對基層醫療機構一般診療費醫保支付政策的探索

[摘 要]新醫改以來，政府向基層醫療機構加大財政補助資金投入量，加快了醫療衛生事業的發展，而醫保制度改革是當前面臨的一個重要問題。在改革的過程中，醫保付費制度改革又是一項重要的任務。文章通過乳山市城鄉居民醫保整合前后對基層醫療機構執行一般診療費醫保支付政策的探索，總結出了總額預付制對醫療費用增長控制是最有效途徑。并提出了借助信息化手段，強化監管方式，引導基層醫療機構自主合理控費。

[關鍵詞]醫保付費；一般診療費；總額預付制；信息化手段

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.05.0

隨著全民醫療保障制度的建立，醫保已不僅僅是醫療費用的支付者，應該成為醫療資源合理配置的引導者，發揮在新醫改中的主導力量，著力解決醫保在基層醫改中所面臨的“瓶頸”問題，通過不斷完善政策體系，創新管理方式，來提升醫保服務基層醫改的能力。而基層醫改的重點是基層醫療衛生機構，具有一頭連著城區，一頭連著村莊，集基本醫療服務、公共衛生服務和農村衛生管理等職能于一身的特殊性。為了充分調動基層醫療衛生機構和廣大鄉村醫生的積極性，李克強總理在2015年1月19日國務院常務會議再次決定，將當年財政新增基本公共衛生服務費，通過政府購買服務方式，全部用于補貼村醫。并明確表示要讓鄉村醫生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫樂意留在鄉村。國務院辦公廳早在2010年12月10日發布的《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》中已提出，要在基層醫療機構執行一般診療費醫保支付政策，但全國各地進展情況不一。特別是新醫改以來，政府向基層醫療機構加大財政補助資金投入量，2013年，國務院辦公廳發布的《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中再次提出，將全面實施基層醫療衛生機構一般診療費，標準原則上10元左右，要嚴格落實一般診療費醫保支付政策。乳山市于2013年在威海地區率先實施通過初步探索成效明顯。

1 實施背景

基層醫療機構中作為三級衛生網網底的村衛生室及鄉村醫生隊伍普遍存在經濟社會待遇不高，職業吸引力不強，業務量較大，卻承擔了農民門診就診量的60%左右，超過一半的鄉村醫生平均月業務收入只有1000元左右，鄉村醫生生存壓力日益加大。目前乳山市鄉村醫生待遇及收入主要由基本公共衛生服務經費補助、基本藥物零差價銷售補助、一般診療費收入和財政專項補貼構成。同本地區其他兄弟市區對實行基本藥物制度的村醫月補助標準800元相比，乳山市人均每月僅580元，實際發放的補助金額除與績效考核掛鉤外，還與藥品銷售量有關，部分鄉村醫生收入還低于補助標準。雖然乳山市出臺了鄉村醫生專項補助政策，但補助金額偏少，每人每月只有80元，對鄉村醫生的幫扶能力有限?；谏鲜銮闆r，2013年乳山市在威海地區率先實施一般診療費政策，由一般診療費取代了醫療收入，將此作為基層醫療機構補償渠道之一。實施三年來全市鄉醫一般診療費年收入為300萬元左右，占工資組成部分的24%，均由新農合及醫?；鹬Ц?。2014年城鄉居民醫療保險整合后，威海市人力資源與社會保障局及時出臺了《關于居民基本醫療保險有關問題的通知》，明確了一般診療費政策繼續執行，保持政策的連續性，以充分調動基層醫療機構醫務人員及廣大鄉村醫生的積極性，為分級診療，雙向轉診，小病不出村，首診在基層提供了基本保障；為合理利用醫療衛生資源，節省醫?；鹌鸬搅朔e極作用。

2 實施內容

2.1 收費標準的確定

按照威海市物價局（威價發[2012]8號）文件規定，一般診療費由現行的掛號費、診查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液費）以及藥事服務成本組成。具體標準為：基層醫療衛生機構，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村衛生室不分注射與非注射每人次5元。對注射型及納入門診特定病種治療和補償的慢性病患者，一般診療費的治療療程分別為3天、15天，療程內復診的，不再收取一般診療費。

2.2 分配方法的確定

為了確保新農合基金合理支出，杜絕套取新農合基金行為，對一般診療費實行總額預付制。依據全市鎮衛生院及村衛生室上一年度的實際門診人次和參保人數，對一般診療費進行分配。

村衛生室按所轄村參保人數的2倍來確定就診人次，如所轄村的參保人數為1000人，該村衛生室年度就診人次執行定額為1000X2=2000次。也就是說，如該村衛生室年度執行人次在2000人次以內，新農合基金將據實支付。如超過2000人次，就不得再收取患者的一般診療費。

鎮衛生院一般診療費以上一年度門診量上調10%進行確定。一般診療費按注射型和非注射型各占50%的標準核算。如上一年度的門診量為20000人次，那么該鎮衛生院一般診療費執行定額為20000X1.1X9X80%=158400元。

2.3 支付政策的確定

一般診療費按規定由新農合基金按80%納入門診報銷，個人負擔20%。根據乳山的實際情況，鄉村醫生在給參?；颊呔驮\刷卡取藥時，只收自付部分的藥品費，個人負擔的20%（1元）免收，納入報銷的4元由結算系統自動生成支付。鎮衛生院每月按照結算系統統計所轄村衛生室一般診療費的執行情況，指標范圍內的一般診療費按實數支付給鄉村醫生。

