在薄層及后處理CT圖像上觀察肺葉間裂的影像表現

關春爽，崔 盾，崔 平，高 鵬

（北京豐臺醫院放射科，北京 100071）

在薄層及后處理CT圖像上觀察肺葉間裂的影像表現

關春爽，崔 盾，崔 平，高 鵬

（北京豐臺醫院放射科，北京 100071）

目的：在薄層正常肺CT及后處理圖像上對葉間裂的影像解剖進行觀察分析。方法：回顧性分析333例正?；蚧菊７蜟T，在橫斷位CT及多平面重組冠狀位、矢狀位CT及最大密度投影CT上觀察葉間裂及不完整葉間裂的形態表現，對不完整葉間裂進行分型并確定缺失部位。統計分析應用SPSS 17.0。結果：三種葉間裂均完整的病例僅占20.72%。不完整葉間裂包括42.94%左斜裂，38.74%右斜裂及56.46%水平裂。93.70%不完整葉間裂缺失部位為肺門及縱隔旁。在薄層橫斷位CT上，表現為線影的葉間裂包括94.29%左斜裂和71.47%右斜裂，而82.58%水平裂表現為高密度帶影。所有葉間裂在矢狀位及冠狀位CT上均表現為線影。在不完整葉間裂分型中常見類型包括左斜裂Ⅰ型、Ⅱ型，右斜裂Ⅰ型、Ⅲ型及水平裂Ⅰ型、Ⅳ型。結論：不完整葉間裂是常見變異。薄層CT掃描及后處理CT技術有助于準確識別肺葉間裂及其變異。

肺；體層攝影術，X線計算機

肺葉間裂是由臟層胸膜向肺內凹陷折疊形成的雙層膜結構，將肺組織分為左肺上葉、下葉及右肺上葉、中葉和下葉[1]。隨著多層螺旋CT的不斷發展，及多平面重組（Multiplanar reformat，MPR）、最大密度投影法（Maximal intensity projection，MIP）后處理技術的進步，為肺葉間裂的研究提供了設備及技術基礎。識別肺葉間裂及其變異有助于肺內病變的定位、疾病進展的評估、手術方式的選擇、胸腔鏡治療的實施等[2-4]。因此，本文通過容積薄層CT及MPR、MIP后處理CT圖像上對肺葉間裂及其變異進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月—2015年3月進行容積薄層肺CT掃描的患者1 226例。排除標準包括肺、胸膜、縱隔病變，胸部手術等影響葉間裂形態改變的病例。選擇肺部正?；蚧菊５?8歲以上患者333例，其中男170例，女163例，年齡18～89歲，平均（55.120±14.697）歲。

1.2 方法

掃描設備為64排美國通用CT（GE，Discovery CT750 HD），掃描方法為患者仰臥位吸氣末屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至膈肌。

掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流。層厚、層間隔均為1.25mm的連續圖像。MPR重建層厚1 mm的冠狀位、矢狀位觀察葉間裂，必要時可以采用斜位或不同層厚進行觀察。MIP圖像可以觀察不完整葉間裂的血管來源及走行方向。觀察影像的窗寬為1 500，窗位為-500，必要時可以采用不同的窗寬窗位進行觀察。

由2名具有10年以上胸部診斷經驗的放射科醫師協商讀片明確診斷。完整葉間裂定義為葉間裂連續，在任意層面均與肺門或縱隔結構相連。不完整葉間裂定義為葉間裂中斷或者不能與肺門、縱隔相連，不連續部分的肺組織相互融合[2-4]。在橫斷位CT上葉間裂形態分為線影、乏血管帶影、高密度帶影及混合影像。

