留置導尿管高舉平臺法固定對減少外科重癥患者尿路感染的臨床研究

盧婕楠，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

(致謝：衷心感謝姚梅琪老師對論文的指導與幫助！)

?

留置導尿管高舉平臺法固定對減少外科重癥患者尿路感染的臨床研究

盧婕楠，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：目的觀察留置導尿管高舉平臺法固定對減少外科重癥患者導尿管相關尿路感染的效果。方法對符合研究條件的161例外科重癥患者隨機分為觀察組(81例)和對照組(80例)。觀察組用3M透氣膠帶以高舉平臺法將導尿管固定在大腿內(前)側上1/3，對照組留置導尿管不予體表固定。結果觀察組和對照組導尿管相關尿路感染發生率分別為7.41%和18.75%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者每天的舒適度評分均較對照組低。結論留置導尿管高舉平臺法固定有利于降低外科重癥患者導尿管相關尿路感染的發生率，并能促進患者舒適。

關鍵詞：留置導尿；導尿管；體表固定；高舉平臺法；尿路感染

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.017

留置導尿技術在外科重癥患者治療中，主要用于解除排尿困難、精確記錄尿量、評估腹腔內壓力等，由此引起的導尿管相關尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)是最常見的醫院獲得性感染之一[1]。外科重癥患者發生CAUTI，住院時間平均延長6 d，住院費用增加7 000～30 000元人民幣[2]。如何減少該類人群CAUTI的發生率一直是臨床工作者研究的方向。本院外科根據《2009年美國感染病學會預防導管相關性尿路感染指南》[3]“留置導尿后要加以體表固定以預防滑動和對尿道的牽拉”的建議，對81例外科重癥患者用3M透氣膠帶以高舉平臺法[4]將導尿管固定在大腿內(前)側上1/3，進行隨機對照試驗研究，探討該體表固定方法對降低外科重癥患者尿路感染發生率的影響?，F報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：患者意識清楚、知情同意、自愿參加研究，年齡≥18歲，改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)[5]>5分，因病情需要且為首次留置導尿者。排除標準：留置導尿前已發生尿路感染，不合作患者，理解力差及不愿參與研究者。本研究經醫院倫理委員會審核通過。選取2013年1月至2014年12月入住本院外科五病區的161例患者，采用隨機數字表分為觀察組和對照組，其中觀察組81例、對照組80例。觀察組：男42例、女39例，平均年齡(57.7±13.86)歲，平均MEWS評分(7.33±2.12)分，平均留置導尿時間(10.50±6.40)d。對照組：男41例、女39例，平均年齡(58.0±13.8)歲，平均MEWS評分(7.03±2.37)分，平均留置導尿時間(10.38±5.86)d。兩組性別比較，x2=0.006，P=0.501；兩組年齡比較，t=0.081,P=0.936;兩組MEWS評分比較，t=0.596,P=0.553；兩組留置導尿時間比較，t=0.094,P=0.925。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義。

1.2方法采用本院醫院感染辦公室制定的集束化措施預防CAUTI的發生：選擇型號合適的導尿管，插管時嚴格無菌操作；留置導尿期間引流袋的位置低于恥骨聯合，利用虹吸原理防止尿液反流；翻身時如引流管長度受限，先夾閉導尿管；及時放空儲尿袋，以防尿液逆行引發感染；每7 d更換1次集尿袋，操作時嚴格執行無菌原則；每14 d更換導尿管1次。

1.2.1對照組固定方法導尿管置入后，氣囊內注水30 ml。留取合適長度后用安全別針將集尿袋的引流管固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。

1.2.2觀察組固定方法導尿管置入后，氣囊內注水30 ml，將導尿管外露部分用高舉平臺法固定在患者體表，集尿袋的引流管則不再固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。固定方法：在大腿內側上1/3(女性)或大腿前側上1/3(男性)選擇合適固定部位，用乙醇棉球清潔去油脂，平整貼一塊康惠爾透明貼(10 cm×10 cm)；取2.5 cm×8 cm 3 M透氣膠帶包裹導尿管Y型處，用高舉平臺法將導尿管固定在透明貼中央，注意避免擠壓導尿管；在透明貼空余處寫上固定時間。每7 d更換至對側肢體予重新固定，更換敷料時動作輕柔，防止造成皮膚損傷。每班觀察3M透明貼和膠帶有無卷邊、脫落等異常，如有異常及時處理。

