原發性空泡蝶鞍合并庫欣病1例報告

薛靜靜， 王　彥 ， 劉艷芳

(山西醫科大學第一醫院內分泌科，太原　030001； *通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

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原發性空泡蝶鞍合并庫欣病1例報告

薛靜靜， 王彥*， 劉艷芳

(山西醫科大學第一醫院內分泌科，太原030001；*通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

關鍵詞：原發性空泡蝶鞍；庫欣??；大劑量地塞米松抑制試驗

原發性空泡蝶鞍是指非外因所致的蛛網膜下隙疝入蝶鞍，腦脊液進入垂體窩，垂體受到擠壓，蝶鞍擴大。據尸檢資料報告，原發性空泡蝶鞍的發生率約20%[1]。原發性空泡蝶鞍多無癥狀，少數患者可以出現腺垂體功能減退、中樞性尿崩癥、高泌乳素血癥等內分泌功能紊亂，及頭痛和視力障礙等。庫欣綜合征是由于多種病因引起腎上腺皮質長期分泌過量的皮質醇所產生的一組癥候群，主要表現為滿月臉、多血質貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病和骨質疏松等，病死率高。庫欣病是庫欣綜合征常見的類型，約占其總患病率的60%-70%。庫欣病常見于垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)腺瘤或ACTH細胞增生，大約90%的垂體ACTH瘤是微腺瘤。原發性空泡蝶鞍合并庫欣病者少見，至今國外報道不足40例，國內僅北京協和醫院劉巍等[2]報道1例。而庫欣病不被大劑量地塞米松抑制者不足10%，與上述病例不同，我院收治的這例原發性空泡蝶鞍合并庫欣病的患者還表現了不被大劑量地塞米松抑制的特點，本病例表現上述兩個特點為臨床診治帶來了困難，現匯報如下。

1病例報告

患者，男，31歲，2010年起逐漸出現向心性肥胖、滿月臉、多血質貌、乏力，無頭痛和視野缺損及多尿，未重視。2015年4月因雙下肢水腫就診當地醫院，發現低血鉀，血壓增高，最高為210/120 mmHg，測皮質醇節律紊亂，血ACTH輕度增高，考慮“庫欣綜合征”，于2015年5月7日入住我院。既往病史：“肺結核”、“腎盂結石(左側)”，曾因貧血輸注濃縮紅細胞2 U。28歲生育1子。入院查血壓173/113 mmHg，滿月臉，多血質貌，毳毛多，水牛背，向心性肥胖，全身皮膚黏膜無明顯色素沉著和瘀斑，腹部、大腿內側可見寬大的白紋，雙下肢輕度可凹性水腫。入院后查皮質醇節律，早上8:00 1 698 nmol/L(171-536 nmol/L)，下午4:00 1 353 nmol/L，凌晨0:00 1 280 nmol/L；ACTH 早上8:00 26.8 pmol/L(1.10-13.2 pmol/L)；24 h尿游離皮質醇1 790.07 nmol/24 h(100-379 nmol/24 h)；小劑量地塞米松抑制試驗(1 mg過夜法)早上8:00皮質醇1 539 nmol/L，同步ACTH 29.21 pmol/L，提示未被抑制，故確診ACTH依賴性庫欣綜合征。

進一步結合大劑量地塞米松抑制試驗早上8:00皮質醇1 569 nmol/L，同步ACTH 30.53 pmol/L；垂體MRI平掃加增強示空蝶鞍；腎上腺CT示雙側腎上腺形態飽滿，左側腎上腺內側肢局部輪廓略顯隆突。視野掃描檢查正常；24 h尿總量約2.6 L；甲狀腺功能FT3 3.19 pmol/L(3.1-6.8 pmol/L)，FT4 12.64(10-23 pmol/L)，TSH 5.66 μIU/ml(0.27-4.2 μIU/ml)；性激素系列PRL 784.8 μIU/ml(86-324 μIU/ml)，LH 6.35 mIU/ml(1.7-4.3 mIU/ml)，FSH 3.01 mIU/ml(1.5-12.4 mIU/ml)，T 7.61 nmol/L(6.68-29 nmol/L)，E2 261.2 pmol/L(28.0-156 pmol/L)；生長激素0.71 ng/ml(﹤5 ng/ml)；血肌酐129.7 μmol/L，血尿素14.92 mmol/L；血脂TC 6.06 mmol/L，LDH 3.27 mmol/L；血鉀3.1 mmol/L；血常規RBC 3.18×1012/L,Hb 88 g/L；血沉57 mm/第1小時末；糖化血紅蛋白4.36%；腫瘤系列示癌抗原125為291.3 U/ml(0-35 U/ml)；甲狀腺和甲狀旁腺彩超未見異常；胸腹部CT示：右肺多發結節狀及斑片狀病灶，伴右側胸膜增厚，結核不除外，左腎盂小結石；胃腸鏡示：淺表性胃炎；骨密度T﹤-2.5SD，X線片示胸椎T5、T6椎體變扁，提示重度骨質疏松。上述結果顯示：①大劑量地塞米松試驗不被抑制，且ACTH增高，垂體空蝶鞍，腫瘤標志物陽性，提示不除外異位ACTH綜合征的可能；②垂體功能檢測提示泌乳素水平輕度增高，推測與垂體受壓相關；③已合并皮質醇長期增多所致全身多臟器并發癥。

