不同的尿流改道在尿道下裂手術中的應用

張源鋒張永海*徐慶春藍開健黃 洪劉國元陳少川許漢欽

1. 廣東省汕頭市中心醫院（中山大學附屬汕頭醫院）泌尿外科（汕頭 515031）

2. 廣東省惠來人民醫院泌尿外科

不同的尿流改道在尿道下裂手術中的應用

張源鋒1張永海1*徐慶春1藍開健1黃 洪1劉國元1陳少川1許漢欽2

1. 廣東省汕頭市中心醫院（中山大學附屬汕頭醫院）泌尿外科（汕頭 515031）

2. 廣東省惠來人民醫院泌尿外科

目的觀察不同的尿流改道方法在尿道下裂手術中的應用效果。方法回顧性分析2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，采用單純留置Foley導尿管和U型尿道支架管聯合恥骨上膀胱造瘺引流尿液，一期尿道成形。結果74例患者術后獲隨訪10~46個月，出現膀胱痙攣12例，切口感染4例，尿瘺8例。與單純留置導尿管的術后膀胱痙攣、切口感染、尿瘺發生率相比較， U型尿道支架管聯合恥骨上膀胱造瘺法的并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）。結論尿道支架管聯合恥骨上膀胱造瘺是一種有效、可行的尿流改道方法。

尿道下裂/外科學; 尿流改道術

尿道下裂的修復方法眾多，但無一種術式能確保絕對成功，并發尿瘺最為常見。為減少術后尿瘺的發生，大多數手術者都主張進流改道，以避免尿液對新形成尿道的刺激，減少感染的發生?；仡櫺苑治鑫以鹤?010年1月至2014年1月的74例尿道下裂手術病例，觀察術后并發癥發生率，探討不同方式的尿流改道的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，其中遠端型尿道下裂18例，中間型尿道下裂35例，近端型尿道下裂21例?；颊吣挲g1.5~26歲，平均6.2歲。

二、手術方法

74例患者均由同一組手術人員進行手術。

1. 18例遠端型尿道下裂中，12例采用MAGPI法,3例采用Flip- Flap法，3例采用TIP法。

2. 35例中間型尿道下裂中，31例采用TIP法， 4例采用Flip- Flap法。

3. 21例近端型尿道下裂中，4例采用陰囊中線皮膚島狀皮瓣法，8例采用加蓋島狀皮瓣法，9例采用TIP法。所有患者均采用6-0Ployglactin可吸收縫線進行縫合修補。

三、尿流改道方式

1. 在遠端型尿道下裂（陰莖頭、冠狀溝、部分陰莖前1/3）病例中，采用單純自新尿道內留置合適型號的Foley導尿管作為尿流改道。

2. 中間型及近端型尿道下裂中，采用廣州軍區廣州總醫院何恢緒等[1]發明的U型多側孔硅膠支架管（選用 Fr8~16號），我們在方法上做了改良，采用了經會陰小切口新尿道U形支架管技術（多孔支架管兩端分別從新尿道口和會陰瘺口引出）見圖1。初期的病例隨機采用尿道支架管聯合Fr14~16 Foley導尿管作為膀胱造瘺管行尿流改道；后期的患者采用尿道支架管聯合覃狀膀胱造瘺管行尿流改道。尿流改道時間為7~20d，中位時間13d。

圖1 尿道支架聯合膀胱造瘺術放置示意圖

四、統計學方法

采用 SPSS 13.0 統計軟件包進行分析，率的比較采用 x2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

術后隨訪時間為10~46個月。治愈標準為陰莖外觀接近正常，陰莖下曲完全矯正，尿道口開口正位，能站立排尿，尿線粗。術后觀察指標包括：排尿情況、術后膀胱痙攣、切口感染、尿瘺等發生率。