1.3觀察指標

1.3.1CAUTI評定標準拔除導尿管前留取尿培養標本。留取方法：先夾閉導尿管30 min，再用5%PVP-I棉簽消毒引流口與注水口分叉處下端2.5 cm，用一次性注射器抽取10 ml尿液棄去，更換一次性注射器抽取10 ml尿液加入尿培養試管。按照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》，尿培養革蘭陽性球菌菌數≥104 cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105 cfu/ml，判斷為CAUTI發生。

1.3.2舒適度評定標準留置導尿期間，護士每天對患者進行舒適度評定并記錄。舒適度評定采用五點口述分級評分法[6]。0級(0分)：無感覺不適；I級(1～3分)：異物感輕微，不影響活動和休息；II級(4～6分)：異物感明顯，影響活動和休息；III級(7～8分)：異物感明顯，伴有尿路疼痛，嚴重影響活動和休息；IV級(9～10分)：極其不適，異物感明顯，尿路疼痛明顯，情緒焦慮或抑郁，要求立即拔管或自行拔管。

1.4統計學方法所有數據使用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者CAUTI發生情況比較見表1。

表1兩組患者CAUTI發生情況比較

例(%)

注：兩組CAUTI發生率比較，x2=4.57，P=0.033

2.2兩組患者留置導尿期間舒適度評分情況見圖1。

圖1　兩組患者留置導尿期間舒適度評分情況

3討論

3.1導尿管高舉平臺法固定在外科重癥患者中應用的依據預防CAUTI最有效的措施是減少不必要的插管及縮短留置時間[7]。但是，外科重癥患者由于治療及病情監測的需要，往往無法早期拔管。本文資料顯示，觀察組和對照組留置導尿時間分別為(10.50±6.40)d和(10.38±5.86)d。留置導尿主要用于休克患者需要精密監測每小時尿量，采取合理的補液方案；重癥急性胰腺炎合并腹內壓增高患者，通過留置導尿管測量腹內壓，以便及時發現處理腹腔室隔綜合征等。為了降低該類人群CAUTI的發生率，本實驗研究人員積極開展循證，發現目前臨床普遍采用的導尿管固定方法來自于2012版人民衛生出版社《基礎護理學》[8]和2011版衛生部臨床護理實踐指南[9]：氣囊注氣膨大將導尿管頭端固定于膀胱內，防止導尿管滑脫；并用安全別針將集尿袋的引流管固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。而《美國感染病學會預防導管相關性尿路感染指南》[3]提到：留置導尿期間，導尿管應加以體表固定以預防滑動和對尿道的牽拉。國外有文獻報道[10]導尿管固定裝置如Bard Stat Lock用于預防CAUTI。國內有文獻報道[11-12]將導尿管進行體表固定后可以降低CAUTI發生率，但固定方法不統一，科研的重復性也存在不足。對此，本科室選擇在外科重癥患者中進行留置導尿管高舉平臺法固定技術的研究，旨在更好地為臨床護理實踐提供依據。

3.2導尿管高舉平臺法固定可降低CAUTI的發生率正常情況下的泌尿系統是個無菌環境，導尿管前端氣囊的作用是避免導尿管滑出尿道，并不起固定導尿管的作用?；颊呋顒訒r，聚集在尿道口的大量細菌沿著導尿管外壁與尿道間隙上行，削弱尿道黏膜對病原菌的抵抗力，致使逆行感染[13]。導尿管的反復移動，使膀胱壁上皮細胞受損，導致機械性炎癥的發生。隨著留置時間的延長，導尿管表面涂層硅膠脫落，刺激尿道產生白色分泌物沉積，引起化學炎癥反應[14]。表1結果顯示，觀察組和對照組CAUTI發生率為7.41%和18.75%，說明在集束化預防措施基礎上，采用高舉平臺法固定導尿管，不僅避免導尿管外壁逆行感染，減少機械性炎癥和化學性炎癥的發生，還能有效防止導尿管與引流袋接口脫開，減少內部逆行性感染的發生，減少CAUTI的發生率。

