輸尿管鏡鈥激光兩點法內切開治療32例輸尿管下段狹窄的療效分析*

譚祈勇，陳　剛

(1.重慶市石柱縣人民醫院泌尿外科，重慶石柱 409100；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016)

?

輸尿管鏡鈥激光兩點法內切開治療32例輸尿管下段狹窄的療效分析*

譚祈勇1，陳剛2△

(1.重慶市石柱縣人民醫院泌尿外科，重慶石柱 409100；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016)

[摘要]目的探討輸尿管鏡下鈥激光兩點內切開法聯合留置2根雙J管治療輸尿管下段狹窄的臨床療效。方法回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科2010年1月至2012年1月收治的32例輸尿管下段狹窄并行輸尿管鏡下鈥激光內切開患者的臨床資料。結果32例患者中30例成功施行輸尿管鏡下鈥激光內切開術，2例改行開放性手術。術后隨訪1年(2例失訪)，22例患者腎積液不同程度減輕，2例腎積液加重，4例患者腎積液無明顯變化；隨訪腎小球濾過率(GFR)，21例有不同程度好轉，2例變差，5例無明顯變化。結論輸尿管鏡下鈥激光兩點法內切開治療輸尿管下段狹窄療效確切，創傷較小，具有臨床使用價值。

[關鍵詞]輸尿管狹窄；輸尿管鏡；鈥激光內切開

輸尿管狹窄是泌尿外科常見的一種疾病，可是先天性，也可是繼發性，隨著輸尿管鏡技術的進步，鈥激光內切開被運用于治療輸尿管狹窄。2010年1月至2012年1月重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科收治輸尿管下段狹窄的患者32例，經過鏡鈥激光內切開治療，獲得較滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年1月重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科收治輸尿管下段狹窄患者32例，男12例，女20例；年齡22～67歲，平均(42.23±12.25)歲。經超聲、靜脈尿路造影(IVU)或逆行尿路造影或多層螺旋CT尿路造影(CTU)，證實為輸尿管下段狹窄，均合并中重度積液，腎圖或腎小球濾過率(GFR)證實患側腎功能不同程度的損害。左側14例，右側18例，狹窄長度為0.50～2.00 cm。其中8例患者合并輸尿管結石，結石均位于狹窄部位上方。32例患者均有不同程度的腰脹或腰痛，10例既往有同側輸尿管結石并行輸尿管硬鏡手術病史，6例曾因同側腎結石或輸尿管結石行體外沖擊波碎石。32例患者均無發熱癥狀，13例尿常規檢查示尿路感染，其中尿培養5例為大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯菌，余為陰性，經抗感染治療后復查尿常規好轉。

1.2方法采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取膀胱截石位，經尿道置Wolf F8/9.8輸尿管鏡，觀察膀胱及雙側輸尿管開口情況?；紓炔迦氚唏R導絲，引導輸尿管鏡觀察狹窄部位、長度及程度。如果斑馬導絲不能通過狹窄口或輸尿管閉鎖，則改行輸尿管狹窄段切除端端吻合或輸尿管膀胱再植術。采用科依人鈥激光機，鈥激光功率設定能量為1.0～1.5 J，頻率為10～20 Hz。于5、7點鐘位置全層切開，見到脂肪層為止。術后常規留置F6輸尿管支架管2根，如不能留置2根，則留置支架管1根。

2結果

2.1近期療效本組32例患者術中均證實為輸尿管下段狹窄，30例成功行輸尿管鈥激光內切開(狹窄段長度0.50～1.50 cm，局部均為環狀狹窄，其中3例為2處狹窄)，2例輸尿管完全閉鎖，斑馬導絲不能通過，改行輸尿管膀胱再植術。其中18例成功留置2根輸尿管支架管，12例僅能留置1根輸尿管支架管。8例合并輸尿管結石患者均順利行鈥激光碎石取石。術后無明確的尿漏及尿外滲，術后3例出現發熱，最高體溫38.6 ℃，經抗感染對癥處理，體溫2 d后恢復正常?；颊呔谛g后2～3 d拔出尿管。

2.2遠期療效患者于3個月更換輸尿管支架管， 6個月拔出輸尿管支架管，拔出輸尿管支架管后1、3、6、12個月連續隨訪，行B超或IVU檢查比較腎積液情況，以GFR評價腎臟功能。結果2例失訪。隨訪的28例患者中20例腰痛腰脹癥狀緩解明顯，6例無明顯改善，2例加重。完成隨訪的28例患者中22例(其中16例為留置2根輸尿管支架管患者)腎積液不同程度減輕，4例(2例為留置2根輸尿管支架管患者)腎積液無明顯變化，2例腎積液加重(其中1例改行開放手術，1例不愿意手術)，有效率73.33%(22/30)。隨訪GFR 21例有不同程度好轉，2例變差，5例無明顯變化，有效率70.00%(21/30)。本組留置2根雙J管的18例中16例術后腎積液有不同程度改善(有效率為88.88%)，留置1根雙J管的12例中6例術后腎積液有不同程度改善(有效率為50.00%)。

