1例DebakeyⅢ型主動脈夾層合并右側多發肋骨骨折患者的術前護理

蔡淑昕

226001　南通市　南通大學附屬醫院心血管外科監護室

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1例DebakeyⅢ型主動脈夾層合并右側多發肋骨骨折患者的術前護理

蔡淑昕

226001南通市南通大學附屬醫院心血管外科監護室

主動脈夾層是指主動脈中層發生與主動脈腔平行的撕裂，血液經主動脈內膜破口進入撕裂的腔隙，分離中層，形成血腫，是嚴重危急的心血管疾病，致死率高[1]。臨床常用Debakey分類法將此病分為3型：DeBakey I型：內膜破口位于升主動脈，范圍可累及升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈；DeBakey II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈；DebakeyⅢ型：內膜破口位于降主動脈，擴展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈。多發肋骨骨折是指多根肋骨同時發生骨折，治療要點在于固定、止痛、抗感染。主動脈夾層合并多發肋骨骨折患者較少見，2015年1月5日我科收治1例DebakeyⅢ型主動脈夾層合并右側多發肋骨骨折的患者，通過對其有效的疼痛護理，嚴格控制血壓和心率，針對性的心理護理，盡量減少并發癥的發生，患者病情穩定，于2015年1月15日行手術治療?，F報道如下。

1病例介紹

患者，男性，38歲，工人，因外傷3 d于2015年1月5日19:00急診平車推入我科，入院時患者神志清醒，胸片示外傷性主動脈損傷伴局限性假性主動脈瘤形成，右側多發肋骨骨折伴右側少量氣胸。胸部增強CT示外傷性主動脈損傷伴局限性假性主動脈瘤形成，縱隔少量積液，右側多發肋骨骨折伴右側氣胸，兩肺下葉膨脹不全，右側少量皮下氣腫，主動脈夾層動脈瘤(DebakeyⅢ型)，診斷為“DebakeyⅢ型主動脈夾層、右側多發肋骨骨折”。立即給予胸帶外固定，使用止痛藥，嚴密監測心率、血壓，并使用降壓藥控制患者血壓在理想的范圍內，繼續對患者緊張、恐懼心理進行針對性的心理護理，觀察患側肢體的血運，盡量減少栓塞、肌萎縮、關節僵硬的發生。通過對其有效的術前護理，患者病情穩定，于2015年1月15日行手術治療。

2護理

2.1疼痛護理疼痛是主動脈夾層患者最突出且最先出現的主要癥狀，主要表現為前胸或胸背部、腹部呈撕裂樣或刀割樣劇烈疼痛，伴有煩躁不安、大汗淋漓。疼痛的部位和程度的改變提示患者出現病情變化[2]，如夾層破口累及升主動脈，前胸部會疼痛；累及降主動脈，背部及腹部會疼痛。若患者疼痛反復出現，提示夾層繼續分離；疼痛突然加重，提示夾層正趨向破裂；但若夾層破潰進入血管，疼痛可突然減輕。因此病情觀察尤為重要。因該患者合并右側多發肋骨骨折，會使疼痛加劇。疼痛會使患者感到焦慮、恐懼[3]，繼而引起心率增快、血壓升高，嚴重者導致患者夾層破裂死亡。若患者發生疼痛，采用數字評分量表進行疼痛評分，觀察疼痛的部位、性質，遵醫囑使用鎮靜鎮痛藥物，如嗎啡、鹽酸哌替啶等，觀察患者藥物使用效果。需注意的是，使用鎮靜鎮痛藥物前應判斷患者有無藥物成癮現象。

2.2控制血壓和心率高血壓是主動脈夾層最常見且最重要的病因之一，血壓升高可導致主動脈夾層分離擴張，因此，迅速降壓是治療的關鍵[4]。遵醫囑使用血管擴張劑硝酸甘油或硝普鈉等靜脈泵入維持，使患者血壓維持在100～120/60～70 mmHg[5]。此外，心率過快也會使夾層血腫范圍擴大[6]，遵醫囑使用β受體阻滯劑如艾司洛爾、倍他樂克等，控制患者心率在60～75次/min[7]。在此期間密切監測患者的血壓和心率，防止血壓、心率忽高忽低。使用硝普鈉時，需現配現用，注意避光，每12 h更換，使用時間長時，需觀察患者有無氰化物蓄積中毒[8]?；颊呷朐簳r首次血壓要分別測量四肢血壓，遵醫囑監測較高的一側肢體血壓，指導臨床用藥，同時觀察患者四肢動脈搏動情況[9]，出現異常，匯報醫師，判斷夾層有無進展，并遵醫囑記錄患者24 h尿量，關注腎灌注。

