宮腔粘連分離術后宮腔放置可吸生物防粘連膜+大劑量雌激素+仿生物電療預防再次粘連的臨床研究*

李艷虹梁曉斯林東紅

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宮腔粘連分離術后宮腔放置可吸生物防粘連膜+大劑量雌激素+仿生物電療預防再次粘連的臨床研究*

李艷虹①梁曉斯①林東紅①

【摘要】目的：探討生物防粘連膜宮腔放置聯合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電刺激治療對宮腔粘連分離術后的再粘連防治的臨床療效。方法：選取2014年2月-2016年2月本院收治的經TCRA成功分離的中、重度宮腔粘連患者48例作為研究對象，隨機分為觀察組25例和對照組23例。觀察組給予防粘連膜宮腔放置聯合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電治療，對照組則給予防粘連膜宮腔放置聯合大劑量雌激素治療，兩組均以30 d為1個療程，共進行3個療程，B超檢查子宮內膜修復程度。結果：治療2個療程后，兩組子宮內膜均較治療前增厚，且觀察組優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為92.00%，明顯高于對照組的56.52%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：防粘連膜宮腔放置聯合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電刺激療法能夠有效防治宮腔粘連分離術后的再粘連。

【關鍵詞】宮腔粘連； 防粘連膜； 雌激素； 仿生物電

①廣東省中山市板芙醫院 廣東 中山 528459

Medical Innovation of China，2016，13（16）：049-053

First-author's address：Banfu Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528459，China

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）指子宮宮腔壁、宮頸管部位發生粘連，根據致病原因可分為創傷性粘連和炎癥性粘連［1］。創傷性粘連主要是由于醫源性造成的機械損傷引起的，通常人工流產、中期引產、診斷性刮宮及子宮內膜切除術等手術損傷是其主要病因，因此臨床較易發生［2］。而炎癥性粘連發病率相對較低，子宮內膜結核引起的局部炎癥反應是其主要病因。任何子宮手術都有可能導致宮腔粘連形成，而產后刮宮術被認為是引起IUA最常見的原因［3］。流行病學研究顯示，IUA導致患者不孕發病率占43%，閉經發病率占37%，反復發病率占14%［4］。因此IUA的預防和治療極為重要，是婦產科臨床經常遇到的情況。

宮腔鏡檢查在宮腔粘連診斷中應用十分廣泛，宮腔鏡下粘連分離術（Transcervical resection of adhe-sions，TCRA）就是基于宮腔鏡下，實時識別并分離子宮內膜粘連，有效避免了在不可視情況下分離造成新的手術創傷，因此TCRA是目前臨床上分離宮腔粘連常使用的一種方法［5］。然而，常規宮腔粘連分離術后宮腔容易再次粘連，尤其是大面積宮腔粘連患者，分離術后復發率較高。相關研究結果顯示宮腔粘連分離術后宮腔再次粘連的復發率高達3%～24%，其中重度宮腔粘連患者術后復發率更是高達20%～63%［6］。時至今日，如何預防分離術后宮腔再粘連依然是困擾相關醫務工作者的治療難題，同時也成為臨床研究的熱點和攻關點。如何開發一種能有效防止宮腔粘連再形成，并且同時具有不良反應較少、患者依從性好、治療方式簡單的治療方案，亟待解決。多項研究報道預防宮腔再粘連的研究，常用于臨床的預防措施主要包括宮腔內放置隔離性可吸收球囊導管（膜）、宮內節育器（Intrauterine Device，IUD）及大劑量雌激素等［7-9］。這些預防措施雖然在分離術后具有一定的預防效果，但是效果依然不甚理想。此外，多項研究結果同時顯示，定期給予宮腔粘連行分離術后宮腔鏡檢查能夠及時監控粘連的復發情況，并及時進行分離能夠有效地防止粘連的復發［10-11］。王永莉等［12］研究證明利用仿生物電療法，刺激子宮血管平滑肌收縮和松馳，加速血液流動，降低血管阻力，加速組織修復和生理功能恢復，能夠有效促進子宮內膜生長，增加子宮內膜厚度。然而目前尚未發現使用仿生物電療法預防再次粘連的報道，因此本研究嘗試在給予仿生物電刺激，促進子宮內膜修復和生長的基礎上，TCRA術后宮腔內放置生物防粘連膜，再給予大劑量雌激素治療，旨在預防中、重度宮腔粘連分離術后再粘連的發生，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月-2016年2月本院收治的經TCRA成功分離的（即經治療正常宮腔的形態已恢復）中、重度宮腔粘連患者48例作為研究對象，其中閉經14例、月經量減少18例、月經紊亂8例、不孕2例、周期性腹痛3例及習慣性流產3例。病史中包括各種宮腔及宮頸手術史（包括人流、因藥流失敗、自然流產、引產、葡萄胎、足月分娩及剖宮產后清宮，因子宮異常出血診斷性刮宮及宮頸糜爛激光手術）。宮腔操作1次22例，2次15例，≥3次11例，其中1例多達6次，以上患者經宮腔鏡檢查確診為不同程度的IUA。所有患者均同意本次研究并且均已簽署《患者知情同意書》，將其隨機分為觀察組25例和對照組23例，觀察組年齡21～38歲，平均（27.5±9.23）歲；平均病程（5.2±1.45）個月；中度粘連11例，重度粘連14例。對照組年齡20～40歲，平均（29.2±8.31）歲；平均病程為（4.6±2.22）個月；重度粘連12例，重度粘連11例。兩組患者在年齡、病程及粘連程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷及納入標準