3討論

輸尿管狹窄在泌尿外科比較常見，究其病因，主要有兩種情況。(1)先天性狹窄：常見的如腎盂輸尿管交界處狹窄或輸尿管下段與膀胱交界處狹窄。(2)繼發性狹窄：常見的有輸尿管結石長期嵌頓致輸尿管炎性息肉形成最終導致輸尿管狹窄甚至閉鎖[1-2]；還有醫源性的輸尿管狹窄，如輸尿管手術后輸尿管疤痕狹窄形成(輸尿管切開取石術、輸尿管成形術、輸尿管吻合及輸尿管鏡手術等)。隨著輸尿管鏡、經皮腎鏡等腔內操作的增加，輸尿管狹窄的發生率逐年升高[3]。及時處理狹窄解除梗阻，才能在腎功能完全喪失之前挽救腎功能[4-5]。

既往輸尿管狹窄或者輸尿管閉鎖通常行開放手術。開放手術傷口較大，并發癥多，住院時間長，且術后仍有復發現象，但仍有些證據證明開放手術成功率高于微創手術，當腔內微創手術無效時，開放手術可作為對微創治療不佳患者的確切治療方法[6]。球囊擴張術是治療輸尿管狹窄的微創手術之一。球囊擴張術可分為順行球囊擴張術和逆行球囊擴張術，順行球囊擴張須經皮腎穿刺，因此存在腎出血、尿漏、腎周膿腫的風險，而逆行球囊擴張術具有創傷小，操作簡便，并發癥少的優點，但遠期效果差，容易復發，且術中擴張次數及擴張持續時間較難掌控，多次擴張及長時間擴張可能壓迫輸尿管加重輸尿管的缺血水腫，從而導致術后狹窄復發。因此，球囊擴張最適用于狹窄段較短、非缺血性輸尿管狹窄[7-8]。吳開俊等[9]報道了利用輸尿管硬鏡擴張輸尿管的方法，該方法通過直視的方法較安全且可靠，但對于腎功能較差,狹窄段較長,狹窄嚴重,輸尿管周圍嚴重纖維化的病例通常則不主張輸尿管硬鏡擴張法[10]。隨著輸尿管鏡技術的不斷進步，輸尿管鏡的應用范圍也不斷拓展進步，輸尿管鈥激光手術越來越多的運用于輸尿管及周圍病變的治療，具有創傷小，恢復快的優點[11]。本組32例輸尿管狹窄病例中，30例成功行輸尿管鈥激光內切開術治療，28例完成隨訪。22例腎積液不同程度減輕(有效率73.33%)，4例腎積液無明顯變化，2例腎積液加重。隨訪GFR，21例有不同程度好轉(有效率70.00%)，2例變差，5例無明顯變化。獲得比較滿意的效果。

結合文獻，輸尿管鏡鈥激光內切開治療輸尿管下段狹窄體會如下：(1)病例的選擇可能關系手術成功的可能性，因輸尿管下段腫瘤或盆腔腫瘤壓迫導致的輸尿管狹窄，不宜行此手術。該法主要適合狹窄段較短(狹窄長度小于2 cm)的良性輸尿管狹窄,對伴有重度腎積液、粘連或輸尿管下段腫瘤、盆腔腫瘤壓迫所致的輸尿管狹窄,應考慮采用開放手術[12]。本組32例術中均證實為輸尿管下段狹窄，30例(狹窄段長度0.50～1.50 cm)成功行輸尿管鈥激光內切開，僅2例手術失敗,均是輸尿管完全閉鎖，斑馬導絲不能通過改行輸尿管膀胱再植術。(2)鈥激光在應用于輸尿管下段狹窄的病例時具有止血效果佳，良好的汽化及切割作用，熱損傷輕等優點[13]。(3)在操作過程中以斑馬導絲或者輸尿管導管作為引導。但臨床實踐中發現輸尿管導管可能加重輸尿管損傷，因輸尿管導管質地較硬，在引導過程中可能形成假道，導致錯誤切開輸尿管壁，造成不必要的損害，甚至尿漏、輸尿管穿孔，導致正常輸尿管通道丟失，最終導致留置輸尿管支架管困難。(4)在斑馬導絲能順利通過的情況下，才能行鈥激光內切開，切開的位置選擇截石位5、7點方向，可避免傷及大血管致出血，同時保留輸尿管膀胱抗反流機制。兩點法內切開較單點法內切開對于解除狹窄環的禁錮更有效。(5)切開深度要恰當，以切開輸尿管全層，見到脂肪層為宜。切開過淺不能完全解除狹窄，切開過深可能誤傷周圍組織，如腸道或大血管等。切開范圍過大可能導致尿漏，尿外滲[6]。尿外滲主要表現為腹脹腹痛，輸尿管周圍壓痛及叩痛，伴發熱，B超檢查腹膜外可見積液。應該及時行切開引流或者嚴密觀察。(6)不宜多個點位切開，以防止遠期切開處瘢痕攣縮致輸尿管再次狹窄。切忌環形切開，防止輸尿管撕脫傷或者斷裂，如果發現應及時行輸尿管端端吻合或者輸尿管膀胱再植[14]。本文采用的兩點法內切開因為只是5、7點方向的縱向切開，因此不會出現環形切開可能導致的輸尿管撕脫或者斷裂等嚴重并發癥，同時切開處遠期再狹窄的可能性遠較多點切開要小。本組30例成功施行輸尿管鏡鈥激光內切開者術后未發生輸尿管撕脫或者斷裂等嚴重并發癥。(7)鈥激光內切開后留置F6輸尿管支架管兩根，使輸尿管管腔盡可能擴大，增加引流，減少尿外滲,并有利于黏膜修復[15-16]。本組留置2根雙J管的18例中16例術后腎積液有不同程度改善(有效率為88.88%)，留置1根雙J管的12例(2例失訪)中6例術后腎積液有不同程度改善(有效率為50.00%)，可見術后留置2根雙J管的有效率明顯高于留置1根雙J管的。(8)安放兩根F6輸尿管支架管時留置2根斑馬導絲做引導，首先第1根在斑馬導絲引導下置入在位，在輸尿管鏡直視下推入第2根，避免留置第2根將第1根支架管帶入輸尿管內，甚至帶到腎盂。但不能強行置入，以防止輸尿管裂開，導致不必要的2次傷害。(9)盡可能長時間留置保留輸尿管支架管，但長時間留置輸尿管支架管，可能會出現結石堵塞，感染。本組輸尿管內切開手術成功的30例患者中， 23例患者尿中白細胞有不同程度的升高，4例在3個月后出現發熱，經更換輸尿管支架管后體溫下降至正常，11例有不同程度的結石附著支架管。因此，作者認為應3個月更換輸尿管支架管1次，于術后6個月后拔管。