術后并發癥：膀胱痙攣12例，切口感染4例，尿瘺8例，無一例尿道狹窄。其中尿瘺者行二期手術治愈。

1. 不同部位的尿道下裂術后并發在發生率比較：由表1可見，不同部位的尿道下裂術后出現并發癥的發生率無明顯差異（P＜0.05）。

2. 不同尿流改道方法術后并發癥發生率比較：由表2可見，與膀胱造瘺法相比，單純導尿法術后并發癥發生率較高，差異具統計學意義（P＜0.05）；而尿道支架管聯合覃狀膀胱造瘺管或Foley管造瘺法能明顯降低膀胱痙攣、切口感染、術后尿瘺等并發癥的發生率。聯合造瘺法的兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 不同部位的尿道下裂術后并發癥發生率的比較

表2 三種引流方法的術后并發癥發生率比較 [n, (%)]

討 論

尿道下裂術后尿液及尿道分泌物的引流情況與是否發生并發癥密切相關。周李等認為出現尿瘺等并發癥者多因術后感染、出血和尿液引流不暢所致[2]，因膀胱出現激惹現象時從尿道強行排尿引起。術后暫時性的尿流改道，有助于保持創面干燥，減少尿液對成形尿道及吻合口的刺激，防止因尿路梗阻導致尿道水腫，減少術后早期排尿疼痛、尿潴留等并發癥的發生，是保證手術成功的重要措施。

目前采用的改道方式主要有：恥骨上膀胱造瘺、會陰尿道造瘺、導尿管引流、尿道支架管引流[3]。近10余年廣州軍區廣州總醫院何恢緒教授對18個月以下的幼兒或多次手術失敗的復雜性尿道下裂患兒采用經恥骨上膀胱及經會陰尿道雙造口術引流，引流更加充分、確實、可靠[4]。近年來我們所采用方法正是在何恢緒教授方法[4]上的改良，即采用會陰小切口新尿道U形管技術聯合恥骨上膀胱造瘺，充分引流新尿道分泌物，同時尿流改道，進而提高手術成功率及減少并發癥的發生。

新尿道分泌物引流與尿流改道是不同的概念。尿道成形術后新尿道分泌物淤積、感染是導致尿瘺最常見的原因。經尿道留置多孔硅膠管至膀胱，通過尿液內沖洗,或不留置支架管,采用擠壓前尿道方法排出尿道分泌物是國內醫生常用措施[5]。我們采用經會陰小切口新尿道U形硅膠支架管，充分引流新尿道分泌物，配合恥骨上膀胱造瘺改道尿液，對于確保手術成功、防止尿瘺十分重要的作用[6]。我們體會，經會陰尿道造口術的造口位置應該在較寬大的尿道球部，如尿道球部發育不良，缺乏海綿體組織，皮下組織薄弱，則可將造口位置定在中線旁開一側，增加尿道表面組織厚度。而采用多側孔的透明硅膠管作為尿道支架管，有以下優點：依靠“虹吸”作用將尿道分泌物清理；不易形成結石；能及時沖洗尿道內分泌物，方便術后沖洗；注入藥液可經支架管側孔進入尿道；制作方便，經濟實用。會陰留置U型支架，因為屬于低位引流，分泌物不易淤積于尿道內，可通過側孔進入U型管，使新成形的尿道免受尿液刺激。我們使用膀胱造瘺尿液改道，造瘺管容易更換，有利于陰莖傷口的愈合，也便于術后的管理。

在我們病例中，遠端型尿道下裂的病例采用自新尿道內留置合適型號的Foley導尿管作為尿流改道，雖為低位引流，但術后常出現引流管過于細?。‵r6-16引流管），膀胱內血塊、絮狀物常堵塞致膀胱痙攣、引流不暢等情況出現，需時常沖洗保持通暢。在中間型及近端型尿道下裂病例中我們采用U型多側孔硅膠支架管（選用 Fr8~16號）聯合恥骨上膀胱造瘺行尿流改道，雖膀胱造瘺并非低位引流，但其管徑較大，仍可保證較為充分的引流，故仍被大多數術者所采用。成形的新尿道采用U型硅膠支架并經會陰部引出，使尿液盡量少的經過新尿道排出，同時可通過沖洗支架管保持管道通暢，避免分泌物的堵塞及感染的進一步發生。對于術后尿道支架管的管理，每日予以慶大霉素8萬單位加入注射用水沖洗支架管，防止分泌物及血塊的堵塞。若出現堵塞，可先反復沖洗支架管，無效則取4F或5F輸尿管支架管經U型管遠端緩慢插入，邊沖洗邊來回清理分泌物，反復操作即可[7]。

