呂海江教授治療前部缺血性視神經病變經驗

馮　磊　呂海江　婁艷蕊　邢曉青　沈瑞翔

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呂海江教授治療前部缺血性視神經病變經驗

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前部缺血性視神經病變系視神經的營養血管發生急性循環障礙所致。不及時治療，可致視神經纖維發生變性和壞死，最終導致視神經萎縮，給患者的視功能造成嚴重損害。本病在中醫上屬 “目系暴盲”或“視瞻昏渺”范疇，運用中醫辨證治療本病具有明顯優勢。呂海江教授結合多年臨床經驗確立了健脾利濕、活血化瘀、疏肝解郁的治法，自擬了化濁祛瘀明目方治療本病，在臨床中取得了較為滿意的效果。

前部缺血性視神經病變;目系暴盲;視瞻昏渺

缺血性視神經病變(Ischemic Optic Neuropathy,ION)系視神經的營養血管發生急性循環障礙所致[1]。ION是 50 歲以上患者最常見的視神經病變, 根據病因可分為非動脈炎性和動脈炎性，臨床上以前者為多[2]。前部缺血性視神經病變以視力突然減退、扇形視野缺損和視盤水腫為臨床特征。如不及時治療，可致視神經纖維發生變性和壞死，最終導致視神經萎縮，給患者的視功能造成嚴重損害[3]。前部缺血性視神經病變屬中醫“目系暴盲”或“視瞻昏渺”范疇。

呂海江教授系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，現任中華中醫藥學會眼科分會常務理事；世界中醫藥聯合會眼科專業委員會理事；河南省中醫眼科分會副主任委員；國家及河南省基本醫療保險藥品評審專家；河南省食品藥品評審專家；河南省高級職稱評審專家；《中國中醫眼科雜志》編委；《中醫眼耳鼻喉雜志》編委。呂教授師承于已故著名中醫眼科專家張望之教授，深得張老辨證論治眼科疾病之精髓，尤其擅長用五輪辨證治療疑難性眼科疾病。從事眼科醫、教、研40余年，學術經驗豐富，擅長治療各種疑難性眼病。在治療前部缺血性視神經病變方面有自己獨特的見解。筆者有幸侍診于呂老師，獲益良多，現將其治療前部缺血性視神經病變的經驗簡介如下。

1　析病機，明標本

前部缺血性視神經病變屬中醫“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇。其具有“目內外別無證候，但自視昏渺蒙昧不清也”之特征?！秾徱暚幒け┟ぐY》中“病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之?！盵4]多由于過食肥甘厚味、油膩酒酪等飲食，傷及脾胃，脾運不及，聚濕生痰，痰阻竅道而發為本病。本病又與肝經之氣血關系密切。肝氣郁結，肝臟疏泄功能失調，目系失養則視物精明的功能不能正常發揮而視昏，血溢于脈外而出血?！鹅`樞·脈度》指出：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，而《審視瑤函》也指出：“真血者，即肝中升運滋目經絡之血也”。目為肝之竅，肝藏血，性喜條達，惡抑郁，肝氣條達，肝血旺盛則目得其養而視物精明，由此可見目與肝經之氣血關系密切。若平素情志抑郁，肝氣郁結，肝臟疏泄功能失調，則臟腑精氣不能上榮于目，另外也直接影響氣機的條暢，氣血郁滯，玄府閉塞，目系失養則視物精明的功能不能正常發揮而視昏，血溢于脈外而出血?！把焕麆t為水”而致水腫，血阻脈絡，新血不生則缺血而產生視野特征性改變。

2　重病本，巧施治，標本兼顧

呂老師認為：脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則氣血生化有源，五臟六腑、四肢百骸皆得其養；目為清竅，需要后天之氣的滋養。脾虛則失其運化之職，水反為濕，谷反為滯，濕濁、痰瘀、積滯無不由生。脾主升清，胃主降濁。脾的功能正常，脾能將后天之氣源源不斷供給目竅，氣機升降正常則目絡通暢；反之，升降異常則目絡瘀阻，氣血不能上注于目，目系失養而發病。郁者，閉結、凝滯、瘀蓄、抑遏，血脈瘀蓄，津液凝滯之總稱[5]。因此，健脾助運，有利于痰濕膏濁的消退和氣血的化生。肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，則氣機調暢，血行通利，脾可健運，不致痰癖膏濁積滯內停；肝氣通于目，肝氣條達，肝血旺盛則目得其養而視物精明?，F代醫學研究發現：前部缺血性視神經病變是由于營養視神經的小血管發生循環障礙，后睫狀動脈循環障礙，急性缺血、缺氧導致的視神經功能損害。呂老師認為本病的病機根本在于脈絡瘀阻，目竅失養。主要是由于肝脾腎功能失調，氣機不暢，最終導致瘀阻脈絡，目失濡養發為本病。

