急性重癥胰腺炎合并腦曲霉菌膿腫1例的護理

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急性重癥胰腺炎合并腦曲霉菌膿腫1例的護理

沈鳴雁，錢萍，盧芳燕，周露莎

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

關鍵詞：胰腺炎；腦膿腫：曲霉菌；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.034

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由胰腺局部病變引起的全身炎性反應，早期爆發炎性反應導致炎性因子過度消耗，出現免疫抑制反應綜合征[1]，并發多部位嚴重感染，增加抗菌藥物的使用量和使用時間[2]，易引發機體條件致病菌感染。曲霉菌是一種少見的內源性條件致病菌，易感人群主要為免疫抑制、長期使用廣譜抗生素、惡性腫瘤患者，感染部位以皮膚黏膜和肺部感染為主，顱內感染罕見，病死率高達90%[3]。2014年7月，本院外科成功救治1例SAP合并顱內曲霉菌膿腫患者，現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，71歲，小學文化，農民。因“腹痛、腹脹半月余”于2014年6月14日入院，診斷：急性重癥胰腺炎。6月23日，行B超引導下胰周膿腫穿刺置管引流術。6月27日胰腺周圍感染加重，急診全麻下行“剖腹探查+腹腔沖洗引流術”，術后痰液及腹腔膿液細菌培養，顯示為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌亞種，先后遵醫囑給予替加環素、亞胺培南、萬古霉素、奧硝唑、頭孢曲松鈉等治療。7月22日，患者出現畏寒高熱，體溫高達39.9℃。7月24日患者突發下肢活動障礙，雙下肢肌力Ⅰ級，頭顱增強核磁共振提示：右側額葉2.4 cm×2.0 cm占位性病變。7月31日全麻下行“神經導航下立體定向腦膿腫穿刺引流術”，術后引流液培養結果為曲霉菌屬，遵醫囑給予伏立康唑注射液治療，病情逐漸好轉。8月29日出院，隨訪6個月，恢復良好。

2護理

2.1密切病情觀察本例患者剖腹探查+腹腔沖洗引流術后25 d，體溫驟然升高至39.9℃，心率128次/min，血壓99/48 mmHg，予降溫措施，重酒石酸去甲腎上腺素0.03 μg/(kg·min)持續微泵靜脈推注，加強監護和液體管理，預防感染性休克。術后27 d，患者突發下肢活動障礙，雙下肢肌力Ⅰ級，護士及時發現并報告醫生，陪同行頭顱增強核磁共振檢查時，備齊搶救物品和藥品。頭顱增強核磁共振顯示：“右側額葉2.4 cm×2.0 cm占位性病變，邊界薄壁環狀強化尚未形成”。需待包膜后行膿腫穿刺引流術。待術期間，護士高度警惕繼發腦膿腫破裂或腦疝[4]。每小時評估患者意識、瞳孔、肌力、生命體征，保持患者情緒平穩，密切關注患者主訴。一旦出現頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應遲鈍，意識障礙加深等腦疝癥狀，予實施緊急搶救。本例未發生頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應遲鈍，意識障礙加深等腦疝癥狀。

2.2腦膿腫穿刺術后引流管的效能維護神經導航下立體定向腦膿腫穿刺引流術具有微創、定位準確、避免損傷鄰近重要結構等優點，還能進行病原學診斷[5]。本例患者術后，責任護士主動向醫生了解術中情況，得知膿液為灰白色濃稠液，醫生術中將膿腔引流管準確置于膿腫中心位置，以8字形縫合在頭皮上，患者返病房后，護士用3M抗變態反應透氣膠布以高舉平臺法固定引流管，避免引流管受壓或打折；協助患者取低半臥位休息，引流袋位置低于置管口水平25～30 cm，以利于膿液引出；患者麻醉初醒時有躁動，予專人陪護，預防意外拔管；每小時觀察引流情況，及時發現引流異常，術后第1天引出15 ml灰白色液，術后第2天連續4 h無液體引出，及時報告醫生，予5 ml注射器低負壓抽吸引流管，引出灰白色液4 ml；每天晨間護理時，用5%聚維酮碘溶液(PVP-I)消毒置管口周圍皮膚及引流管外壁長度大于3 cm，使引流裝置始終保持無菌性下垂狀態；床上翻身及外出檢查時，先將引流管夾閉。術后5 d，頭顱增強核磁共振確認膿腫清除，予拔管。

2.3抗曲霉菌藥物治療期間肝功能不全的護理伏立康唑是美國感染病學會指南推薦的治療曲霉菌感染首選用藥，通過抑制細胞色素P450酶的活性，影響真菌細胞膜上羊毛固醇復合物的形成，血腦屏障通透性能強，有效殺滅顱內殘余曲霉菌[6]。該藥主要的不良反應有皮疹、肝功能不全、視覺異常等[7]。用藥期間動態監測肝功能指標，密切觀察患者精神狀態、有無出血傾向、皮膚及鞏膜黃染有無加深，保持大便通暢。本例患者靜脈滴注伏立康唑注射液200 mg，每12 h 1次，治療7 d后肝功能指標顯示：堿性磷酸酶239 U/L，谷丙轉氨酶145 U/L，谷草轉氨酶178 U/L，總膽紅素131 μmol/L，遵醫囑改伏立康唑片200 mg，12 h口服1次，使用還原型谷胱甘肽注射液、異甘草酸鎂注射液靜脈滴注，改善微循環、促進肝細胞再生和修復。11 d后血堿性磷酸酶82 U/L，谷丙轉氨酶54 U/L，谷草轉氨酶48 U/L，總膽紅素29.5 μmol/L，未出現其他藥物不良反應。

