男性生育力臨床評估的新觀念：睪丸儲備功能

周少虎 翁治委 李堂林

【摘要】目的：創造性地提出一種通過評估睪丸潛在功能，反映男性生殖能力的新觀念：睪丸儲備功能，即睪丸儲備（Testicular reserve TR）。方法：評估睪丸潛在功能的指標很多，可以通過患者年齡、睪丸體積質地、基礎血清FSH、LH、T水平、血清IHN B、血清AMH、代謝綜合征、CASA、睪丸活檢等來評估，把睪丸儲備功能分成0級至Ⅳ級，更能全面反映睪丸的功能。我們定義為：睪丸可能持續生成精子的數量和質量，以及分泌雄激素的潛能，強調的是這種潛在的能力。結果：目前男性不育大約75%病因不明，其中睪丸功能是關鍵因素，正確評價睪丸功能有助于優化男性不育癥的臨床診療策略，指導男方因素導致的不孕癥進入輔助生殖技術方式的選擇。結論：評估睪丸儲備功能可以反映男性生育力，指導治療方式的選擇，同時可以預期藥物治療的預后，甚至可以預測睪丸或附睪取精的成功率，臨床意義顯著；也有助于平常男性生殖健康的防病管理。目前睪丸儲備功能的理論還不夠完善，還需更大樣本的臨床實驗數據進一步闡明。

【關鍵詞】睪丸儲備功能；生育力；評估方法

【中圖分類號】R698+.2【文獻標志碼】A

世界衛生組織推薦，育齡夫妻婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施由于男方原因造成女方不孕者，稱男性不育癥。WHO預測，在21世紀不育癥將成為人類僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。

男性不育的病因分類復雜，以往以精液參數或混合型分類法都不盡合理。目前專家的共識是采用澳大利亞男科專家De Kertser和Baker推薦的邏輯分類法：即睪丸因素、睪丸前因素和睪丸后因素。隨著不育癥發病率的升高，睪丸性的因素越來越多的受到關注，我們注意到目前的研究和關注點都在適時睪丸的功能的研究，基于此我們提出睪丸儲備功能的概念，并開始睪丸儲備功能的相關研究的初探。

睪丸儲備功能即睪丸儲備，我們定義為睪丸可能持續生成精子的數量和質量，以及分泌雄激素的潛能，強調的是這種潛在的能力。睪丸儲備功能更全面反映睪丸的功能，故臨床可以指導治療方式的選擇，同時可以評估藥物治療的預后，甚至可以預測睪丸或附睪取精的成功率，也有助于平常男性生殖健康的防病管理。

1睪丸儲備功能的評估指標

1.1 年齡相關性

大量文獻報道＼[1-3＼]，精液質量與年齡有相關性，30～34歲精子密度最高，年齡大于40歲，精子密度與增齡成負相關關系。

1.2睪丸體積、質地

WHO指出雙側睪丸總體積與每次射精精液中的精子總數明顯呈正相關＼[4＼]。我們建議用B超測量計算睪丸體積[睪丸容積=睪丸長度（mm）×睪丸寬度（mm）×睪丸厚度（mm）×0.521]，這樣可以更精確測得睪丸體積，可以了解睪丸的血液供應和質地：質地稀疏血供差者，生精能力差；質地致密血供豐富者，生精能力好。劉保興等＼[5＼]認為B超檢測還可以了解是否有睪丸微結石 （TM）。TM是生精小管內的鈣鹽沉積，睪丸B超檢查在1個超聲切面圖像，至少有5個或5個以上的微小鈣化灶，即可診斷為TM。

1.3代謝綜合征

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是由一組異常構成的包括超重（腹部內脂肪分布）、血脂異常、高血壓和糖尿病等疾病組成的綜合征。目前研究發現代謝綜合征與睪丸功能有一定相關性。Jarow等＼[6＼]的研究發現與能生育且非肥胖的、能生育且肥胖和不育且非肥胖的人相比，那些同時患有不育和肥胖的人，睪酮水平和雌激素水平的比率顯著降低，他認為這些變化，導致在下丘腦-垂體-性腺軸的功能降低，可能會導致男性不育。Jarow的推斷被Fejes等＼[7＼]的一個實驗證實，入選的81例育齡男性不育患者進行人體數據測量，精液參數分析（WHO標準）及生殖激素水平的相關性分析，發現精子總數、總活動精子數、總快速向前活動精子數與體重、體重指數、腰圍及臀圍呈負相關；體重、體重指數、腰圍、臀圍與睪酮呈顯著負相關；Garg等＼[8＼]指出肥胖、胰島素抵抗和血脂異常，是與全身性的炎性前狀態和脂質氧化的氧化應激增加相關，反映出睪丸微環境和排放導管系統可能存在異常增加的氧化狀態，這可能是精子DNA損傷的增加原因。

