復方利多卡因乳膏預防經鼻插管全身麻醉拔管反應的臨床觀察

范艷霞　杜金　王東亞　王紅杰

071000　河北省保定市第二醫院麻醉科(范艷霞、王東亞)；河北大學附屬醫院手麻科(杜金、王紅杰)

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·論著·

復方利多卡因乳膏預防經鼻插管全身麻醉拔管反應的臨床觀察

范艷霞杜金王東亞王紅杰

071000河北省保定市第二醫院麻醉科(范艷霞、王東亞)；河北大學附屬醫院手麻科(杜金、王紅杰)

【摘要】目的觀察復方利多卡因乳膏對經鼻插管全身麻醉拔管反應的影響。方法擇期經鼻氣管插管全麻手術患者50例，隨機分為復方利多卡因乳膏組(L組)和石蠟油組(C組)，分別以復方利多卡因乳膏和石蠟油涂布氣管導管前2/3，麻醉誘導后行經鼻氣管插管。記錄2組患者誘導前(T0)、術畢時(T1)、拔管后即刻(T2)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；拔管時屏氣與嗆咳發生情況；拔管后和術后1 d咽喉痛、鼻腔痛發生情況；于T0、T2、術后1 d(T3)抽血標本測定血糖及血漿皮質醇濃度。結果(1)血流動力學變化:與T0時比較，T2時2組SBP、DBP、HR升高，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，L組變化低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。(2)應激指標變化:與T0時比較，T2時2組血糖、皮質醇升高，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，T2、T3時L組血糖低于C組(P<0.05)，T2時L組皮質醇低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。(3)L組拔管時嗆咳、屏氣發生率低于C組(P<0.05)；L組拔管后、術后1 d鼻腔、咽喉疼痛發生率低于C組(P<0.05)。結論導管外涂布復方利多卡因乳膏可抑制經鼻氣管插管全身麻醉拔管期應激反應和術后鼻腔、咽喉痛。

【關鍵詞】利多卡因；膏劑；插管法,經鼻；應激；鼻咽痛

經鼻氣管插管全身麻醉技術在耳鼻喉科手術中應用廣泛，但由于插管的特殊入路、手術部位又位于咽喉部，圍麻醉期可發生諸多不良反應。特別在拔管期，機體處于強應激狀態，易引發血壓升高、心率增快等劇烈血流動力學變化及躁動、嗆咳、咽痛等并發癥。復方利多卡因乳膏是新型復合制劑，將其涂于導管表面能夠發揮皮膚和黏膜的表面麻醉作用，已證實對減輕插管反應有重要作用[1]。本研究擬觀察復方利多卡因乳膏在經鼻插管拔管期對應激及循環的影響，為其在臨床應用提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院耳鼻喉科擇期行經鼻氣管插管全身麻醉患者50例，聲帶息肉及聲帶白斑切除術39例，甲狀舌骨囊腫11例。ASAⅠ～Ⅱ級，男26例，女24例;年齡17～58歲，體重48～87 kg。排除標準：酰胺類藥物過敏者；嚴重肝、腎功能障礙及心腦血管疾病者；插管1次未能成功者。所有患者及家屬術前簽署知情同意書。隨機分為復方利多卡因乳膏組(L組)和石蠟油組(C組)，每組25例。2組患者性別比、年齡、體重、ASA分級及手術時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室前30 min肌內注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室輸注乳酸鈉林格氏液。監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及腦電雙頻指數(BIS)。選擇加強型氣管導管，管徑5.5～6.5 mm。L組插管前將導管套囊充氣，在導管前2/3均勻涂布2～3 g復方利多卡因乳膏(5 g/支，北京紫光制藥有限公司生產)[2]，C組氣管導管表面涂石蠟油。2組均以咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg靜脈誘導。達插管指征后行經鼻氣管插管，據PetCO2值調節呼吸機參數。麻醉維持：微量泵輸注丙泊酚復合吸入七氟醚，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨及舒芬太尼，維持BIS值45～60。術畢停藥，常規新斯的明加阿托品拮抗，輕柔吸凈氣管及鼻腔、口腔內分泌物，達拔管指征后拔管回房。拔管指征[3]：呼吸空氣5 min，SpO2>95%、潮氣量>350 ml、呼吸頻率<24次/min；咳嗽、吞咽反射恢復；意識清醒，呼之能應。