2.4防范曲霉菌播散感染文獻報道[8]，顱內曲霉菌感染后，有播散到其他部位、器官感染的可能，對此，實施預見性的護理措施，嚴防播散感染。

2.4.1呼吸道護理患者SAP前期因呼吸衰竭長時間機械通氣，肺部防御功能下降。預防肺部曲霉菌侵襲，及時排出痰液比應用抗生素更重要。參照江方正等[9]設計的胸部物理治療集束化管理策略，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，對患者實施呼吸道護理，每次30 min/次，1次/4 h，有效提高自主排痰能力。本例患者多次采集痰標本檢測，未檢出曲霉菌屬。

2.4.2皮膚黏膜護理每日用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液為患者進行體表擦浴，重點清潔皮膚皺褶部位。每6 h用益口含漱液進行口腔護理，改善口腔微生態環境，提高黏膜防御能力，經常協助患者溫水漱口，保持口腔黏膜清潔濕潤。本例患者入院52 d時口腔黏膜出現白斑，口腔pH測定為5.3，改用2%碳酸氫鈉溶液口腔沖洗結合口腔擦拭，每天3次，4 d后白斑消失，口腔pH測定為6.5～7.2。

2.4.3創口護理接觸患者前后洗手，嚴格執行無菌操作。創口及腹腔引流管置管口使用納米銀醫用敷貼，通過持久釋放納米銀粒子，抵抗外界致病菌的侵襲。落實上述措施后，本例患者多次腹腔引流液標本細菌培養，均未檢出曲霉菌屬。

2.5早期下肢功能鍛煉腦膿腫穿刺引流術后進行雙下肢功能鍛煉屬于治療性運動，不僅預防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，還能促進免疫球蛋白的合成，有助于提高機體的免疫功能[10]。針對患者的病情和下肢肌力等級，實施個性化康復訓練，術后患者雙下肢處于功能位擺放，每天2次使用間歇式充氣壓力泵；術后1 d，協助患者進行下肢被動運動，對關節、肌肉、肌腱進行康復訓練；術后6 d，患者雙下肢肌力恢復到Ⅱ級，指導進行平移訓練；術后16 d，雙下肢肌力Ⅲ級，幫助做輪換抬腿練習；術后21 d，提供輔助步行器，協助下床活動?？祻陀柧毱陂g護士全程陪同，妥善處理腹腔引流管，落實安全護理和疼痛護理，當患者每完成一項功能鍛煉或肌力有所改善時，給予充分的肯定與鼓勵，促進患者達到最優化康復效果。

2.6心理護理患者為農村婦女，喪偶，沒有醫療保險。此次住院時間長、病情重，當出現下肢功能障礙后，患者出現明顯消極情緒，表現為失眠、少語，醫院焦慮抑郁量表(HAD)測評抑郁總評分為18分。護士及時了解患者的心理變化和原因，給予正向引導，避免在患者面前談論病情變化和住院費用；聯合家庭情感支持系統，安排患者最疼愛的孫女陪護，讓患者感受到家庭的溫暖，逐漸擺脫負性情緒，配合治療護理。

2.7出院指導與隨訪出院指導時重點強調，按時、按量服用伏立康唑片對清除殘余曲霉菌、預防復發有關鍵作用，告知患者和家屬不能自行停藥或驟停驟換，服藥期間每周復查肝功能；評估患者居家照護情況，和患者一起制定功能鍛煉計劃；指導患者出院后清淡飲食，多進食優質蛋白。出院后6個月電話隨訪，患者已服滿12周伏立康唑療程，肝功能恢復正常，血脂控制在正常參考值范圍，能堅持肢體功能鍛煉，生活部分自理。

3小結

SAP并發腦曲霉菌膿腫，病情危重。護理上要密切觀察病情變化，及時發現神經系統異常癥狀，按療程規范使用伏立康唑治療，積極防范曲霉菌播散感染，早期開展下肢功能鍛煉，加強出院指導，促進患者康復。

參考文獻：

[1] 王敏,雷若慶.急性胰腺炎病程中器官功能衰竭的發生規律[J].中華胰腺病雜志,2014,14(3):145-148.

[2] Brisinda G,Vanella S,Crocco A,et a1.Severe acute pancreatitis:advances and insights in assessment of severity and management[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23(7):541—551.

[3] Brouwer MC,Tunkel AR,McKhann GM znd,et al.Brain abscess[J].N Engl J Med,2014,371(5):447-456.

[4] Bhaskar N,Mohammad K,Kaur V.Aspergillus brain abscess[J].J Ark Med Soc,2013,110(2):41-42.

[5] 宋志軍,陳曉雷,唐運林,等.應用磁共振波譜診斷及術中磁共振導航對腦膿腫的穿刺引流治療[J].中華醫學雜志,2014,94(25):1925-1928.

[6] 周為.2008年美國感染病學會曲霉菌病診治臨床實踐指南解讀[J].中國醫刊,2009,44(1):62-67.

[7] 付雙雙,熊歆,段京莉,等.伏立康唑患者血藥濃度的監測[J].中國臨床藥理學雜志,2013,29(8):622-624.

[8] Choudhury N,Khan AB,Tzvetanov L,et al.Multiple Aspergillus brain abscesses after liver transplantation[J].Transplantation,2014,97(12):72-73.

[9] 江方正,葉向紅,李維勤,等.胸部物理治療集束化管理在嚴重腹腔感染患者中的應用[J].中華護理雜志,2013,48(1):19-21.

[10] 葉向紅,江方正,鄭桃花,等,肢體功能鍛煉強度對外科ICU患者康復效果的影響[J].中華護理雜志,2014,49(2):143-146.

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0292-03

收稿日期：2015-10-29

作者簡介：沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護師.