呂老師針對前部缺血性視神經病變痰濕瘀血內阻，脾失健運，肝失疏泄的主要病機，確立了健脾利濕、活血化瘀、疏肝解郁的治法，自擬化濁祛瘀明目方：法半夏、白術、茯苓、車前子、川芎、柴胡、桃仁、茺蔚子、三七、陳皮、防風。方中半夏具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結作用，《藥性論》記載：“消痰涎，開胃健脾”；白術能健脾益氣，燥濕利水，《醫學啟源》記載：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，安胎”，二者共為君藥。茯苓能利水滲濕，健脾，寧心，《本草正》中記載：能利竅去濕，利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃；袪驚癇，厚腸臟，治痰之本，助藥之降。車前子能利水，清熱，明目，祛痰，與桃仁、三七、川芎活血化瘀之藥共為臣藥。柴胡疏肝解郁，茺蔚子涼血活血、明目，陳皮理氣調中，防風載藥上行共為佐使。全方配伍，共奏健脾利濕、活血化瘀、疏肝解郁明目之功效，從而達到祛痰濕、化瘀血、以治其標，健脾胃、強脾氣，和肝氣以治其本，標本兼顧。

3　病案舉例

王某 女，63歲，2014年5月23日以左眼視力銳減3周余為主訴來我院眼科門診就診。2014年4月30日，左眼突然視力下降，于5月1日去當地某醫院診治，當時視力左：0.08, 右：0.5。視野左眼有與生理盲點相連的鼻上方扇形缺損，右眼視野正常。診斷為左眼前部缺血性視乳頭病變。至5月7日左眼視力：0.05。 5月15日左眼視力為0.03，于2014年5月15日住院治療，視力下降為手動/眼前光感20cm，光定位鼻上方看不見，5月22日治療無效要求出院?；颊哂懈哐獕翰?5年，糖尿病史27年，一直服用降壓及降糖藥治療。2014年5月23日來我院門診初診檢查:視力左眼：手動/15cm、右眼：0.5。左眼角膜清，房水(一)，Tyndall征(一)。瞳孔等大等圓，直接對光反應遲鈍，晶狀體輕混。右眼前節晶狀體皮質渾濁，余正常。

眼底檢查：左眼視乳頭下緣色淡，邊界不清，輕度水腫，顳下方可見陳舊性條狀出血，動脈細靜脈充盈，黃斑部中心凹反光未見，色素紊亂；右眼底視乳頭形色正常，動脈細，A∶V=1∶2，可見動靜脈交叉壓跡，黃斑中心凹反光可見。臨床影像：左眼前部缺血性視乳頭病變；雙眼視網膜動脈硬化(I)；右眼老年性白內障；雙眼玻璃體輕度混濁。

現癥見：全身乏力，頭身困重，食少納呆，兼見情志抑郁，胸脅脹痛，脈細弦，苔白膩，舌質暗紅伴齒痕。予以化濁祛瘀明目方主之：法半夏12 g，白術15 g，茯苓20 g，川芎10 g，車前子(布包)30 g，柴胡15 g，桃仁10 g，茺蔚子12 g，陳皮12 g，防風6 g，三七4 g。10劑水煎服，日1劑，早晚各1次。服上方15劑后，病人自覺左眼視力好轉。查：視力右：0.6，左：0.1，左眼底乳頭旁出血稍有吸收，水腫明顯減輕。余仍守前法，前方加黃芪30 g，以助氣活血，化瘀消腫。加雞內金15 g，山楂15 g，以消日久不吸收的出血。繼服20劑后來復診，左眼視力：0.2，右眼同前。左眼底視乳頭旁出血明顯減少，水腫完全吸收，在原方基礎上稍加減，繼服二月后，查視力右：0.6，左：0.4，左眼中心周邊視野均正常，左眼視乳頭顏色輕度變淡，動脈較細已與右眼動脈粗細一致。每年復診5～6次，左視力穩定，右眼視力稍有提高，其余正常。

按：現代中藥研究證實，化濁祛瘀明目方中藥物能降低膽固醇，改善微循環，增加神經纖維和神經細胞的營養及耐缺氧能力。該方治療前部缺血性視神經病變，可以明顯改善營養神經血管的循環，減輕視神經組織水腫，加速視力的恢復。該方具有現實意義，值得今后進一步研究。

[1]葛堅. 眼科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：330.

[2]鐘毅敏, 于強, 歐杰雄,等. 缺血性視神經病變臨床分析[J]. 中國實用眼科雜志, 2003, 21(4): 269-272.

[3]張國亮, 吳烈, 康瑋. 中西醫結合治療前部缺血性視神經病變的臨床觀察[J]. 中國中醫眼科雜志, 2013, 23(3): 192-194.

[4]曾慶華. 中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：194.

[5]王潤生，呂沛霖，常倩，等.前部缺血性視神經病變水腫期幾種治療方案的療效評估[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(12): 3469-3476.

1.河南中醫學院第三附屬醫院眼科(鄭州 450008)；2.河南中醫學院第一臨床醫學院碩士研究生2014級(鄭州 450008)；3.河南中醫學院第一臨床醫學院碩士研究生2015級(鄭州 450008)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.015

1003-8914(2016)-14-2020-03

(本文校對：朱現民2015-11-20)