1.2.1診斷標準 根據美國生育協會的IUA預后March分類法，輕度粘連：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖［13］。

1.2.2納入標準 （1）年齡19～43歲；（2）性激素六項檢查均正常排除卵巢早衰及其他內分泌紊亂疾??；（3）術前6個月內未服過任何激素類藥物，既往無宮腔粘連分離手術史；（4）白帶常規、血常規、肝腎功能均在正常范圍，尿HIV（-）；（5）有生育要求；（6）無乳腺腫瘤及乳腺增生病史；（7）無雌激素使用禁忌證。

1.3方法 術前進行血常規、尿常規、凝血常規、肝腎功能、白帶常規、心電圖等相關常規機能指標檢查，并于術前進行腸道準備及陰道清潔。手術前晚和前3 h于陰道后穹隆處放置米索前列醇400 μg或術前晚宮頸16～18號尿管插管，達到充分擴張、軟化宮頸的作用，全身麻醉，取膀胱截石位。常規用擴張棒擴宮頸口至9～10號，置入宮腔鏡，生理鹽水作為膨宮液，設定膨宮壓力為100～150 mm Hg，流速為200～250 mL/min。置鏡后用針狀電極分離被粘連宮腔黏膜，并用環狀電極切除宮腔粘連的組織，送病理科檢查。需注意在宮腔粘連分離時，應避免宮腔內多處操作，降低對宮腔內膜的再次損傷風險。粘連成功分離標準為：宮腔恢復正常形態及大小，鏡下能夠顯露底部并且能夠清楚識別雙側輸卵管開口位置。粘連基本成功分離的標準為：宮腔形態及大小基本恢復正常，宮角處有少許殘留粘連，無法識別輸卵管開口。手術完成后，在宮腔內放置可吸生物防粘連膜，并于術后第1天開始，所有患者均給予雌孕激素人工周期藥物治療（補佳樂3 mg，3 次/d，連續口服21 d，于第17天開始加服黃體酮100 mg，2 次/d，連續口服5 d，與補佳樂同時停藥，于下月月經第5天開始下一周期治療），連續治療3個經期。同時觀察組給予仿生物電刺激陰道，電極參數：電流脈沖寬度為2～6 ms，頻率為0.5～4 Hz，最大電流強度為100 mA，波形恒定，該步操作由本院盆底診治中心的康復師完成，具體操作如下：患者平臥，設置4個平滑肌刺激通道，刺激點分別取自：肚臍與劍突之間中點處對應的腹背處、恥骨聯合上方腹背處、右腹股溝下與右足背處及左腹股溝下與左足背處。治療中，血動力啟動時間和加速時間均為20 min。根據患者個體差異調整對應刺激通道的電流大小，以有敲打、循環感為宜，且治療頻率為每周期2次（非經期內完成），共治療3個月。