綜上所述，對于狹窄段長度小于2 cm的輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡鈥激光兩點法內切開聯合留置2根雙J管是一種安全有效的微創治療手段。

參考文獻

[1]Hastuki H,Tadashi O,Tomohiro T,et al.Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser[J].Int J Urol,2007,14(9):872-874.

[2]陳剛,吳小候,唐偉,等．輸尿管鏡下鈥激光治療合并息肉的輸尿管結石[J]．重慶醫學,2009,38(17):2144-2155．

[3]姚茂銀,施曉雷,肖家全.輸尿管非結石性梗阻的病因及診斷:附146例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(1):11-12.

[4]Gnessin E,Yossepowitch O,Holland R,et al.Holmium laser endoureteral stricture:a single center experience[J].J Urol,2009,182(6):775-779.

[5]Lefi M.Retrograde endopyelotomy for stenosis of the renalpelvis and ureter junction[J].Prog Urol,2009,19(7):512-514.

[6]Corcoran AT,Smaldone MC,Ricchiuti DD,et al.Management of Benign Ureteral Strictures in the endoscopic era[J].J Endourol,2009,23(11):1909-1912.

[7]陳志,唐正嚴,丁見,等.逆行或順行球囊擴張術治療輸尿管狹窄[J].中國內鏡雜志,2014,20(4):385-387.

[8]張蕊旺.腔內球囊擴張治療良性輸尿管狹窄[D].浙江：浙江大學,2012.

[9]吳開俊,李遜.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄:附182例報告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(10):612-614.

[10]彭慶,董自強.輸尿管狹窄腔內治療現狀[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):794-797.

[11]孫穎浩,文毅,王林輝,等.鈥激光內切開術治療輸尿管腎盂連接部狹窄的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(4):219-221.

[12]王亮,王慶堂,劉祥丹,等.輸尿管鏡鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄[J].現代泌尿外科雜志,2007,12(5):318-319.

[13]賈志剛,許亞宏,張素瓊,等.鈥激光經輸尿管鏡內切開治療輸尿管狹窄:附45 例報告[J].四川醫學,2011,32(12)：1907-1909.

[14]Gdor Y,Gabr AH,Faerber GJ,et al.Olmium:yttrium-aluminum-garnet laser endoureterotomy for the treatment of transplant kidney ureteral strictures[J].Transplantation,2008,85(9):1318-1321.

[15]Ng CS,Streem SB.Ureteropelvic junction obstruction:endourologic relocation of laterally inserting ureters[J].J Endourol,2004,18(8):761-764.

[16]袁琳,顧曉箭,朱清毅,等.鈥激光經輸尿管鏡手術治療輸尿管狹窄:附52例報告[J].中國微創外科雜志,2008,14(10):883-884.

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.024

基金項目：重慶市衛生和計劃生育委員會醫學科研基金資助項目(20142001)。

作者簡介：譚祈勇(1974-)，主治醫師，大學本科，主要從事泌尿外科輸尿管鏡研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：(023)89012613；E-mail：chengang127@163.com。

[中圖分類號]R693.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0797-02

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-20)