沒有散光為什么要用散光角膜塑形鏡

文/梅穎

沒有散光為什么要用散光角膜塑形鏡

文/梅穎

編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業已經開始開展角膜塑形業務，本欄目特別邀請了在角膜塑形驗配方面具有豐富經驗視光學眼科學碩士、視光學臨床專家梅穎老師撰稿，以期為開展角膜塑形業務的企業專業視光技術人員提供理論指導與臨床實踐參考。

一個為孩子驗配角膜塑形鏡的母親咨詢筆者：“孩子原來配戴的塑形鏡是普通無散光設計的鏡片，日間的裸眼視力也很好，達到1.0，為什么要給孩子驗配散光片？價格貴了很多不說，醫生也從未說過孩子有散光?！?/p>

這個孩子原來在外院驗配過角膜塑形鏡，已經停戴鏡片2月余。檢查的結果是角膜散光大，2.25D，地形圖評估周邊角膜矢高差50μm，常規鏡片試戴表現為上下方熒光充盈多，鏡片配適不穩定。用散光設計試戴后效果好很多。但是患者原來的檢查資料無法獲得，無法確認孩子原來的屈光情況和角膜地形圖等關鍵資料。

筆者的回答是：原來沒有散光，不等于現在也一定沒有散光，散光會隨孩子的生長發育發生變化的。

完全沒有散光的人不多，多數屈光不正患者都有一定量的散光，只是比較少。很多驗光師在配鏡的時候沒有給散光。最可能的情況是：原來有角膜散光，但總散光不大，驗光師配框架眼鏡的時候沒有給散光（配鏡沒有給散光不等于就沒有散光），用等效球鏡度代替了。驗配塑形鏡的時候，驗配師認為角膜散光不大，用常規角膜塑形鏡可以驗配。

角膜塑形鏡的驗配效果不是以日間裸眼視力1.0來評價的。視力1.0不等于視覺質量好，不等于塑形效果好，更不等于近視防控效果好。當鏡片偏位的時候，如果偏位不是非常大或者孩子瞳孔小，塑形治療區仍然覆蓋瞳孔時，日間視力可以達到1.0。但是由于偏位的治療區會造成像差大、視網膜成像質量差，視覺質量差，塑形的效果不好。目前沒有患者之前的地形圖資料，但可以估計原來的鏡片是有偏位，孩子可以憑猜測“看到”1.0，其實他的視覺質量不好，只是他不會表達而已。

確實，散光角膜塑形鏡（或稱雙軸設計、toric設計）價格比常規的球面設計塑形鏡價格貴，但對于角膜散光大的患者來說塑形效果會好很多，可以處理很多原來無法處理或者配適效果不良的案例。孩子的檢查情況是角膜散光比較大（2.50D），而且是邊到邊的散光，用常規球面設計鏡片是很難耐受的，很容易發生鏡片偏位的情況。讓孩子用散光設計不是因為更貴，而是因為他適合用散光片。

那么什么是散光角膜塑形鏡，什么情況下要用散光角膜塑形設計呢？

角膜塑形鏡片對角膜塑形的前提是：鏡片與角膜間形成一個相對密閉的，充滿淚液的空間（圖1）。此時，由鏡片與角膜間的不同淚液間隙會產生不同的壓力或拉力而對角膜塑形，角膜形態發生變化。如果鏡片對角膜不能“密閉”而“漏水”，則無法形成有塑形作用的負壓。

早期的角膜塑形是沒有散光設計（toric設計）的。使用常規球面的角膜塑形鏡戴在一個角膜散光比較大的橢圓面形態的角膜上時，鏡片與角膜的形態不匹配，造成鏡片在角膜上的定位不穩定，導致偏位的問題。偏位容易造成鏡片粘附、角膜壓痕、甚至角膜損傷、角膜感染等并發癥，而增加角膜塑形的風險。

