我國分級診療制度現狀和對策分析

摘 要 我國的分級診療還處在探索階段，仍存在不少問題。本文在查閱文獻的基礎上，運用利益相關者分析法，探討各利益集團間的關系和行為，分析分級診療中存在的問題，并提出相應的合理化建議，為完善和推行分級診療制度提供決策依據。

關鍵詞 分級診療 雙向轉診 相關利益者

一、研究背景

分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。

近年來，“看病難”“看病貴”成為社會熱點問題，我國整體醫療資源分布不均。三級醫院人滿為患，而社區醫院冷冷清清。合理優化配置現有的衛生資源，明確各級醫療機構的分工，協調上級醫療機構和社區醫院之間的利益關系，不僅可以降低醫療成本，解決“看病難”“看病貴”的問題，還能提高醫療衛生服務質量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級診療制度還僅僅在探索階段，其中涉及眾多利益相關者，他們之間的利益關系會對分級診療產生一定程度的影響。

二、利益相關者理論和分析框架

“利益相關者”一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學者首次提出。1984年美國著名的管理學家Freeman將其定義為：“任何能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體?！苯浧渌麑W者的共同研究后已經形成了比較完善的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，利益相關者理論在衛生領域中的應用日益廣泛。因此，更應在政策制定前，明確界定體系內外的利益相關集團，探討各利益相關方的態度和可能采取的行動，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益，以減少實施阻力，為分級診療提供依據。

三、分級診療利益相關集團分析

在分級診療中涉及的利益相關集團包括政府、醫療保險機構、上級醫療機構、社區醫院和患者。分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度四個方面進行分析。

（一）政府

政府掌握了大量資源，有必要對衛生資源進行合理配置，對醫療機構加強監管。提高醫療服務質量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分級診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫療費用上漲過快的局面，還能加強醫療服務的連續性，提高患者滿意度。因此，政府對分級診療的影響力是巨大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場很容易被其他強勢集團所左右，從而阻礙分級診療的有效推行。

（二）醫療保險機構

作為分級診療中重要的部門，雖不能參與醫療收費項目和價格的制定，但可以通過改變付費方式來影響醫療機構的行為。其目標是維護醫療保險基金的收入和支出平衡，以最少的費用來獲得最大的收益。通過分級診療制度，引導患者正確就醫，規范醫療機構的醫療行為，減少政府對衛生資源需求方的資金投入。

（三）上級醫療機構

上級醫療機構，主要指大中型綜合性醫院，其醫療資源處于領先地位，雖屬強勢的利益集團，但不同級別的醫院面臨的情況卻大不相同。三級醫院擁有大量技術和品牌優勢，就診患者眾多，對政府政策的制定有較大影響，分級診療制度便于三級醫院將即將康復的患者轉到社區，加快患者流動性，提高效率，有效控制醫?？傤~。但若實行社區首診制后，三級醫院門急診人次勢必會下降，將對其造成重大影響。二級醫院在競爭中處于相對劣勢，就診患者不多，床位使用率和周轉率低。與三級醫院相比，沒有技術和品牌的優勢；與社區醫院比，又沒有價格優勢，處在一個較尷尬的位置。在實施社區首診和分級診療后，應該是受到影響最大的一方。

（四）社區醫院

主要為患者提供最基本的醫療服務。在分級診療中，社區醫院無疑是受益者。在政府和醫療保險部門引導下，部分患者將分流至社區醫院，使其服務能力得到提升，就診率將有所提高，從而提高醫療收入。

（五）患者

患者是分級診療的主要受益者，通過分級診療，患者就醫費用將有所下降，并能獲得連續性服務，節約經濟成本和時間成本。但由于信息不對稱，患者對社區醫院信任度不夠，上轉容易，下轉難，在上級醫療機構進入康復期后往往不愿轉回社區醫院，造成醫療資源浪費?；颊咦鳛橐粋€人數眾多的利益相關集團，因較為分散，很難相互協作形成一個組織，處于較劣勢的地位。

通過分析，可以明確各利益集團的態度和立場，為分級診療提供政策依據，可見分級診療具有較高的可行性，但政府在制定分級診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方的利益。