1.3監測指標 術后3個月每月進行B超監測子宮內膜厚度，了解月經及腹痛情況等；術后第3個月行宮腔鏡檢查宮腔情況；術后半年進行隨訪，詢問不良反應、月經恢復情況、妊娠結局情況及檢查肝腎功能。

1.4療效判定 （1）痊愈：宮腔鏡檢查整個子宮腔恢復正常大小和形態，宮底部顯露，雙側輸卵管開口清晰可見，內膜表面光滑；（2）顯效：宮腔鏡檢查顯示宮腔基本恢復正常形態，但仍有少量粘連，輸卵管一側開口或者兩側開口可見，內膜表面光滑；（3）有效：閉經者月經恢復持續3個月，月經減少者月經增多持續3個月，月經紊亂者月經周期正常持續3個月，不孕癥患者宮腔形態恢復，腹痛患者疼痛消失；（4）無效：宮腔鏡檢查顯示粘連與治療前比較，無明顯改善，雙側輸卵管均呈閉鎖狀態，或者有所改善后粘連復發?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較 治療2個療程后，兩組子宮內膜均較治療前增厚，且觀察組優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較（±s）　cm

表1　兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較（±s）　cm

*與對照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別　治療前　療程1　療程2　療程3觀察組（n=25）0.35±0.16 0.41±0.11 0.57±0.18*△0.99±0.14*△對照組（n=23）0.36±0.15 0.38±0.14 0.45±0.16　 0.53±0.13△

2.3兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率為92.00%，明顯高于對照組的56.52%，比較差異有統計學意義（ 字2=8.097，P=0.044），見表2。

表2　兩組患者治療效果比較

2.4不良反應發生情況 治療期間兩組患者均無明顯的不良反應發生，未發生陰道出血異?，F象，也未發生乳房脹痛癥狀，每個療程檢查中所有患者的肝腎功能均表現正常，治療結束時進行的乳腺檢查均未發現異常癥狀

3　討論

目前，隨著人工流產或產后反復刮宮等各種宮腔機械性損傷病例的不斷增多及孕婦產后常出現反饋性低雌激素狀態，這些原因會導致宮腔粘連的發病率呈不斷升高的趨勢［14］。臨床上促使宮腔粘連患者就診的最常見原因是宮腔再粘連，宮腔再粘連現象在TCRA術后的發病率極高，且是婦科類疾病臨床治療中的難點，目前臨床常用的治療方法普遍存在治療途徑單一、局限、治療周期長、子宮內膜修復效果不理想和治療效果不可觀的特點，嚴重影響患者的生殖能力［15］。本研究采用TCRA術后宮腔內放置防粘連膜聯合大劑量激素治療，再給予仿生物電刺激子宮內膜修復和生長，用于改善TCRA術后宮腔內膜再次粘連。治療結果顯示這種聯合治療方式的療效顯著優于單純的防粘連膜植入+大劑量激素治療，尤其是在改善子宮內膜的損傷修復以及再粘連的預防，促進子宮內膜細胞生長方面具有較強的優勢。