2.3心理護理主動脈夾層由于起病急，病情重，患者對疾病不了解，加之患者多發肋骨骨折，劇烈疼痛，又擔心手術能否成功，可出現焦慮和恐懼心理，為此我們根據患者的文化層次采用不同的宣教方式，向患者講解疾病及疼痛的相關知識，介紹手術的目的、過程和意義，同時介紹手術成功的患者，消除或減輕患者焦慮和恐懼心理，穩定患者情緒，增強患者戰勝疾病的信心，使其積極配合治療和護理。與此同時做好家屬工作，使其配合并給予患者心理支持。

2.4盡量減少栓塞、肌萎縮、關節僵硬的發生患者右側肋骨骨折，骨折會導致骨髓組織被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，繼而進入血液循環，引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞；骨折也會導致關節內粘連或關節周圍肌肉粘連造成關節僵硬；肋骨骨折也會導致上下肢的動脈損傷，肢體血液供應不足，可造成前臂肌肉群缺血、壞死、機化而發生萎縮。因此應禁止拍背，注意觀察患肢血運，指導患者進行上臂肌的主動舒縮運動，禁止做上臂旋轉運動。傷后2～3周，開始肩肘關節的主動運動。

2.5一般護理主動脈夾層急性期的患者應行心電監護，密切觀察患者生命體征的變化。為避免夾層破裂，患者需絕對臥床休息，床上翻身動作宜慢；限制探陪，保持情緒穩定；給予飲食指導，宜清淡易消化飲食，少量多餐，多食粗纖維食物及新鮮蔬菜水果，避免刺激性食物；保持大便通暢，禁止腹部按摩，必要時使用緩瀉劑。如有檢查，盡可能集中在一起，并在床邊完成。若需外出檢查，應備好搶救藥品及器材，并由醫護人員全程陪同，保證患者安全。

3小結

DebakeyⅢ型主動脈夾層是臨床上常見而嚴重的心血管急癥。發病急，病情進展快，病死率高。需盡早對該病患者進行急救護理，重點做好疼痛、血壓、心率及心理狀態方面的觀察與護理，同時加強其生活護理；合并肋骨骨折的患者，還需重點觀察患側肢體血運，并指導患者進行適當的功能鍛煉，保持病情穩定，安全等待手術時機，以最佳的狀態迎接手術，提高治愈率。

參考文獻

[1]尚蔚，劉楠，閆曉蕾.A型主動脈夾層手術后早期并發癥分析[J].心肺血管雜志，2011，30(5)：183-186.

[2]張新穎，謝新朵，劉洪珍，等．覆膜支架腔內隔絕術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層的護理[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(7):1156．

[3]李衛華.Stanford A型主動脈夾層患者行改良象鼻主動脈弓置換術的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29(9A)：45-46.

[4]吳勇娟,魏育濤.覆膜支架置入治療DeBaKeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤的護理[J].護士進修雜志,2013,28(6):518-521.

[5]林雁娟，許樂，黃惜珍.80例急性主動脈夾層患者行三分支支架植入術的術后護理[J].中華護理雜志,2012，47(4)：305.

[6]張學萍.Stanford A型主動脈夾層患者保守治療的護理[J].中華護理教育，2011，8(11)：506-507.

[7]王彩紅,孫杏云.主動脈夾層介入治療的護理[J].河南外科學雜志,2014,20(1):109.

[8]王海燕.主動脈夾層44例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2012，18(8)：87-88.

[9]尤炎麗.32例主動脈夾層患者的護理體會[J].中國醫學創新，2011，8(31):66-67．

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-06-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.076

蔡淑昕:女，本科，護師

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