1.3觀測指標記錄患者麻醉誘導前(T0)、術畢時(T1)、拔管后即刻(T2)SBP、DBP和HR；拔管時出現屏氣與嗆咳的例數；拔管后和術后1 d發生咽喉痛、鼻腔痛的例數。

1.4血標本檢測所有患者均于T0、T2、術后1 d(T3)抽取外周靜脈血3 ml，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖；化學發光法測定血漿皮質醇濃度。

2結果

2.1血流動力學變化2組患者T0、T1時SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；與T0時比較，C組T2時SBP、DBP、HR均升高(P<0.05)，L組在T2時SBP、HR升高(P<0.05)；組間比較，L組SBP、DBP、HR在T2時均低于C組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者血流動力學指標比較　±s

注：與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

2.2應激指標變化2組患者T0時血漿皮質醇及血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)；與T0時比較，C組T2、T3時血糖升高(P<0.05)，L組T2時血糖升高(P<0.05)，T3時恢復(P>0.05)；組間比較，T2、T3時L組低于C組(P<0.05)。與T0時比較，C組皮質醇在T2、T3時升高(P<0.05)，L組在T2時升高(P<0.05)；組間比較，T2時L組皮質醇低于C組(P<0.05)。見表2。

表22組患者應激指標比較

指標組別T0T1T2血糖(mmol/L)C組5.14±0.947.36±1.38#6.42±1.05#L組4.95±0.785.55±0.93*#5.06±1.02*皮質醇(g/dl)C組14.91±5.18 23.81±6.48# 19.43±4.24# L組13.58±7.75 19.64±7.01*#17.48±7.74

注：與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

2.3屏氣與嗆咳發生情況2組患者拔管時嗆咳與屏氣發生率比較，L組低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者拔管時情況比較　n=25,例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

2.4術后鼻腔、咽喉痛情況L組T2及T3時鼻腔、咽喉部疼痛發生率小于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3討論

麻醉和手術刺激所引起的應激反應存在于整個圍手術期。主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的興奮,并引起一系列神經內分泌、代謝反應。氣管拔管是全身麻醉的重要環節。拔管反應是指全身麻醉蘇醒氣管導管拔出期間，麻醉減淺、吸痰、氣管導管及咳嗽刺激、疼痛等，不僅使交感神經興奮性增加，出現不同程度的心率增快、血壓增高、心肌耗氧量增加[4,5]；還可誘發屏氣、嗆咳和喉管痙攣等呼吸道反應[6]。拔管反應是圍術期較強烈的應激，特別是經鼻插管，較硬的導管對鼻咽腔、氣管的機械刺激與咽喉部手術區域疼痛的雙重刺激，更易造成患者血流動力學的劇烈波動，增加拔管期風險。因此，選擇恰當方法，減輕氣管導管對機體的影響，使患者安全渡過麻醉蘇醒期，一直是臨床麻醉醫師關注的實際問題。復方利多卡因乳膏為皮膚黏膜表面麻醉劑，有效成分為利多卡因和丙胺卡因[7]，二者均為酰胺類局麻藥，通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，產生局麻作用。且乳膏中水為基質,蓖麻油為輔料,均為良好的潤滑劑,涂于氣管導管表面粘附性好,兼具潤滑作用[2]。已有研究表明，復方利多卡因乳膏對黏膜滲透性好[8]，可安全應用于患者氣管插管，又可阻滯因氣管導管和氣管黏膜間相對位移、壓迫所產生的神經興奮向中樞傳導，進而減輕氣管導管對呼吸道的刺激，增加患者對氣管導管的耐受性[9]。