四、結論

（一）分級診療中存在的問題

（1）政府沒有充分發揮監督和協調作用。政府對醫療機構功能界定不清晰，沒有指定分級診療有關的法律法規，分級診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區缺少上級醫院與社區醫院分工協作的質量控制和監督考核機制，缺乏相應配套措施和獎勵機制的支持，從而影響了積極性。

（2）缺乏統一的轉診標準，存在上轉容易下轉難的現象。由于醫生收入與醫療業務量直接相關，因此上級醫療機構醫生不愿將患者下轉到社區醫院；社區醫院由于自身條件限制，不得不將一些病情復雜和危重病人上轉，轉診后缺少隨訪，沒有做到連續性醫療服務。上轉比例過低會耽誤患者病情，造成醫療質量下降；而下轉比例過低則會造成醫療資源浪費。

（3）醫保政策對分級診療的支持作用不夠。目前的醫保政策對各級醫療機構就診費用的報銷比例差別不大，對患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫院跑，不利于激勵和約束上級醫療機構和社區醫院之間的雙向轉診。

（4）患者對社區醫院缺乏信任。社區醫院在設備、人才和技術方面缺少優勢，患者對其信任度低，而對上級醫療機構更加信賴。目前，大醫院承擔了大量常見病和多發病的診療，造成醫療資源的浪費。

（二）對策和建議

（1）充分發揮政府作用，建立長效的激勵和監督機制。如果能充分發揮政府作用，將極大促進分級診療的推行。政府應完善各項配套措施，及時出臺具可操作性的指導性文件，明確各級醫院的分工，平衡各方利益。三級醫院主要承擔疑難雜癥和危重病的救治工作，并承擔科研和教學任務；社區醫院主要承擔常見病、多發病及慢性病的健康管理工作。只有堅持“大病進醫院，小病到社區”的政策導向，才能合理配置醫療資源，充分發揮各自優勢，引導患者合理分流，形成醫療資源共享和優勢互補的局面。

（2）建立上級醫療機構與社區醫院間的利益協調機制。完善分配激勵和約束機制，對按要求進行轉診的醫療機構給予適當獎勵，對不按要求執行的進行處罰。只有將社區醫院與上級醫療機構的關系建立在協作而非競爭的基礎上，才能真正落實好雙向轉診制度。

（3）完善和統一雙向轉診的標準和流程。上級醫療機構和社區醫院之間互轉應為患者提供綠色通道，及連續性醫療服務，縮短患者轉診后的候診時間，對社區醫院提供的可靠檢查結果予以認可，為下轉患者提供診療信息和后續治療方案。社區醫院對上轉的患者做好隨訪。

（4）發揮醫保政策的杠桿作用。充分發揮社區醫院“守門人”作用，利用配套醫保政策引導患者進行合理有序流動。醫保政策向社區傾斜，適當拉開三級醫院和社區醫院就診的費用標準和自付比例，利用價格杠桿引導患者合理分流。在此基礎上逐步探索開展按病種付費方式，對醫療機構的雙向轉診行為進行約束和監管。對于節約的費用可給予適當返還。

（5）加大對社區醫生的培養力度。政府應加大對社區醫院的投入，提高社區醫務人員待遇，吸引優秀醫學生到社區工作。制定全科醫師的培養計劃，建立長效人才培養機制，增強連續性醫療服務的觀念，充分發揮社區優勢。上級醫療機構要加大對社區的扶持力度，幫助社區醫院提高醫療質量。

（6）加快信息化平臺建設。分級診療有效推行的前提是醫療信息資源的共享。加快推進社區醫院電子病歷和居民健康檔案信息系統建設，使社區醫院患者的健康資料通過信息平臺與上級醫療機構共享。

（7）加大對社區醫院的宣傳力度。大力宣傳社區衛生服務的特點和優勢，轉變患者的就醫觀念，通過義診、講座、健康教育咨詢等方式，為居民提供優質的健康管理服務，逐步增強患者對社區醫院的信任度，從而形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的科學就醫觀念。

（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）

[作者簡介：楊歆寧（1987—），女，現就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA雙證研究生1班。]

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