將不完整葉間裂分為4種類型（圖1～4）：Ⅰ型葉間裂不連續，呈乏血管區；Ⅱ型為鄰近肺葉的血管交叉通過葉間裂區；Ⅲ型為肺內血管，特別是肺靜脈穿過葉間裂區；Ⅳ型為肺靜脈位于葉間裂區，而且與鄰近肺葉血管相連[5]。葉間裂缺失部位根據位置分為內側、中間、外側及混合缺失。不完整葉間裂分型及缺失部位的診斷都通過橫斷位、冠狀位、矢狀位及MIP影像進行觀察。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0進行統計學分析。描述性統計用于描述葉間裂的各種比率。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。三重比較P＜0.017表示有統計學差異。

圖1 女，43歲。不完整葉間裂Ⅰ型。圖1a：MPR冠狀位CT，水平裂內側部分缺失，表現為乏血管區（黑箭）。圖1b：MIP冠狀位CT，水平裂內側缺失部位沒有血管通過（空箭）。Figure 1. A 43-year-old woman.TypeⅠ of incomplete interlobar fissure.Figure 1a:The defect regionof the horizontal fissure locates at the medial part that presents as the avascular zone(black arrow)in the coronal image of the MPR.Figure 1b:The defect region of the horizontal fissure presents no blood vessel(hollow arrow)in the MIP image.

圖2 男，36歲。不完整葉間裂Ⅱ型。圖2a：橫斷位CT，左側斜裂內側缺失部位見左肺上葉下舌段動脈分支（黑箭）與下肺靜脈細小分支（空箭）交叉穿行。圖2b：MIP橫斷位CT，左肺上葉下舌段動脈分支（黑箭）及下肺靜脈細小分支（空箭）交叉穿過左側斜裂缺失部位。Figure 2.A 36-year-old man.TypeⅡ of incomplete interlobar fissure.Figure 2a:The branch of inferior lingular segmental artery(black arrow)and the fine branch of inferior pulmonary vein(hollow arrow)cross over the defect region of the left oblique in the axial CT image.Figure 2b:The branch of inferior lingular segmental artery(black arrow)and the fine branch of inferior pulmonary vein(hollow arrow)cross over the defect region of the left oblique in the MIP image.

圖3 男，48歲。不完整葉間裂Ⅲ型。圖3a：橫斷位CT，右側斜裂（箭頭）內側缺失部位見上葉后段靜脈分支（黑箭）通過，左側斜裂內側缺失部位見細小血管分支 （白箭）通過。圖3b：MIP橫斷位CT，右肺上葉后段靜脈分支（黑空箭）通過斜裂缺失部位，左肺上葉尖后段動脈細小分支 （白空箭）通過斜裂缺失部位。Figure 3. A 48-year-old man.TypeⅢ of incomplete interlobar fissure.Figure 3a:In the axial image,the branch of the right posterior segmental vein penetrates the defect region of the oblique fissure(arrowhead),and the fine vascular branches penetrate the defect region of the left oblique fissure(white arrow).Figure 3b:The branch of the right posterior segmental vein(black hollow arrow)penetrates the defect region of the oblique fissure,and the fine vascular branches penetrate the defect region of the left oblique fissure(white hollow arrow)in the MIP image.

2 結果

2.1 葉間裂的影像表現

葉間裂的基本數據統計見表1。左斜裂、右斜裂及水平裂分別在完整、不完整及缺如葉間裂方面，不同性別間沒有統計學差異。在333例患者999條葉間裂中包含522條完整葉間裂、460條不完整葉間裂及17條缺如葉間裂。3種葉間裂均完整的有69例 （20.72%）。不完整葉間裂包括42.94%左斜裂、38.74%右斜裂，56.46%水平裂。在橫斷位薄層CT上，所有存在的葉間裂沒有表現為乏血管帶的。94.29%左斜裂表現為線影，71.47%右斜裂表現為線影，82.58%水平裂表現為高密度帶影。左斜裂、右斜裂及水平裂相互之間均有統計學差異（P＜0.001）。在MPR的冠狀位及矢狀位CT上，存在的葉間裂均表現為線影，觀察水平裂尤其清晰（表2）。

圖4 男，61歲。不完整葉間裂Ⅳ型。圖4a：MPR矢狀位CT，右肺中葉內側段靜脈（黑箭）在水平裂區走行。圖4b：MIP矢狀位CT，右肺中葉內側段靜脈（空箭）與中葉靜脈相連，沿水平裂區走行。Figure 4. A 61-year-old man.TypeⅣ of incomplete interlobar fissure.Figure 4a:The right medial segmental vein(black arrow)is observed in the defect region of the horizontal fissure in the sagittal image of MPR.Figure 4b: The right medial segmental vein(hollow arrow)connects to the middle lobar vein in the MIP image.

