中最常見的創傷事件分別為目擊他人受損、親身經歷威脅生命安全的事件。目前對PTSD的研究己擴大到交通事故、暴力事件、自然災害、癌癥等創傷性事件。

2 流行病學研究

PTSD的早期研究主要集中在退伍軍人、戰俘及集中營的幸存者等為研究對象，后來擴展到各種人為和自然災害中的受害者。PTSD在各種年齡均可發生，其發病率尚不明確。根據美國有關PTSD發病率研究顯示，5%-6%的男性和10%-14%的女性在其一生中的某段時間曾患過PTSD（Yehuda，2002）。國內對河北張北地區地震受災害群體調查發現，3個月和9個月內PTSD的發生率分別為18.8%和24.2%（汪向東等，1999），17個月后受災青少年中PTSD的發生率為9.4%（趙丞智等，2001）。對交通事故受傷而住過醫院的幸存者調查發現，PTSD的發生率為35%-40%（韓建波、劉蘭芬，2003;何鳴等，1993;劉光雄等，2002）。

研究表明，涉及人與人之間創傷性事件比如交通事故和自然災害等事件更易引起PTSD。比如，在遭受強奸的受害者中55%的人發生PTSD，而事故受累者為7.5%，耳聞創傷事件者為2%;經歷自己愛人突然死亡的人群中，近14%發生PTSD，這類PTSD占男性PTSD病例的39%和女性的27%，標志著這一事件無論對男性還是對女性都是最常發生的獨立創傷事件（Yehuda，2002）。女性在一生中有更高的PTSD發生率，但難以肯定女性對PTSD有更高的易感性，這種現象可能與女性更易遭受性攻擊和軀體攻擊有關，女性由這些事件引起PTSD者占50%以上，而在男性中僅占15%。在諸如事故、自然災害和愛人死亡等事件后反應性發生PTSD的發生率中，在統計學上男女比例基本相同。

3 臨床表現與診斷

PTSD的臨床核心癥狀有三組：闖入性癥狀、回避性癥狀和警覺性增高癥狀。闖入性癥狀是指對創傷事件的重復體驗，創傷事件的插入性記憶、有關刺激夢魔等;回避性癥狀是指保護性的反應，對與創傷有關刺激的回避，情感麻木，社會生活退縮，避免社會交往等;警覺性增高是指警惕性強，易激惹、驚嚇，對其它創傷性或非創傷性事件超警反應，存在強烈的羞愧、內疚和恥辱感。

在DSM-Ⅳ中PTSD的主要臨床癥狀描述如下：第一，反復不斷地重復體驗創傷事件，反復闖入性地（闖入性是指反復地獲得創傷性體驗，與創傷事件有關的各種記憶不由自主地，不自覺地闖入腦海中）回憶這些痛苦事件，包含印象、思想和感知。第二，對創傷刺激源具有長時間的回避，出現以前不存在的對一般事物麻木：努力避免關于創傷的思想、感知與談話;努力避免能夠促使回憶創傷事件的活動、地點與人物;不想回憶創傷事件的重要因素;對有意義的活動喪失興趣或很少參加;對別人充滿陌生感或遠離;情感范圍受限。第三，出現以前沒有的警覺性增高癥狀：難以入睡，或睡眠不深;易激惹或易怒;難以集中注意力。

在共病上，PTSD患者往往同時存在明顯的焦慮、抑郁癥狀，甚至相當一部分患者達到焦慮癥、抑郁癥的程度，并最終獲得診斷，有報道PTSD共病重性抑郁癥的比例高達47%，共病廣泛性焦慮障礙的達16.8%?；颊哌€可以表現出逆反行為，如飲酒、吸毒、攻擊他人，或者出現自傷、自殺行為，這些行為往往是患者行為應對方式的體現。

在診斷上，PTSD在《中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）》中歸在“應激相關障礙”，在《國際疾病分類第十版（ ICD-10）》中歸在“嚴重應激反應”，在《美國精神疾病診斷統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》中歸在“焦慮障礙”。雖然， PTSD在3個分類系統中的歸類不完全一致，但疾病定義和臨床表現基本相同。

根據DSM-Ⅳ的具體診斷標準，按病程不同將PTSD分為不同的亞型，3個月內的稱為急性PTSD，超過3個月稱為慢性PTSD。對于一些比較少見的現象，如在創傷性事件發生至少6個月以后出現者，稱遲發性PTSD。CCMD-3關于PTSD的診斷標準與DSM-Ⅳ唯一的差別是病程標準必須達到3個月。若創傷后精神障礙不足4周，并在創傷事件之后4周內發病者稱急性應激障礙，它的癥狀表現與PTSD相似，主要區別是分離性癥狀比較突出，而且是預測PTSD發生的一個高危因素。