3.3導尿管高舉平臺法固定增加患者舒適度人體尿道有豐富的副交感和交感神經傳遞痛覺。文獻報道[15]，留置導尿置管期間有76%的患者出現不同程度的不適感，如尿道痛、燒灼感、反復尿意、下腹部墜脹等，主要原因為外力牽拉和尿道狹窄。圖1顯示，采用高舉平臺法固定導尿管后，觀察組患者每天的舒適度評分均較對照組高。與陳麗榕等[16]、周愛紅等[17]對體表固定促進舒適度的研究結果一致，采用高舉平臺法固定導尿管后，外界牽拉力直接作用于膠布固定處，起到緩沖作用。從力學原理看，牽拉力與皮膚的受粘面積成反比，固定在10 cm×10 cm的透明貼上，不僅有效增加患者舒適感，還能防止皮膚黏膜損傷。本科室根據男女尿道解剖差異性，采取不同位置固定，進一步促進患者舒適。女性尿道從恥骨聯合下緣水平的尿道內口幾乎成直線走向，將導尿管自股前方穿過，以高舉平臺法固定在大腿內側上1/3，可將導尿管施加給尿道的側壓力被控制在最低限度，保證局部組織的供血供氧。男性患者則固定于大腿前側上1/3，避免導尿管在恥骨下角處成角，減少尿道狹窄的發生率。

(致謝：衷心感謝姚梅琪老師對論文的指導與幫助！)

參考文獻：

[1] Carolyn V,Craig A,Rajender K,et al.Cuideline for prevention of catheter-associated urinary tract infection[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,2010,31(4):319-326.

[2] 袁玉華,葉志弘,黃麗敏,等.導尿管相關性尿路感染的目標性監測與干預研究[J].中華護理雜志,2014,49(8):997-1000．

[3] Gould CV,Umscheid CA,Kuntz G,et al.Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,2009,31(4):36-38.

[4] 徐春香,闕纖灃.兩種留置尿管固定法在骨科患者應用效果觀察[J].交通醫學,2014,28(2):194-195.

[5] 張詠梅,盧美玲,宋凌霞,等.基于MEWS的護理干預對潛在危重患者意外事件發生影響的系統評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(27):23-26.

[6] 楊艷.留置導尿管外固定方法對男性患者短期留置導尿的影響[J].解放軍護理雜志,2013,30(15):23-25.

[7] Heidi L,Allen Ma,Dale W,et al.Indwelling urinary catheter use in the postoperative period[J].Arch Surg,2008,143(6):551-557.

[8] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].5版,北京:人民衛生出版社,2012:305.

[9] 中華人民共和國衛生部,中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床護理實踐指南2011版[M].北京:人民衛生出版社,2011:11-12.

[10] Billington A,Crane C,Jownally S,et al.Minimizing the complications associated with migrating cathers [J].BRJ Community Murs,2008,13(11):502-506.

[11] 侯憲紅.女性留置導尿患者不同導尿管外固定方式對導尿管相關性菌尿癥的影響[J]．護理進修雜志,2014,29(21):1933-1937.

[12] 劉曉妍,王鶯.女患者術后短期留置氣囊導尿管兩種固定方法的效果研究[J].中國實用護理雜志,2012,28(23):49-50.

[13] Barford JM,Anson K,Hu Y,et al.A model of catheter-associated urinary tract infection initiated by bacterial contamination of thecatheter tip[J].BJU Int,2008,102(1):67-74.

[14] 顧金華,楊榮華,姚中民,等.留置導尿管表面生物膜細菌學檢測的臨床價值[J].中華醫院感染學雜志,2009,13(9):814-816.

[15] Vela NR,Soriano F,Gonzdlez EC,et al.Infections of urinary tract caused by permanent catheterization[J].Arch Esp Urol,2007,60(9):1049-1056.

[16] 陳麗榕,朱衛青,程云.女性留置導尿引流管不同固定位置的效果比較[J].上海護理,2010,10(4):58-60.

[17] 周愛紅,梁梅蘭,張桂珍,等.留置導尿管放置位置的方法探討[J].護理實踐與研究,2012,23(9):131-132.

作者簡介：盧婕楠(1980-)，女，本科，護師.

收稿日期：2015-11-16

通信作者：沈鳴雁，浙江大學醫學院附屬第二醫院

中圖分類號：R472.9+2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0451-03