表1 肺葉間裂的基本數據

表2 葉間裂的形態表現

左、右斜裂分別出現雙裂征的比例分別為25.83%（86/333）、8.11%（27/333），雙側同時出現雙裂征為2.40%（8/333），水平裂沒有出現雙裂征。

2.2 不完整葉間裂缺失部位

在460條不完整葉間裂中，93.70%（431/460）缺失部分位于內側緣即肺門或縱隔旁，4.78%（22/460）葉間裂中間缺失，1.52%（7/460）為混合缺失。只有水平裂存在中間缺失，在矢狀位及冠狀位CT上顯示清晰?；旌先笔樽笮绷焉?、下部分缺失分別3例、2例，右斜裂的上部分缺失2例（表3）。水平裂分別與左斜裂（χ2=28.320，P＜0.001）、右斜裂（χ2=22.833，P＜0.001）有統計學差異，而左、右斜裂之間沒有統計學意義。

2.3 不完整葉間裂的分型

在460條不完整葉間裂分型中 （表4），Ⅰ型（39.78%，183/460）最常見，而Ⅲ型 （21.09%，97/ 460），Ⅳ型 （23.26%，107/460）基本相當，Ⅱ型（15.87%，73/460）最少見。MPR和MIP可以輔助觀察血管來源及走行方向。水平裂分別與左斜裂（χ2= 35.880，P＜0.001）、右斜裂（χ2=25.398，P＜0.001）有統計學差異，而左、右斜裂之間沒有統計學意義。

表3 460個不完整葉間裂缺失部位

表4 460個不完整葉間裂分型

3 討論

肺葉間裂是重要的解剖結構，其影像研究開始于X光胸片，隨后CT的出現，為葉間裂的影像與解剖對照研究提供了平臺。但是標準CT掃描會丟失有價值的信息[6]。窄的準直，高空間分辨率重建算法和小視野，是提高圖像質量的三種方法[7]。隨著多層螺旋CT技術的提高，層厚不斷變薄，分辨率不斷提高以及各項同性數據的采集，基本上能與解剖相對應。目前，容積薄層CT是評價肺葉間裂最常用的方法[4，8-9]。

葉間裂在CT上可以表現為線影、乏血管帶影及高密度帶影。層厚10 mm的標準CT掃描時，左斜裂的乏血管帶影、線影及高密度帶影比例分別為58.00%～82.00%、1.00%～22.00%、0%～18.00%，右斜裂分別為60.00%～94.00%、1.00%～18.00%、0%～8.00%[2，10]，而在層厚2 mm，1.25 mm或1 mm的薄層CT掃描時，文獻中報道左斜裂乏血管帶影、線影及高密度帶影分別為 0、90.00%～98.00%、2.00%～4.00%，右斜裂分別為 0、74%～94.00%、6.00%～18.00%[2，11]。本研究與文獻中的結果相一致，可見，斜裂在標準CT上常表現為乏血管帶影，而在薄層CT上不會出現乏血管帶影，基本上表現為線影。本研究中還發現在冠狀位及矢狀位CT上，葉間裂均表現為線影，觀察水平裂尤其清晰。葉間裂的不同影像表現可能與CT掃描的層厚、分辨率、掃描角度及葉間裂的厚度、走行方向等相關[2，8-9]。由此可見，層厚越薄，分辨率越高，掃描角度與葉間裂越垂直，葉間裂線影越常見，高密度帶影及乏血管帶影越少見。在CT上還觀察到葉間裂的雙裂征，此征象為由呼吸運動或心臟搏動形成的運動偽影，文獻中左、右斜裂及雙側斜裂同時出現雙裂征的比例分別為19.0%、7.1%、7.1%[12]，與本研究結果基本一致。由于左側心尖搏動性比較大，所以左側斜裂出現雙裂征的比例較高。