4 PTSD的發病因素

臨床觀察發現，許多人經歷了同樣的創傷性經歷并未發展成PTSD，而有些人僅遭遇了并不嚴重的創傷也足以導致它的發生。這說明，PTSD的發生是一個復雜的過程，一般與年齡、性別、社會支持和應對方式等因素相關。

年齡是PTSD發生的一個重要相關因素。研究表明，年齡越小，PTSD的發生率越大，所以兒童是高危人群;也有研究發現年齡越大，發生PTSD的可能性越大。對洪災區7-15歲兒童的研究表明，PTSD的發病率與年齡成正相關，7歲組發病率為14.1%，15歲組為23.5%。成人組也有類似規律，16-20歲組PTSD的發病率為26.7%，而70歲以上組高達40.3%;同時一些專家認為，各種創傷暴露率在青春晚期最為多見，所以，青少年是最需要關注的對象;但也有研究證明，不同年齡間PTSD的發病率沒有顯著性差異。

性別上，男性比女性更多地暴露于創傷事件中，但女性PTSD的發病率約為男性的兩倍。趙承智等對181名張北地震后災民的研究表明，3個月內PTSD的患病率男性為13.5%，女性24.7%;劉愛忠等對洪災群體PTSD的調查發現，洪災后不同性別PTSD的各條目陽性率男性0.9%-27.5%，女性為27.5%-31.2%。但是，徐唯等對特大爆炸事故后PTSD的研究卻發現不存在性別差異;國外有研究表明，震后分離和悲痛癥狀沒有性別差異;但是也有專家發現，兒童PTSD分數沒有性別差異，但男孩的抑郁分數高于女孩。

個性特征上，劉光雄等研究表明，情緒傾向不穩定、高掩飾性的個體更易患 PTSD。吳興曲等對高原汽車兵的研究也支持了這一結果。Breslau 等（1995）對 1200 人追蹤觀察了 3 年發現外向、神經質、男性、低于大學文化程度、早期有行為異常史或精神病家庭史、黑人及獨居者更易遇到創傷事件，遇到創傷事件后，更容易產生 PTSD。多因素分析發現，精神病態、男性女性化是預測 PTSD 出現的最好因素。

社會支持上，幾乎所有的研究結果都表明，社會支持能減少PTSD的發生。劉愛忠等對洪災群體PTSD的調查發現支持的滿意度越高，PTSD發生的危險性越小，社會支持是PTSD發生的保護因素。趙丞智等研究發現受災程度重但災后得到救援和支持較好的村PTSD發病率低。張春艷等對地震災區的大學新生進行調查發現，領悟社會支持及其各維度與PTSD呈顯著負相關，領悟到來自朋友和他人等家庭外的支持要比領悟到來自家庭內的支持對PTSD癥狀的影響更大。

應對方式上，先前有關應對方式與 PTSD 關系的研究表明，經歷創傷后采取的應對方式在很大程度上影響 PTSD 的發生。應對方式是人們用來應付內外環境的要求及其有關情緒困擾所采用的方法、手段或策略。Koob 研究表明，在受到精神創傷后，如受害者能采用適當的應對方式，則可避免 PTSD 的發生。

對PTSD的發生有重要影響的因素還有很多，如父母教養方式、個人的創傷史、心理痛苦水平、創傷事件的性質與持續時間、暴露程度、生態-社會文化-種族等等因素，這些因素有時是單獨在起作用，但大部分情況下是這些因素的交互作用在影響PTSD的發生。

5 PTSD的治療

PTSD的治療目標是幫助患者盡快提高應對技巧和能力，發現和認識其具有的應對資源，盡快擺脫應激狀態，恢復心理和生理健康，避免不恰當地應對造成更大的損害。治療的重點在于早期干預，阻斷創傷性事件應激進程的發展。治療的主要方法以心理治療為主，早期干預由現場人員或社區醫生即可完成，后期干預往往較為棘手，一般要由精神科?？漆t生和臨床心理學家處理。

早期干預類似于ASD，可以在創傷事件之后采用一對一的危機干預和現場支持法，重點在于鼓勵患者冷靜面對痛苦經歷、表達相關情緒體驗和幫助患者調整情緒反應到接近正常水平，提供心理支持，處理患者的內疚感和患者對生死的態度等。必要時少量短期應用抗焦慮藥和鎮靜催眠藥緩解患者情緒和調節睡眠。后期干預大多處理確診或慢性的PTSD患者，通常需要進行系統的專業心理輔導，或借助精神科藥物輔助治療。具體方法包括：