表4　2組患者術后鼻咽痛比較　n=25,例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

血糖和皮質醇是反映應激反應強度的敏感指標，其升高程度與應激強度成正相關[10]。應激致使的血糖升高與胰島素抵抗、胰島素分泌不足和內分泌-代謝改變等相關，而糖皮質激素則對機體糖的代謝起調節作用。血流動力學也是體現應激水平的間接指標[11]。本研究中，與誘導前比較，2組患者血糖、皮質醇在拔管后即刻均升高，SBP、DBP、HR也較誘導前有升高，說明單純復方利多卡因乳膏表面麻醉并不能完全抑制拔管期的應激反應及血流動力學波動。但L組應激指標及血流動力學指標在拔管后即刻變化程度均小于C組，并且在術后1 d，L組血糖、皮質醇恢復至誘導前水平，而C組仍高于誘導前，說明復方利多卡因乳膏發揮了確切的局麻效果，一定程度上抑制了血漿皮質醇釋放及血糖升高，減弱了拔管的應激反應，與以往研究結果[12]一致。此外，利多卡因浸潤麻醉藥物半衰期為6～7 h，黏膜用藥先刺激局部血管收縮，后引起擴張，因受氣囊壓迫吸收減慢，從而可以維持相對穩定的局部有效濃度[13]。而本研究手術時間又均在2 h以內，故其麻醉作用可滿足拔管期并延續至患者返回病房后，可能對患者術后恢復發揮有利作用。

拔管期氣管導管套囊抽氣、導管移位及患者吞咽反射等，均可以刺激氣管黏膜誘發嗆咳反應，屏氣反應則多與導管或氣道分泌物刺激喉痙攣有關[14]。本研究中，L組患者嗆咳、屏氣的發生率均低于C組，與張元鋒等[15]研究結果一致。原因考慮是將復方利多卡因乳膏均勻涂抹于氣管導管前端2/3位置，可使其充分作用于與導管接觸的鼻腔、咽腔及氣管內黏膜并產生局麻作用，從而增加了黏膜對導管的耐受性。

術后咽喉疼痛(POST)也是全麻后常見氣道并發癥。據報道氣管插管術后POST發生率可達30%～70%[16]。有研究證實，局麻藥的應用可減少術后POST發生[17]。本研究中，L組患者拔管后及術后 24 h鼻腔及咽喉疼痛的發生率均低于C組，其機制可能是復方利多卡因乳膏早期對呼吸道黏膜的表麻作用，阻斷了咽喉部神經對不良刺激的反應；而后期因其對氣管導管的潤滑作用，減少了導管對呼吸道黏膜的刺激，加上其具有抗炎、鎮痛、抗過敏和止癢作用[18]，減輕了鼻腔、咽喉部黏膜水腫，改善了術后鼻腔、咽喉部疼痛。

由于耳鼻喉科手術部位多在咽喉部，手術創面可導致局麻藥吸收加快,有局麻藥中毒的可能。本研究中2組患者均未觀察到藥物中毒反應，考慮與藥物的使用劑量(2～3 g)有關。Larijani等[19]的臨床研究也證實，在清醒患者行纖支鏡氣管內插管，一次性使用復方利多卡因4 g于口腔及氣管黏膜的麻醉，測得其血藥濃度低于中毒劑量，無毒性反應發生。故本研究的藥物劑量可安全用于臨床。

綜上所述，復方利多卡因乳膏應用于經鼻插管全麻患者，可減弱拔管期應激反應，減少血流動力學波動，降低嗆咳、屏氣及術后鼻咽部疼痛的發生率，可安全應用于臨床。

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(收稿日期：2015-08-29)

【中圖分類號】R 614.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-0998-03

通訊作者：杜金，071000河北省保定市，河北大學附屬醫院手麻科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.010

E-mail:11947610@qq.com