通過尸檢肺標本研究顯示不完整葉間裂比例分別為左斜裂 7.14%～46.67%，右斜裂 36.67%～70.00%，水平裂46.88%～94.00%[13-14]。通過標準CT、高分辨率CT及薄層CT研究后發現，左斜裂為18.60%～62.50%，右斜裂為17.40%～69.73%，水平裂為20.40%～86.91%[3，5，8，15]。而本文中不完整左斜裂、右斜裂及水平裂的比例分別為42.94%、38.74%、56.46%。通過尸檢肺標本及臨床薄層肺CT的研究中發現水平裂是最常見的不完整葉間裂[4]。而尸檢肺標本的不完整葉間裂比例基本上高于臨床研究結果，這可能與肺標本的數量較少、單側肺研究、肺的充氣狀態等有關。不完整葉間裂常見的好發部位為肺門及縱隔旁區[16]，本研究只有水平裂出現中間部位缺失，這可能與水平裂的走行方向有關。文獻中報道在不完整葉間裂的四種類型中，斜裂的缺失部位常表現為乏血管區，而水平裂的缺失部位?？梢婌o脈穿行[3，5]，而本研究發現水平裂缺失部位表現乏血管區及靜脈穿行比例基本相當，因此，Ⅰ型不完整水平裂也是常見的。

文獻中完整葉間裂比例分別為左斜裂40.28%～80.80%，右斜裂37.50%～82.60%，水平裂13.09%～78.20%[1，3，5，8，16]， 而本研究比例分別為 56.76%、61.26%、38.74%。同時還觀察到，葉間裂均完整的比例為20.72%，而文獻中對此報告較少。文獻中水平裂缺如3.24%[3]，本研究4.80%，而且出現1例左斜裂缺如。

本文中沒有就肺葉間裂的臨床意義進行分析，但是文獻中已經對肺葉間裂的臨床價值研究很多，如肺內病變的定位、胸腔積液的分布、炎癥的播散及腫瘤的侵犯、外科手術方式的選擇、嚴重肺氣腫的內鏡治療、與正常結構及病理結構的鑒別診斷等[4，8]。

總之，不完整葉間裂的好發部位是肺門及縱隔旁區，水平裂是最常見的不完整葉間裂。在容積薄層CT上，葉間裂顯示為線影的幾率不斷提高，而MPR及MIP影像能夠輔助葉間裂及其變異的診斷，為影像醫師對肺內病變的定位和診斷以及臨床醫生對患者的進一步診治提供依據。

[1]Gülsün M,Ariyürek OM,Comert RB,et al.Variability of the pulmonary oblique fissures presented by high-resolution computed tomography[J].Surg Radiol Anat,2006,28(3):293-299.

[2]Glazer HS,Anderson DJ,DiCroce JJ,et al.Anatomy of the major fissure:evaluation with standard and thin-section CT[J].Radiology,1991,180(3):839-844.

[3]Hermanová Z,Ctvrtlík F,Herman M.Incomplete and accessory fissures of the lung evaluated by high-resolution computed tomography[J].Eur J Radiol,2014,83(3):595-599.

[4]Koenigkam-Santos M,de Paula WD,Owsijewitsch M,et al.Incomplete pulmonary fissures evaluated by volumetric thin-section CT:semi-quantitative evaluation for small fissure gaps identification,description of prevalence and severity of fissural defects[J].Eur J Radiol,2013,82(12):2365-2370.

[5]Mahmut M,Nishitani H.Evaluation of pulmonary lobe variations using multidetector row computed tomography[J].J Comput Assist Tomogr,2007,31(6):956-960.

