病理解讀：胰腺癌
—— 小世界大乾坤系列之（二十）

□ 李香菊

病理解讀：胰腺癌
—— 小世界大乾坤系列之（二十）

□ 李香菊

胰腺癌因其癥狀隱匿難以發現、擴散快、預后差而被稱為“癌中之王”，常常令人聞之色變。我們所熟知的香港藝人沈殿霞就是因此病而辭世。本期我們就來了解一下胰腺癌病理。

了解病理之前，我們先來看一下胰腺的位置和組織學。胰腺位于上腹部、胃的后方，緊貼脊柱，少數情況下可以異位到十二指腸、胃和空腸等處。胰腺分為頭、體、尾三部分，頭部被十二指腸包繞（圖1）。從組織學來講，胰腺是由外分泌部（分泌胰液的腺泡及其輸送導管）和內分泌部（胰島）組成的，通常所說的胰腺癌是指外分泌部發生的上皮源性惡性腫瘤。外分泌部是由以小葉為單位的腺泡和逐級增大的導管組成的，導管匯合于主胰管和副胰管，分別開口于十二指腸，主胰管開口于十二指腸處稱為Vater乳頭。

圖1 胰腺示意圖

下面來說一下胰腺癌病理。胰腺癌病理類型絕大部分為導管腺癌，占胰腺癌的80%～90%，其中10%的病例有家族傾向。此病多見于老年人，部分病例發生年齡低于40歲，男性多于女性。約2/3病例位于胰頭部，可因壓迫肝外膽管系統導致黃疸，并伴疼痛；1/3位于胰腺體尾部，癥狀極為隱秘，診斷時常已有轉移。約有20%的胰腺癌病例有多個病灶。肉眼觀腫物邊界不清，質硬，切面灰黃色。胰腺導管腺癌根據分化程度可分為高分化、中分化和低分化導管腺癌。①高分化導管腺癌由分化好的導管樣結構組成，上皮為高柱狀、嗜酸性或黏液樣上皮，有時與良性增生的導管很難鑒別，此時要注意腺體外特有的環繞腺體的纖維間質，并出現細胞核多形、極性喪失等特點。②低分化導管腺癌僅見少數不規則的腺腔樣結構，大部分為實性癌巢；細胞異型性明顯，形態變化大。③中分化導管腺癌介于前述兩種形態之間。此外還有一些形態比較特殊的胰腺導管腺癌，如泡沫腺體癌，屬于高分化腺癌，胞漿很豐富；大導管型癌，腺體擴張呈微囊狀；實性巢狀型癌，腫瘤呈實性巢狀排列，看不到明顯腺體；透明細胞癌，腫瘤細胞胞漿透明。免疫組化結果顯示癌細胞黏蛋白、角蛋白7、8、18、19陽性，大多數EMA、CEA、CA19-9也陽性，還有DU-PAN-2、Ypan-1等抗體也常呈陽性，但目前尚無高度特異的標志物。分子遺傳學發現有1、3、6、8和17號染色體短臂基因結構的重排，多數病例有KRAS基因突變、P16/CDKN2A失活、TP53基因突變、DPC4失活等遺傳學改變，但沒有特異性。胰腺導管癌預后差，5年生存率僅為4%或更低，90%患者一年內死亡。

