提高老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查安全性探討*

彭紅肖慶華李秋蓮蘭偉平肖秀娟吳華麗

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提高老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查安全性探討*

彭紅①肖慶華①李秋蓮①蘭偉平①肖秀娟①吳華麗①

【摘要】目的：探討采用術前預吸氧結合術中放置鼻咽通氣管和使用內鏡面罩給氧的方法，對老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查中低氧血癥的預防作用。方法：選取2015年6-12月本院收治的行無痛胃鏡檢查的100例老年肥胖患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采用常規術中鼻導管吸氧的護理方法，觀察組采用麻醉開始3～5 min面罩預吸氧，術中放置鼻咽通氣管結合檢查過程中使用內鏡面罩吸氧的護理方法，比較兩組患者檢查過程中不同時間點血氧飽和度（SpO2）變化情況、低氧血癥及呼吸暫停發生情況。結果：兩組SpO2均于胃鏡檢查1 min時降低，隨后升高，且觀察組優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組發生低氧血癥和呼吸暫停情況均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查前采用面罩預吸氧3～5 min，可有效提高機體氧儲備能力，術中放置鼻咽通氣管結合使用內鏡面罩給氧可明顯減輕和預防靜脈麻醉引起的呼吸抑制，降低發生低氧血癥的風險，提高檢查的安全性。

【關鍵詞】老年肥胖； 無痛胃鏡； 預吸氧； 內鏡面罩； 鼻咽通氣管； 安全性

①廣東省韶關市第一人民醫院 廣東 韶關 512000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：028-031

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的重要方法，作為一種侵入性操作，胃鏡檢查有一定的不適和痛苦感覺。隨著醫學模式從單純的生物醫學模式轉變成生物-心理-社會模式，人們逐漸重視醫療的舒適性，無痛胃鏡開展越來越廣泛。與普通胃鏡相比較，無痛胃鏡可以使患者在無知覺狀態下完成檢查，可減輕由應激而產生的不適癥狀，提高耐受性，擴大適用范圍，減輕患者緊張、焦慮的情緒，提供患者人性化的服務［1］。然而，無痛胃鏡實施過程中，因麻醉藥物對患者呼吸具有抑制作用，且又無任何有效方式為患者吸氧和控制呼吸，導致無痛胃鏡中的呼吸管理極為棘手，已成為麻醉科醫生開展無痛胃鏡的最大安全隱患［2］。尤其對于老年肥胖人群，其氣道正常的生理結構發生改變，靜脈麻醉后很可能導致舌后墜，呼吸道梗阻，甚至導致低氧血癥等并發癥，為維持老年肥胖患者術中SpO2平穩，提高無痛胃鏡檢查的安全性，本院采用術前預吸氧結合術中放置鼻咽通氣管，使用內鏡面罩的給氧方式來提高檢查的安全性，初步取得滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6-12月本院消化內鏡中心行無痛胃鏡檢查的患者100例作為研究對象，其中男56例，女44例；年齡60～83歲，平均（64.6±3.0）歲；體重指數（BMI）30～33 kg/m2，平均（31.6±1.9）kg/m2。所有患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，且對本研究所使用的麻醉藥無過敏史，排除標準：（1）嚴重心臟病和高血壓者；（2）肺功能不全，有哮喘發作史者；（3）急性上消化道出血導致休克血壓未平穩，嚴重貧血者；（4）胃腸道可疑穿孔者；（5）有相關藥物過敏史者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例，對照組女23例，男27例；BMI（31.8±1.1）kg/m2；年齡60～79歲。觀察組女21例，男29例；BMI（32.1±0.7）kg/m2；年齡61～83歲。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者檢查前按照本院常規術前準備，禁食禁飲8 h，入室后建立留置針靜脈通道，心電監護常規監測BP、HR、SpO2等生命體征［3］?？诜嗫ㄒ蚰z，取屈膝左側臥位，選擇一側通暢鼻腔，用棉簽蘸石蠟油充分潤滑鼻腔和鼻咽通氣管外壁，有義齒取出后咬好牙墊后膠布固定。對照組不給予預吸氧，進行自然呼吸，檢查過程中常規鼻導管吸氧，氧濃度3～5 L/min。觀察組于麻醉開始前3～5 min采用面罩8 L/min氧流量吸氧，當麻醉師緩慢靜脈注射丙泊酚等藥物，護理人員檢查患者睫毛反射消失，呼之不應時立刻經前鼻孔插入鼻咽通氣管至舌根部，插管至通氣管的外口緣［4］。胃鏡檢查過程中協助打開內鏡面罩的口腔操作孔，而鼻腔操作孔則連接麻醉機輔助通氣，保持純氧的吸入。