[6]Wei Q,Hu Y,MacGregor JH,et al.Automatic recognition of major fissures in human lungs[J].Int J Comput Assist Radiol Surg,2012,7(1):111-123.

[7]Yildiz A,Golpinar F,Calikoglu M,et al.HRCT evaluation of the accessory fissures of the lung[J].Eur J Radiol,2004,49(3): 245-249.

[8]Cronin P,Gross BH,Kelly AM,et al.Normal and accessory fissures of the lung:evaluation with contiguous volumetric thinsection multidetector CT[J].Eur J Radiol,2010,75(2):e1-8.

[9]Schieman C,MacGregor JH,Kelly E,et al.Can preoperative computed tomography of the chest predict completeness of the major pulmonary fissure at surgery?[J].Can J Surg,2011,54(4): 252-256.

[10]Proto AV,Ball JB Jr.Computed tomography of the major and minor fissures[J].Am J Roentgenol,1983,140(3):439-448.

[11]薛貞龍，李一鳴，李澄，等.16層螺旋CT薄層及后處理影像顯示肺葉間裂[J].中國醫學影像學雜志，2013，21（7）：539-542.

[12]Mayo JR,Müller NL,Henkelman RM.The double-fissure sign: a motion artifact on thin-section CT scans[J].Radiology,1987, 165(2):580-581

[13]Murlimanju BV,Prabhu LV,Shilpa K,et al.Pulmonary fissures and lobes:a cadaveric study with emphasis on surgical and radiological implications[J].Clin Ter,2012,163(1):9-13.

[14]Meenakshi S,Manjunath KY,Balasubramanyam V.Morphological variations of the lung fissures and lobes[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2004,46(3):179-182.

[15]OzmenCA,NazarogluH,BayrakAH,etal.Evaluationof interlobar and accessory pulmonary fissures on 64-row MDCT[J].Clin Anat,2010,23(5):552-558.

[16]徐冰，遲永堃，李曉婷，等.64排螺旋CT觀察肺裂變異[J].中國醫學影像技術，2011，27（5）：975-978.

Pulmonary fissures presented on thin-section and reconstructed CT images

GUAN Chun-shuang,CUI Dun,CUI Ping,GAO Peng
(Department of Radiology,Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100071,China)

Objective:To analyze the imaging manifestations of interlobar fissures on thin-section and reconstructed CT images.Methods:Three hundred and thirty-three patients were scanned by thin-section CT.Interlobar fissures were observed on axial CT images and reconstructed CT images by multiplanar reformat(MPR)and maximal intensity projection(MIP).The interlobar fissures were characterized by lines,bands,avascular zones,and mixed imaging on the axial CT.The incomplete interlobar fissures were categorized into four types,and the locations of incompleteness were confirmed.Results:Only 20.72% showed fully complete interlobar fissures in all the three types of interlobar fissures.The cases with incomplete fissures included 42.94%of left oblique fissures(LOFs),38.74%of right oblique fissures(ROFs),and 56.46%of horizontal fissures(HFs).The incomplete parts of interlobar fissures were most likely near the hilar or mediastinal region.On the axial CT,no interlobar fissures with avascular zones,94.29%of LOFs appeared as lines,71.47%of ROFs appeared as lines,and 82.58%of HFs appeared as bands.All the interlobar fissures appeared as lines on the coronal and sagittal CT.In classifications of incomplete interlobar fissures,typesⅠ andⅡ were the most frequently observed in LOFs,typesⅠ andⅢ in ROFs,and typesⅠ andⅣ in HFs.Conclusion:Incomplete interlobar fissures are common manifestation on thin-section CT.The techniques of thin-section CT and post-processing techniques can assist in the recognition for interlobar fissures and their variations.

Lung;Tomography,X-ray computed

R563；R814.42

A

1008-1062（2016）06-0403-04

2015-10-28；

2015-11-29

關春爽（1980-），女，河北唐山人，主治醫師。E-mail：guanchunshuang@163.com

崔盾，北京豐臺醫院放射科，100071。E-mail：cuidun_cd@163.com