1.4基礎性激素水平及睪酮分泌指數

基礎FSH、T、LH水平可以間接反映睪酮和精子的發生，這已經得到了公認。李江源等[9]認為睪酮分泌指數（TSI）隨增齡而逐漸降低，可以間接反映游離睪酮的真實水平，是一個反映睪酮內分泌功能的非常敏感的指標；當T/LH比值下降，提示睪丸間質細胞內分泌功能下降，故TSI可以推薦為評估睪丸儲備的指標之一。

1.5血清抑制素B（IHN B）

Pierik等[10]認為血清抑制素B是評估精子發生較好的標志物，同時還指出評價精子發生功能，血清抑制素B較血清FSH更可靠。有學者認為同時檢測血清抑制素B和血清FSH的水平，是評價精子發生的最好方法。

1.6抗苗氏管激素（AMH）

抗苗氏管激素（AMH）源于睪丸的支持細胞，是一種糖蛋白激素[11]，它與睪酮共同作用影響男性胚胎內生殖器官的正常分化與發育。AMH是評估青春期睪丸功能最好的指標之一，也是鑒別無睪癥和隱睪癥最簡單和可靠的指標，與血T呈負相關關系，青春期后逐漸下降。

1.7精液常規分析CASA

按照WHO第五版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》[12]推薦，檢測2～3份精液標本有助于獲取基線數據，可以較全面反映睪丸的生精功能。

1.8睪丸活檢

睪丸活體組織檢查術是一種具有診斷和治療雙重功能的臨床技術，通過手術方法取出睪丸活組織，依照睪丸組織結構及生殖細胞分布來評估睪丸生精和生成睪酮情況，甚至取得精子施行試管嬰兒。通過睪丸活檢，可以評估睪丸的生精功能或者生精障礙的程度，是男性不育癥最重要的檢查手段之一，對男性不育癥的診斷、分型、治療和預后判斷均有重要價值。由于活檢給睪丸帶來一定的損傷，故只有在必要時才考慮進行。

以上是目前評估睪丸儲備的常用指標，各項指標都能一定程度反映睪丸儲備功能。

2睪丸儲備功能的評估實驗

為了更全面的評估睪丸儲備，我們嘗試用連續取精法和促性腺激素激發試驗評估睪丸儲備功能。

2.1通過連續取精法評估睪丸儲備功能

Matilsky等[13]選擇了87名成年男性，其中嚴重少精子患者9例、中度少精子癥患者13例、正常精液患者65例，禁欲4d后取精1次，隔天后再次取精，結果顯示87例患者第2 次精液的體積、濃度、精子總數和活動精子總數均較第1 次顯著下降。國內裴開顏等[14]研究8名正常成年男子，按照WHO要求的取精標準，連續8天排精檢查結果發現，密集排精引起正常男性的精液體積、精子總數下降，但仍維持在正常范圍之內，差異無統計學意義，故研究者認為連續排精對精子活力影響不大。但是我們的臨床觀察發現，對于少精子癥患者，頻繁排精對精液參數有顯著影響，其中精子濃度的下降尤為顯著。綜上，我們建議連續多次取精觀察，如果精液分析精子總數持續下降的，考慮睪丸儲備功能不良。

2.2用激發試驗評價睪丸的儲備功能

HCG+HMG聯合用藥激發試驗驗證睪丸的應激反應[15]。通過促性腺激素的使用后，觀察T、抑制素B的水平變化，以及多次CASA的精液參數變化，從而反映評估睪丸的儲備功能。

綜上所述，雖然目前尚無公認的最佳的睪丸儲備檢測方法，多項指標結合應用檢測睪丸儲備能獲得更準確、客觀的評價結果。為了便于臨床評估睪丸儲備功能以及推廣其在臨床的應用，我們將睪丸儲備功能分成五級。見表1。

3展望

睪丸儲備功能存在極大的個體差異，受多種因素影響，客觀評估睪丸儲備功能對男性生殖力的預測有重大意義，尤其是在睪丸儲備明顯下降前指導夫妻受孕和治療不育癥，有重要的臨床價值。

睪丸儲備功能的研究未見文獻報道，盡管目前已有多種評估方法，然而至今仍無統一的標準能夠準確地預測睪丸的儲備功能。如何進一步研究現有評價指標，并挖掘其新的預測意義，引進包括染色體核型、Y染色體微缺失、精子DNA碎片化率、精子凋亡率等新的評估方法，并研究各指標間的關聯程度，聯合多項指標應用檢測睪丸儲備功能以期能獲得更準確、客觀的評價結果，將有助于提高男性生育力的評估水平，指導治療方式的優化選擇；也有助于平時男性生殖健康的防病管理。

參考文獻

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（收稿日期：2015-04-10）