小兒尿道下裂術后膀胱痙攣時有發生,用藥物防治效果不可靠,其發生除與尿液引流不暢有關外,還與留置的導尿管或膀胱造瘺管置入過深使導尿管尖或球囊刺激膀胱三角區有關[8]。我們的體會：需調整好導尿管及膀胱造瘺管深度；若采用氣囊導尿管，球囊注水量宜盡量減少，以3~5mL為宜，同時要保持位置固定；若采用覃狀引流管，也應盡量修剪減少接觸面積；如此可避免及減少膀胱刺激征的出現。在我們術后發現，采用Foley管作為膀胱造瘺管雖操作相對簡單（使用膀胱穿刺套管針，配合使用導尿管置入膀胱內），但因氣囊前端引流管較長，仍有刺激尿道內口導致膀胱痙攣的情況發生；使用覃狀引流管作為膀胱造瘺管雖稍復雜（需行恥骨上膀胱切開造瘺），管徑較粗大（可Fr18-22），但因接觸面積不大，頭端適可，很少出現尿道內口或三角區的刺激征。兩種方法術后并發癥發生率在統計學上無明顯差異，均可采用，視術者及病人情況而定。采用合適的尿流改道及新尿道分泌物的引流，能進一步防止膀胱痙攣、尿外滲、切口感染及尿瘺等并發癥發生，提高手術成功率。

1 何恢緒, 梅驊. 尿道下裂外科學. 第2版. 北京: 人民軍醫出版社, 2008: 1-4

2 周李, 梅驊, 謝家倫, 等. 游離膀胱粘膜或包皮內板尿道成形術治療尿道下裂的評價. 中華小兒外科雜志 2000; 21(1): 14-16

3 李森愷. 尿道下裂學. 北京: 科學出版社, 2008: 102-103,110-131

4 何恢緒, 梅驊. 尿道下裂外科學. 第2版. 北京: 人民軍醫出版社, 2008: 51

5 何恢緒,姚華強. 尿道下裂的手術治療進展及經驗. 現代泌尿外科雜志 2004; 9(4): 187-192

6 Soergel TM, Cain MP, Kaefer M. Complications of small intestinal submucosa for corporal body grafting for proximal hypospadias. J Urol 2003; 170(4 Pt 2): 1577-1578, 1578-1579

7 張源鋒, 呂軍, 姚華強, 等. 保留尿道板縱切卷管尿道成形術治療成人尿道下裂. 中國男科學雜志 2009; 23(3): 40-42

8 梅驊. 泌尿外科手術學. 北京: 人民衛生出版社, 1996: 498- 499

（2016-06-13收稿）

Different ways of urinary diversion in hypospadia repair

Zhang Yuanfeng1, Zhang Yonghai1*, Xu Qingchun1,
Lan Kaijian1, Huang Hong1, Liu Guoyuan1, Chen Shaochuan1, Xu Hanqin2
1. Department of Urology, the Shantou Central Hospital (The Affliated Hospital of Sun Yatsen University, Shantou 515031, PR,China; 2. Department of Urology, the Huilai People Hospital, Guangdong;

Zhang Yonghai, E-mail: zhyhst@163.com

ObjectiveTo observe the effects of different ways of urinary diversion in hypospadia repair.MethodsFrom January 2010 to January 2014, Foley urethral catheter. U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy (malecot catheter /Foley catheter) were applied to repair congenital hypospadias jointly in 74 patients.ResultsAll patients were followed up for 10~46 months. Urinary fstula occurred in 8 patients, cystospasm in 12 patients, incision infection in 4 patients. The incidence of complications in the U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy was lower than that in Foley urethral catheter.ConclusionU-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy is an effective and feasible method of urinary diversion in hypospadias repair.

hypospadias/surgery; urinary diversion

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.007

R699.6

*通訊作者，E-mail: zhyhst@163.com