因巖下竇取血受限，患者赴中國人民解放軍總醫院就診，于2015年6月行經蝶竇垂體探查術術后病理顯示：垂體腺瘤，總大小為0.3 cm×0.3 cm×0.1 cm；免疫組化染色結果：hLH(部分+),ACTH(局灶+),PRL(局灶+),GH(-),FSH(-),TSH(-)。術后患者癥狀部分改善，術后2月于該院復查皮質醇1 089.11 nmol/L(198.7-797.5 nmol/L)，ACTH 29.5 pmol/L(小于10.12 pmol/L)。經雙腎上腺CT增強反復確認后，中國人民解放軍總醫院于同年12月再次行經蝶垂體切除術，術后病理診斷：(鞍區)垂體細胞腺瘤，體積0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm。術后復查血ACTH和皮質醇正常，體貌亦逐漸恢復正常。

2討論

該患者為青年男性，既往無垂體相關疾病和治療史，空泡蝶鞍考慮為原發。如前所述，于我院就診時其臨床表現和實驗室檢查均支持庫欣綜合征的診斷，由于病程至少5年以上，已經出現皮質醇長期增高所致的多臟器功能損害。其ACTH亦增高，提示為ACTH依賴性庫欣綜合征，此病的常見病因有庫欣病和異位ACTH綜合征等，通常前者ACTH正?；蜉p度增高，而后者ACTH增高更明顯，但二者有30%的重疊值[3]，因此鑒別還需行大劑量地塞米松抑制試驗，并尋找影像學證據。庫欣病時，90%的患者大劑量地塞米松試驗被抑制。本病例患者大劑量地塞米松試驗未被抑制，垂體示空泡蝶鞍，不能除外異位ACTH綜合征。但該患病史較長，入院后經頸部彩超、胸腹部CT和消化道胃腸鏡檢查等均未發現腫瘤跡象，合并小細胞肺癌等腫瘤相關的異位ACTH綜合征的可能性較小。進一步鑒別還可以行巖下竇取血測ACTH濃度，以及同位素掃描(奧曲肽、MIBG、PET)等積極尋找病灶等[4]。因技術問題上述檢查均未能進行。在充分評估病情后，中國人民解放軍總醫院行經蝶竇垂體探查術證實為垂體ACTH瘤。復習文獻，目前巖下竇取血測ACTH仍是鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征的金指標，但其對操作者要求高且存在一定的并發癥，不能常規開展。影像技術的進步可能會為患者增添福祉。李永寧等[5]經過臨床驗證，認為MRI檢查與PET結合能夠大大提高垂體微腺瘤的檢出效率。Ikeda等[6]應用MET-PET結合3TMRI診斷ACTH垂體微腺瘤也顯示了極高的精確度。本病例遺憾在術前未能行同位素等檢查輔助驗證。

治療上，在第一次經蝶竇垂體切除術后，患者病情雖有改善，但皮質醇濃度未能恢復正常。對于庫欣病的治療，垂體手術治療仍然是首選，緩解率65%-90%，5年復發率5%-10%。但因該患者左側腎上腺內側肢局部輪廓略顯隆突，不除外長期ACTH刺激致腎上腺結節性增生且有自主功能。進一步治療上是再次行垂體切除術還是行腎上腺切除術，是治療的一個難點。如果垂體瘤仍殘存，在腎上腺切除后可能會因負反饋抑制減弱促使瘤體長大；而如果腎上腺已經存在自主功能腺瘤，則二次垂體手術將收獲甚微。經腎上腺增強CT反復確認未看到明確的結節性病灶，中國人民解放軍總醫院在對患者和家屬充分告知后行二次經蝶垂體切除術，術后皮質醇和ACTH恢復正常，病情緩解。

綜上所述，庫欣綜合征的診斷復雜，該病例相對罕見，無論是診斷還是治療希望能給大家些許借鑒。

參考文獻：

[1]Busch W.Morphology of sella turcica and its relation to the pituitary gland[J].Virchows Arch,1951,320(5):437-458.

[2]劉巍,陳適,顧峰，等.原發性空泡蝶鞍多種垂體激素缺乏合并庫欣病1例報告并文獻復習[J].中國實用雜志,2013,33(7):577-579.

[3]Melmed S，Polonsky KS，Laisen PR，etal．威廉姆斯內分泌學[M].11版.向紅丁,譯.北京：人民軍醫出版社,2011：166-269.

[4]中華醫學會內分泌學分會.庫欣綜合征專家共識(2011年)[J].中華內分泌代謝雜志,2012,28(2):96-102.

[5]李永寧,陶蔚,任祖淵，等.18F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描診斷垂體微腺瘤[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(3):131-133.

[6]Ikeda H,Abe T,Watanabe K.Usefulness of composite methionine positron emission tomography/3.0-tesla magnetic resonance imaging to detect the localization and extent of early-stage Cushing adenoma[J].J Neurosurg,2010,112(4):750-755.

作者簡介：薛靜靜，女，1989-03生，在讀碩士，E-mail：1240561704@qq.com

收稿日期：2016-05-03

中圖分類號：R584

文獻標志碼：B

文章編號：1007-6611(2016)07-0672-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.022