藥物治療。藥物能減低焦慮、沮喪和失眠，緩解憂傷和情感麻木，很多臨床試驗已經驗證了一些藥物的療效。Harpaz-Rotem 等的研究顯示，2005年860090例美國成人中患PTSD者10636例（1.2%），其中60%接受藥物治療，常用的有抗抑郁藥（74.3%）、抗焦慮藥（73.7% ）及抗精神病藥（2l.3%）。但是藥物治療只能緩解癥狀，對于PTSD目前還沒有特效藥物。

心理治療。心理治療的初期目標在于減輕焦慮癥狀，緩和其情緒痛苦。支持性心理治療對癥狀不嚴重者可以有效，治療師要鼓勵患者傾訴其痛苦體驗，設身處地理解患者的情感，持共情的傾聽態度，可以有效地緩解癥狀。目前最常用的心理治療是行為治療和認知治療。在行為治療中主要采用暴露患者所害怕的事件或者情景為主的技術，系統脫敏法是首選的方法之一。眼動脫敏和再加工的技術在PTSD治療中取得了較好的效果，它不僅有眼動的成分，也包括暴露患者知道成分，被認為是一種認知行為療法。

團體治療。由于PTSD常常是同一事件之下發生的，因此可以采用小組或者團體治療的形式。在20世紀80年代，美國對越戰退伍軍人中的PTSD患者，就采用小組治療形式取得了一定的療效。因為在小組中患者可以互相分擔各自的痛苦經歷，感受互相支持的力量，減輕恥辱感，增強恢復的信心。

此外在治療中，社會支持系統可以起到積極的作用。研究證實，人們的理解、信任和真誠的關懷，可以起到巨大的治療作用。如果患者能得到一份職業或工作，能增強他們的自尊心和自信心。相反，失業和家庭破裂往往使患者處境更加艱難，并使情況復雜化。

6 PTSD研究小結

目前PTSD的研究雖然取得了一定的成績，但仍有不足之處。大多研究停留在直接經歷創傷的臨床病人，缺乏對災難事件下一般大眾群體的研究。另外臨床研究大都以成人為對象，較少關注兒童或青少年在災難事件發生后情緒、認知和行為等方面的困擾，若青少年期的心理創傷若未獲及時解決，會在日后衍生更多成人期的心理問題。今后要進一步擴大研究對象，豐富研究內容，更新研究工具，只有通過科學研究和實踐獲得對PTSD的全面認識和理解，才可獲得對患者有效治療方法和治愈途徑，提高療效及其生活質量。

參考文獻：

[1] 甘秀英.青少年人格特質、社會支持與創傷后應激障礙的關系[D].廣州大學，2009.

[2] 楊曉云.醫科大學生創傷后應激障礙的生成、歸因及干預實驗研究[D].遼寧師范大學，2007.

[3] 錢銘怡.變態心理學[M].北京：北京大學出版社，2006.

[4] 陳樹林.創傷后應激障礙患者記憶損害的腦結構功能機制[D].博士學位論文，2005.

[5] 徐俊冕.創傷后應激障礙的診斷與治療[J].世界臨床物，2009（4）.

[6] 王麗穎，楊蘊萍.創傷后應激障礙的研究進展（二）[J].國外醫學精神病學分冊，2004 （2）.

[7] David H.心理障礙臨床手冊[M].北京：中國輕工業出版社，2004.

[8] 趙丞智，汪向東.張北尚義地震后創傷后應激障礙隨訪研究[J].中國心理衛生雜志，2000 （6）.

[9] 趙承智，李俊福.地震后17個月受災青少年PTSD及其相關因素[J].中國心理衛生雜志，2001 （3）.

[10] 劉愛忠，譚紅專.洪災后創傷性應激障礙及其影響因素的研究[J].中國醫師雜志，2003（12）.

[11] 徐唯，宋瑛.特大爆炸事故幸存者創傷后應激障礙的初步研究[J].中國心理衛生雜志，2003（9）.

[12] 張春艷，左丹.大學新生領悟社會支持與創傷后應激障礙的關系研究[J].中國健康心理學雜志，2009（10）.

[13] 梁婷婷等.創傷后應激障礙研究述評[A].Proceedings of Conference on Psychology and Social Harmony（CPSH2011）[C].2011年

[14] 張寧.異常心理學[M].北京：北京師范大學出版社，2012.

（本文審稿 ?劉向明）