子宮內膜細胞中，雌激素可以通過與子宮內膜的雌激素受體（estrogen receptor，ER）特異性結合而促進細胞相關細胞周期調控蛋白的表達，提高細胞的復制速率，進而促進子宮內膜增生及子宮內膜損傷病灶表皮細胞的重塑和再造?；诖萍に剡@種作用，被廣泛應用于TCRA術后子宮內膜修復和再粘連預防［16］。相關研究結果顯示，雌激素受體在增殖時期的子宮內膜腺體和間質細胞中表達量顯著高于分泌期，并且宮腔粘連患者的子宮內膜腺上皮細胞的雌激素受體表達量也顯著高于正常婦女［17］。劉玉環等［18］指出連續服用大劑量雌激素能夠維持子宮內膜處于增殖期而保持ER高表達，從而達到促進子宮內膜修復的目的。然而，雌激素的應用目前尚未規范化，多種給藥方案均被應用于TCRA術后宮腔內膜修復，由于沒有統一的治療標準，導致國內外對于雌激素的使用劑量及治療時間出現較大的差異，如有報道是人工周期服用，而另外報道長時間連續服用。本研究中也采用了雌激素補充治療，目的是為了促進分離術后子宮內膜的損傷修復，宮腔創傷表面上皮細胞再生，最終到達預防分離術后宮腔再次粘連，恢復宮腔正常形態的目的?？晌锓勒尺B膜是一種被國家食品藥品監督管理局批準用于防止術后粘連的生物材料，其可充分覆蓋宮腔分離面積，接觸子宮前后壁及兩側宮角，能避免增加宮內感染和壓迫局部內膜，而且可長時間放置，其吸收時間為2～3個月［19］。TCRA術完成后即可在宮腔內放置生物防黏膜，由于防粘連膜是一種可塑性較好的柔軟物，因此能夠根據手術實際需要修剪成不同尺寸，以適應不同病變后的宮腔形態，從而在有效治療時間內形成效果較好的物理性屏障，防止TCRA術后宮腔手術宮腔創面的再次接觸。本研究結果顯示，患者宮內放置防粘連膜后其宮腔再粘連率明顯得以改善。仿生物電療法，即低頻生理電神經肌肉刺激療法，其主要通過對子宮處神經反射性刺激及對神經-肌肉的直接刺激，激活相關子宮肌肉感受器，刺激子宮血管平滑肌收縮和松馳，一方面加速血液流動，降低血管阻力，增加盆底、陰道、子宮內膜和子宮肌肉的血液循環，增加組織營養；另一方面，刺激子宮內膜，加速組織修復和生理功能恢復，促進子宮內膜生長，增加子宮內膜厚度，刺激改善子宮環境，改善子宮內膜容受性，因此能夠有效增加子宮內膜的厚度，促進子宮內膜損傷的修復［20-21］。本文在防粘連膜隔離+大劑量雌激素治療的基礎上，采用方生物電刺激治療，研究結果顯示能夠明顯改善TCRA術后子宮內膜厚度，有效預防子宮內膜的術后再粘連的發生。

綜上所述，本研究中使用的防粘連膜+大劑量雌激素給藥+仿生物電刺激療法能夠預防TCRA術后再粘連的發生，并促進子宮內膜的修復和生長，有效提高宮腔形態的正?；謴?，值得臨床推廣使用。

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The Clinical Research on Prevention Effects of Uterine Cavity Absorbed Biological Antiblocking Membrane Implantation plus Large Dose Estrogenic Administration plus Imitable Bioelectricity Stimulation Therapy for Uterine CavityAdhesion after TCRA

LI Yan-hong，LIANG Xiao-si，LIN Dong-hong

【Key words】Uterine cavity adhesion； Antiblocking membrane； Estrogenic； Imitable bioelectricity stimulation

【Abstract】Objective：To discuss the clinical effects of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy for uterine cavity adhesion after TCRA.Method：From February 2014 to February 2016，48 cases of successfully separated by TCRA middle and severe uterine cavity adhesion in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group of 25 cases and the control group of 23 cases.The observation group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy，the control group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration，two groups were treated with 30 d for 1 treatment course，a total of 3 courses，the degree of endometrial repair was inspected by type-B ultrasonic.Result：After 2 courses of treatment，the endometrium of two groups were thicker than before treatment，and observation group was better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total treatment effective rate of the observation group was 92.00%，which was significantly higher than 56.52% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The therapy of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation can significantly improve uterine cavity adhesion after TCRA.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.014

*基金項目：中山市衛生局立項項目（2015J381）

通信作者：李艷虹

收稿日期：（2016-03-30） （本文編輯：李穎）