1.2.2術中護理 （1）兩組患者由同1名麻醉師和內鏡醫生實施操作，麻醉師根據患者年齡、體重及耐受性等情況靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者睫毛反射消失，呼吸平穩，全身肌肉放松，進入睡眠狀態時，即開始行胃鏡檢查，檢查過程中視患者反應情況酌情給予追加丙泊酚注射液；（2）廖志品等［5］研究表明單純鼻導管供氧，患者麻醉后最初幾分鐘SpO2明顯下降，要求術中護理人員嚴密觀察患者的BP、HR、SpO2的變化，如有異常及時報告麻醉醫師和內鏡醫生進行處理；（3）術中配合內鏡醫生進行取活檢標本和取幽門螺桿菌（Hp）檢查。術畢，拔鏡后關閉內鏡面罩口腔操作孔，繼續內鏡面罩吸氧至患者清醒，患者清醒后拔除鼻咽通氣管并用棉簽蘸生理鹽水清洗鼻腔。

1.2.3術后處理 （1）患者送入復蘇室觀察，固定雙側床欄防止墜床，下床由護士和家屬共同攙扶防止跌倒；（2）護理人員觀察患者的BP及HR、SpO2的變化，如有異常及時報告和處理；（3）患者清醒后的30 min內大都會有頭暈頭痛和困倦等不適，指導患者臥床休息至癥狀消失，BP及HR、SpO2恢復到檢查前的水平，護理人員落實飲食宣教及當天禁止駕駛機動車等注意事項后，提供溫馨電話咨詢卡，由患者家屬陪同離院。

1.3觀察指標 觀察兩組患者麻醉前后不同時間點（麻醉給藥前、胃鏡檢查1、2 min及檢查結束即刻）的SpO2、HR及呼吸頻率（RR）；記錄檢查過程中SpO2低氧血癥（SpO2＜90%）和呼吸暫停的發生情況（呼吸停頓超過20 s）［6］。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者不同時間點SpO2變化情況比較 兩組SpO2均于胃鏡檢查1 min時降低，隨后升高，且觀察組優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者不同時間點SpO2變化情況比較（±s）　%

表1　兩組患者不同時間點SpO2變化情況比較（±s）　%

*與麻醉給藥前即刻比較，P＜0.05；與對照組比較，P＜0.05

組別　　麻醉給藥前即刻胃鏡檢查1 min胃鏡檢查2 min檢查結束即刻對照組（n=50）94.12±1.32 88.16±2.18*91.57±1.82*95.32±1.23觀察組（n=50）96.03±1.66 92.51±1.52*△94.18±1.14*△97.34 ±0.75

2.2兩組患者鏡檢中SpO2下降情況比較 對照組SpO2＜90%共23例，而觀察組僅3例，觀察組低氧血癥發生情況明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（ 字2=20.79，P＜0.01）。

2.3兩組患者鏡檢中呼吸暫停情況比較 對照組鏡檢中出現13例暫停，而觀察組僅2例，比較差異有統計學意義（ 字2=9.49，P＜0.01）。

3　討論

丙泊酚是一種速效 、短效的靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮靜深度、容易控制及無藥物蓄積作用，是無痛胃鏡檢查首選的靜脈麻醉藥，但其鎮痛作用弱，單獨使用劑量偏大。芬太尼是臨床最常用的麻醉性鎮痛藥，兩者聯合用藥具有起效快、術中體動少及丙泊酚用量少等優點，是目前最常見的方案，但丙泊酚能引起與劑量和給藥速度相關的呼吸抑制。芬太尼作用于呼吸中樞μ2受體，產生劑量依賴性呼吸抑制，且降低呼吸中樞對CO2的敏感性，兩者聯用后，呼吸抑制作用增強，表現為潮氣量降低，呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停。表1數據提示：胃鏡檢查開始1 min和2 min的SpO2較麻醉前顯著下降，這與王祥瑞等［7］研究結果相一致。兩組患者呼吸暫停例數均發生在胃鏡檢查開始的2 min時間段里，提示麻醉后2 min是呼吸道管理的重要時段，之后隨著麻醉藥物的代謝，兩組患者逐步恢復良好通氣，SpO2在檢查結束即刻基本恢復麻醉前水平。如何預防麻醉后SpO2下降和避免發生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）成為消化內鏡醫護人員研究的重要課題。