圖2 常規球面設計塑形鏡

圖2 中角膜是一個橢圓面，兩子午線曲率分別是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D），當使用AC為42.00D的角膜塑形時，雖然在角膜平坦子午線上可以獲得比較好的配適效果，但在角膜陡峭子午線上會形成兩邊翹起的“蹺蹺板”配適。這時，鏡片在角膜上的定位會不穩定，而且由于上下方鏡片翹起，鏡片與角膜不能形成密閉效果（“漏水”了），就無法形成流體力學的塑形效果。鏡片為了獲得“密閉”的流體力學塑形效果，必定會在角膜上移位，尋找能封閉鏡片邊緣的角膜位置，造成鏡片偏位，角膜鏡片壓痕（圖3）。

圖3 球面設計塑形鏡片在散光角膜上容易偏位

為了減少和避免塑形的風險，我國藥監局對角膜塑形鏡的適應證評價都把角膜塑形的散光適應征定義為“順規散光1.50D以內；逆規散光0.75D以內”。也確實如此，臨床研究認為：1.50D以內的角膜散光，塑形的有效性和安全性最佳；大于2.00D的角膜散光，塑形配適不良達75%以上；大于2.50D角膜散光時，塑形配適不良達98%以上。

然而，很多兒童的角膜散光都會超過1.50D，用常規的球面設計做塑形，就會出現上述圖3中的情況，塑形效果就沒有這么好了。散光角膜塑形設計就可以很好的處理角膜散光的配適問題：在不同的子午線上AC不同，使得鏡片與角膜更匹配。

圖4 散光角膜塑形鏡的配適

圖4 中，同樣是這個兩子午線曲率分別是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D）的橢圓角膜面，在角膜上的各個方向，鏡片的曲率都與角膜匹配，和角膜形成良好的配適狀態，鏡片穩定性大幅度提高，不容易偏位。

圖5 常規設計塑形鏡和散光設計塑形鏡的

圖5 中，A、B是用常規的球面設計鏡片對角膜散光為2.25D的角膜塑形的效果，采用了略偏緊的鏡片配適，但塑形效果仍不滿意；改用散光塑形設計后，塑形后的地形圖C、D好看很多。

即使對角膜散光不大，常規塑形鏡也能獲得良好的日間裸眼視力（1.0）的情況，如果用散光塑形鏡片，塑形后的角膜地形圖更好，能獲得更好的視覺質量。一個角膜散光為1.625D的角膜，其各項塑形前的關鍵檢查結果如表1，其角膜地形圖見圖6。

表1

圖6 原始角膜地形圖

圖7 42.50/3.00/10.6過夜試戴

給試戴42.50/3.00/10.6的塑形鏡片（圖7），第二天裸眼視力也有1.0，但地形圖表現還不是很滿意，鏡片略向上方偏位，可能后期還會越來越偏位。

圖8 42.50/44.00 3.00/10.6 過夜試戴

給試戴散光量為1.50D的散光塑形鏡片42.50/44.00 3.00/10.6（圖8），第二天的裸眼視力有1.2，而且地形圖表現很滿意，典型的“牛眼”征。

總結

散光塑形鏡的出現進一步擴大了角膜塑形的適應癥，讓很多原來無法做角膜塑形，或塑形效果不好的兒童能獲得滿意的治療結果和近視控制效果。

對于以下情況，視光師可以嘗試散光塑形設計，常常能收到意想不到的的滿意塑形后地形圖效果。

①角膜緣散光大于1.75D（散光量大，且散光的形態范圍大）。

②近視：散光＜2:1（散光的量相對大，甚至散光比近視度數還高）。

③角膜形態不規則，不對稱。

④常規球面設計試戴出現不明原因的偏位。

⑤除了第一條中散光片的選擇和散光相關，后面的3條都與散光無關，所以散光片不一定是散光患者才使用。

選擇什么塑形鏡，不是看什么品牌、設計、價格，而是什么最合適！合適的就是最好的。