其他類型的胰腺癌種類多樣，但僅占胰腺癌的10%～20%。主要包括：①未分化癌：此型分化很差，又可分為梭形細胞型、分化不良性巨細胞癌、癌肉瘤和破骨細胞樣巨細胞癌。梭形細胞癌也稱為肉瘤樣癌，主要由梭形細胞構成。分化不良性巨細胞癌形態多樣，由奇形怪狀的單核細胞和多核瘤巨細胞構成，排列呈實性巢狀或肉瘤樣。癌肉瘤則含有癌和肉瘤兩種惡性成分。破骨細胞樣巨細胞癌組織中散在大小不一的破骨細胞樣巨細胞。未分化癌預后極差，絕大多數患者一年內死亡。②膠樣癌：切面呈膠凍狀，與小世界大乾坤系列之十二期所述胃的膠樣癌類似。顯微鏡下在大量黏液間質背景中可見到條索狀、小管狀、篩狀排列或單個存在的癌細胞。膠樣癌預后好于導管腺癌和未分化癌，5年生存率可達55%。③髓樣癌：與小世界大乾坤系列之十九期乳腺髓樣癌類似，胰腺中少見。④鱗癌和腺鱗癌：多位于胰尾部，預后與胰腺導管腺癌類似或更差。⑤小細胞癌：形態與肺小細胞癌相似，由一致的小細胞構成，胞漿少，核分裂較多。診斷此病應該排除肺小細胞癌轉移。⑥腺泡細胞癌：很少見，僅占胰腺癌的1%～2%，老年男性多見。癥狀隱匿，發現時腫瘤通常較大，分界清楚，有包膜，切面實性，可有壞死和囊性變。腺泡細胞呈巢片狀分布，腫瘤細胞密集，間質很少或沒有間質，可見腺泡或腺腔樣結構，胞漿中等到豐富，頂端胞漿內可見嗜酸性顆粒，細胞核呈圓形或卵圓形，有單個明顯的核仁。免疫組化顯示有胰蛋白酶、脂肪酶、糜蛋白酶陽性。但沒有導管腺癌中常見的KRAS基因突變、P16/CDKN2A失活、TP53基因突變、DPC4失活等改變。腺泡細胞癌易早期轉移，預后差。⑦胰母細胞瘤：主要見于兒童，尤其是10歲以下者。多累及胰頭和胰體，腫瘤分界清，質軟。組織學上以腺泡分化為主，有不同程度的導管和內分泌分化，有鱗狀小體形成。腫瘤細胞密集，排列呈巢狀、條索狀、管狀或腺泡狀，細胞呈多角形，較一致。發生在兒童如無轉移預后好，成人或已有轉移的病例預后差。⑧漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌：腫瘤可以很大，切面可見囊腔。囊壁內襯單立方形漿液性上皮或高柱狀黏液性上皮，細胞明顯異型，核增大，極性消失?？捎腥轭^形成。⑨導管內乳頭狀黏液癌和導管內嗜酸性乳頭狀癌：主要發生于主胰管及其主要分支內，前者被覆黏液柱狀上皮，后者被覆嗜酸性上皮，預后好。此外還有黏液表皮樣癌、印戒細胞癌、纖毛細胞腺癌等類型，比較罕見。

通過以上闡述，我們知道除膠樣癌、未轉移的兒童胰母細胞瘤、導管內乳頭狀黏液癌和導管內嗜酸性乳頭狀癌等類型的胰腺癌預后較好外，其他類型預后均很差，但很遺憾目前尚沒有有效的預防措施。我們可以采用一些如超聲、CT、MRI等檢查爭取早期發現胰腺腫物，并可監測血清中腫瘤相關抗原Ypan-1、CA19-9等指標的水平。如以上檢測發現異常，應及時就診進行進一步檢查。需要提出的是，在胰腺病理診斷中細胞病理學有極其重要的作用——可以在經內鏡逆行膽管造影（ERCP）取到的樣本或十二指腸分泌物中檢出胰腺脫落細胞的異常，還可以通過B超或CT等影像學引導下經皮穿刺、術中穿刺或經胃鏡B超引導下穿刺等方法直接吸取病變細胞進行診斷（圖2）。此外，因為胰腺癌有10%具有遺傳傾向，當具有以下5種綜合征——伴有BRCA2突變的家族性乳腺癌、伴有P16基因突變的家族性非典型多發性痣黑色素瘤綜合征、伴有STK11/ LKB1基因突變的Peutz-Jeghers綜合征、伴有一種DNA錯配修復基因突變的遺傳性非息肉性結腸癌及伴有陰離子胰蛋白酶原基因突變的遺傳性胰腺炎時，應盡早進行胰腺檢查并長期監測。

圖2胰腺 (經胃鏡B超引導下穿刺) 細胞涂片中腺癌細胞