隨著人們生活水平的提高，中國老年肥胖人群逐年增多。老年人隨著年齡的增長，身體各組織器官均發生退行性變化，功能減退，對各種刺激的應激承受能力降低［8］。肥胖患者氣道生理結構的改變使其容易發生肺通氣功能障礙，肥胖患者頜面和口咽部脂肪堆積容易發生舌后墜，影響肺通氣功能，降低肺順應性。肥胖患者舌體和懸雍垂常有肥大，且多伴有上呼吸道周圍軟組織脂肪沉積，兩者均可導致上呼吸道狹窄，從而導致OSAS的發生［9］。研究表明，BMI升高一個標準差，OSAS的危險率就會升高4倍［10］。因此，對于老年肥胖患者行無痛胃鏡的麻醉風險要遠大于年輕正常體質量者，建議對老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查時，更需加強監護和呼吸管理。本研究顯示，對照組鼻導管吸氧患者術中有23例SpO2＜90%，有13例患者呼吸暫停，由于低氧血癥的發生，對照組不得不暫停檢查，麻醉師立即給予呼吸囊人工輔助呼吸等措施，待缺氧癥狀改善后才重新進行胃鏡檢查。一般情況下，成人正常呼吸空氣時氧儲備量僅450 mL，人體常規氧耗量大約為250 mL/min，即對心功能正常的成人鼻導管吸氧，其無通氣期安全時限僅為2 min，小兒及肥胖成人無通氣期安全時限為1 min［11］。丙泊酚對呼吸和循環系統有較強的抑制作用，研究發現，丙泊酚對呼吸的抑制作用為4～5 min。本院在麻醉給藥前采用內鏡面罩吸氧3～5 min的方式，以純氧吸入來增加患者肺內的氧儲備，這一方式可以延長患者耐受缺氧的時間至3～8 min，而預吸氧的實施可以使患者耐受缺氧的時間長于丙泊酚抑制呼吸的時間。本組患者使用的鼻咽通氣管是廣州維力公司生產，形狀類似氣管導管，質地柔軟，ID 7 mm，全部插入后不僅可以支撐咽后壁，而且導管前端正好位于聲門口，解除鼻咽部呼吸道阻塞，增加咽腔通暢，減少空氣流阻力，改善患者氧合，保證呼吸道的通暢［12］。本組患者使用的內鏡面罩是河南駝人二代新型麻醉面罩，它可以與麻醉機相連，提供純氧給患者，使患者插管和通氣可以同步進行，入鏡時打開內鏡面罩的口腔操作孔操作，鼻腔操作孔連接麻醉機輔助通氣，且不影響內鏡操作。操作過程中面罩一直供應純氧且鼻咽通氣管開放氣道，保證正常通氣量，SpO2下降很少發生。觀察組吸氧結合術中放置鼻咽通氣管和使用內鏡面罩給氧方法得到麻醉醫師和內鏡醫生的接受和認可，預吸氧可以有效預防和減輕肥胖患者無痛胃鏡檢查過程中由靜脈麻醉所引起的呼吸抑制，降低低氧血癥發生率，避免需緊急處理而帶來的內鏡室工作人員搶救忙亂，減少了對內鏡醫師及麻醉醫師的精神壓力，提高無痛胃鏡檢查的安全性［13］。

綜上所述，丙泊酚是一種新型靜脈麻醉藥，具有起效快、消除半衰期短、蘇醒迅速而完全等優點，但對患者呼吸功能有一定抑制作用［14］。隨著人們生活習慣改變，中國肥胖人群比例逐年上升［15］。對老年肥胖患者行無痛胃鏡應該注意：臨床中鼻導管吸氧雖然簡單、價廉、方便，但導管管徑細小，吸入氧氣濃度受吸氣潮氣量、流速及呼吸時間比的影響，不能有效控制呼吸，故存在一定風險。術前預吸氧結合術中放置鼻咽通氣管和使用內鏡面罩給氧的方法較為安全有效，既能顯著提高老年肥胖患者的氧儲備，為短時間呼吸抑制提供安全保障，又能預防低氧血癥的發生，使插管和通氣同步進行，并且保證呼吸道通暢，防止舌后墜和OSAS的發生，使老年肥胖患者各項生命體征指標和安全性均優于鼻導管給氧法，值得臨床推廣。

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Discussion on Security about Improving the Safety of Painless Gastroscopy in Elderly Obese Patients

PENG Hong，XIAO Qing-hua，LI Qiu-lian，et al

【Key words】Elderly obesity； Painless gastroscopy； Preoxygenation； Endoscopic mask；Nasopharyngeal airway； Safety

【Abstract】Objective：To discuss the preoxygenation-operative placement nasopharyngeal airway and endoscopic mask preventive obese elderly patients with painless gastroscopy hypoxemia.Method：From June toDecember 2015，100 cases of elderly obese patients who need painless gastroscopy in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and observation group，each group had 50 cases.The control group was used conventional nursing method of nasal catheter oxygen inhalation，the observation group was used mask pre-oxygen anesthesia start 3 to 5 min，intraoperative placement of nasopharyngeal airway combined with endoscopic mask oxygen inhalation during the examination，the changes of blood oxygen saturation （SpO2） at different time points，hyoxemia and the occurrence of apnea in two groups were compared.Result：The two groups of SpO2were lower than the 1 min in gastroscopy and then increased，observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The occurrence situation of hypoxia and apnea in the observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Using the mask preoxygenation 3 to 5 min before painless gastroscopy can effectively improve the body's oxygen storage capacity in obese elderly patients.Intraoperative placement nasopharyngeal airway endoscopy in conjunction with oxygen mask can significantly reduce and prevent respiratory depression caused by intravenous anesthesia，not only reduce the risk of hypoxaemia，but also improve the security checks.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.008

*基金項目：韶關市衛生計生科研項目（Y16118）

通信作者：彭紅

收稿日期：（2016-02-22） （本文編輯：李穎）