2.4 城鄉居民基本醫療保險整合后，村衛生室繼續落實一般診療費醫保支付政策

年初將全年的一般診療費依據各鎮當年實際參保居民人數、門診服務量及醫生數量等，按規定標準4元，以參保人數2倍確定年度控制總額，即一般診療費=當年參保人數×2×4，一次性撥付給鎮衛生院，從居民醫?；鹬兄Ц?。

鎮衛生院根據鄉村醫生的業務量及所轄村參保人數進行考核發放，每月隨鄉村醫生基本工資及藥品零差率補助款撥付，具體標準為：鄉村醫生一般診療費的70%按每個鄉村醫生的每月藥品實際銷售數進行發放，30%按轄區參保人數發放。即：某鄉村醫生一般診療費=（藥品銷售金額/本鎮鄉村醫生銷售藥品總額×該鎮一般診療費金額×70%）+（本村參保人數/全鎮參保人數×該鎮一般診療費金額×30%）。

3 實施成效

3.1 探索動態管理

通過結算協議實行總額預付費，與定點鎮衛生醫院協定人數和收費定額，預先償付醫療支付費用，引導基層醫療機構自主控費，發揮醫?；鸶軛U作用，以減少不合理支出。實行按時期段（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、考核指標在短期協議中明確。利用網絡信息技術對支付數據進行集中分析，對于門診人次出現不正常變化的基層醫療機構和村衛生室能實現定期核查，做到了動態監管每個村衛生室的門診就診人次的變化情況，杜絕非法套取醫?；鸬男袨?。

3.2 探索多方監督

通過參保人員滿意度調查，充分發動群眾監督，動員鄉村醫生之間相互監督，聘請社會監督員等方式，暢通舉報渠道；由定點鎮衛生醫院負責轄區內的鄉村醫生管理，對于鄉村醫生私自刷卡套取一般診療費的行為，能第一時間追查，做到及時查證并進行處理。

3.3 明確付費方式

實現了“預付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了預期性，充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，有效控制了醫療費用的不合理增長。從“后付制”向“預付制”過度，也是國際上醫療保險支付方式的一種發展趨勢。采用總額預付制較適合當前我國醫療保險事業的發展，與醫療衛生事業社會公益性相適應。通過實際運行，可以看出總額預付制對醫療費用增長控制最有效，對醫療服務的效果影響反而較小。從宏觀上有利于控制醫療費用的增長規模，具有有一定的彈性，對微觀上醫療服務的質量影響較小。

3.4 創新監管方式

針對運行過程中可能存在的分解收費（多記療程）、虛假收費套取一般診療費的行為，在廣泛聽取意見論證后，利用信息化手段，加大對基層醫療機構信息系統改造力度，開發了基于疾病診斷的門診處方集應用系統，旨在規范診療行為和合理用藥行為，可根據藥品的規格、轉換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說明用量計算出藥品實際可用天數，結合急、慢性病用藥量進行配藥，以此對一般診療費支付政策執行形成有效的約束。實現了一般診療費實時結算、實時監管，為建立和完善基層醫療衛生機構合理的補償機制起到積極推動作用。目前，乳山市已有230多家基層醫療機構完成信息系統改造基本實現聯網結算。

4 認識與思考

在對基層醫療機構醫療服務的供給過程中，不同的支付政策會產生不同的激勵作用，對鄉村醫生提供醫療服務量也會產生一定的影響。只有強化醫保支付對醫療服務行為和醫療費用的監控作用，才能讓鄉村醫生形成控制醫療費用的內生動力。根據實際情況，合理分析，通過設定一個限值，當基層醫療機構服務量低于限值時，可采取按服務項目付費，不同的服務項目規定價格，依據參?；颊咚邮艿降尼t療服務數量進行付費。當服務量高于限值時，可采用按人頭進行定額付費，在保證鄉村醫療合理收入的同時，充分保障參?；颊呓】捣招枨?。由于醫療服務信息的不對稱性，在整個醫療服務過程中存在逆向選擇和道德風險。理論上來講，后付制可促使醫療服務提供者過度提供服務量，導致患者支付費用增加，預付制可促使其減少醫療服務量，以便自身利益最大化。醫保付費制應以參保者健康與診療結果為標準，醫療機構必須要達到一個好的治療效果與花費平衡；要實現付費制在醫保支付政策中的推進作用，必須借助信息化手段，動態調整支付標準，強化質量監管，提高精細化管理水平，才能兼顧各方利益。

參考文獻：

[1]威海市物價局.關于印發《關于制定基層醫療衛生機構及村衛生室一般診療費收費標準的通知》的通知（威價發[2012]8號）[Z].2012

[2]乳山市衛生局.關于印發《關于基層醫療機構及村衛生室推行一般診療費的實施方案》的通知（乳衛發〔2013〕25號）[Z].2013.

[3]錢海波，等.醫療保險支付方式的比較及對我國的發展前瞻[J].中國醫療前沿，2007，1（1）：101-103.

[4]王恩楠.三種常見醫保支付機制比較分析[J].經營者，2014（7）：102.

[作者簡介]于洪滿（1979—），男，山東省乳山市，經濟師，學士，研究方向：醫療保險經辦管理，醫院、醫保信息化建設，衛生經濟學。