非瓣膜性房顫缺血性卒中患者臨床特征分析

肖瑞，齊新，周鈞，賈文軍，龐洪波，劉克強

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非瓣膜性房顫缺血性卒中患者臨床特征分析

肖瑞1，2，齊新2，周鈞1，2，賈文軍2，龐洪波3，劉克強2

摘要：目的對非瓣膜性心房顫動合并缺血性卒中患者進行臨床特征分析，為缺血性卒中防治提供臨床依據。方法198例缺血性卒中患者按有無心房顫動分為合并組（71例）與非合并組（127例）；比較2組臨床特征及相關生化指標，并使用CHADS2與CHA2DS2-VASc評分系統對合并房顫組患者進行危險分層，尋找合并心房顫動缺血性卒中的相關危險因素并進行分析。結果合并組年齡、住院時間、高血壓史、心率、同型半胱氨酸（Hcy）高于非合并組；總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）及極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）均低于非合并組（P＜0.05）。合并組CHA2DS2-VASc評分均處于中高危水平。高齡、較快心率為非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的獨立危險因素。ROC曲線示年齡（AUC=0.761，臨界值=72.50歲）及心率（AUC=0.612，臨界值=76.50次/min）對非瓣膜性房顫缺血性卒中均具有預測診斷價值。年齡的敏感度（70.4%）和特異度（71.1%）最高，最佳臨界值為72.5歲。結論非瓣膜性房顫缺血性卒中患者臨床特征為較高年齡、較快的心率、較高CHA2DS2-VASc評分以及較高的Hcy水平。

關鍵詞：心房顫動；卒中；腦缺血；年齡；心率；早期診斷；CHA2DS2-VASc評分；同型半胱氨酸；危險因素；非瓣膜性心房顫動

非瓣膜性心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常，由其導致的缺血性卒中占所有卒中的15%～20%，合并房顫的缺血性卒中比無房顫者有更為嚴重的功能障礙和致死比例［1］。另有研究發現，房顫引發缺血性卒中導致的神經功能損傷嚴重程度顯著高于動脈粥樣硬化等由血栓所產生的損傷，且房顫所致缺血性卒中病程進展迅速，常在數秒內達高峰［2］。目前，臨床房顫患者通常進行CHADS2和CHA2DS2-VASc評分，評分高者在很大程度上預示了缺血性卒中發生的可能，但評分為低危者仍有可能發生［3］。本研究旨在對非瓣膜性房顫合并缺血性卒中患者資料進行回顧性分析，探討可能導致卒中的危險因素，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月—2012年1月天津市人民醫院收治的缺血性卒中患者198例，男113例，女85例，年齡32～94歲。房顫（包括陣發、持續和永久性房顫）診斷標準依據2014年美國心臟病協會對于房顫患者的治療指南［4］。缺血性卒中診斷參照文獻［5］：有缺血性卒中的相關臨床癥狀和體征，并經頭顱CT或頭顱MRI確診。結合病史、體檢及超聲心動圖排除既往有風濕性心臟瓣膜疾病者。按既往或發病時是否合并房顫分為缺血性卒中合并房顫（合并）組71例及缺血性卒中未合并房顫（非合并）組127例。

1.2方法

1.2.1一般資料收集患者入院后進行常規病史詢問，體格檢查，收集患者年齡、性別、血壓、入院心率（心率不論是否房顫均以1 min心率記入）、既往病史等?；颊哂谌朐捍稳涨宄靠崭钩槿≈庹徐o脈血行血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、脂蛋白（LP）（a）、載脂蛋白A1與B、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）以及同型半胱氨酸（Hcy）等檢測。其中血脂等指標采用全自動生化分析儀測定；Hcy采用全自動化學發光免疫分析儀（西門子醫學診斷產品有限公司）測定。動脈粥樣硬化指數= （TC-HDL-C）/HDL-C。對2組上述指標分別進行比較。

1.2.2CHADS2及CHA2DS2-VASc評分依據參考文獻［4］，采用CHADS2及CHA2DS2-VASc 2種評分系統對合并組進行評分，并進行危險分層：0分為低危，1分為中危，＞1分為高危。中高危者進行抗凝治療，分析2種評分系統對于非瓣膜性房顫缺血性卒中的判斷價值。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用x±s表示，2組間比較用t檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。將一般資料及相關生化指標中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，確定房顫缺血性卒中的影響因素并對影響因素繪制ROC曲線，確定最佳診斷值。影響因素分析用二分類多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.12組一般資料比較合并組年齡、住院時間、心率高于非合并組，但高血壓比例低于非合并組（P＜0.05），2組其他各指標差異均無統計學意義，見表1。

Tab.1　Comparison of the basic clinical data between the two groups表1　2組一般資料比較

2.22組生化指標比較合并組TC、TG及VLDLC均低于非合并組，Hcy高于非合并組（P＜0.05），其他指標組間差異均無統計學意義，見表2。

Tab.2　Comparison of the biochemical data between the two groups表2　2組生化指標檢測結果比較?。ā纒）

Tab.2　Comparison of the biochemical data between the two groups表2　2組生化指標檢測結果比較?。ā纒）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別合并組非合并組n 71 127 t·空腹血糖（mmol/L）6.46±2.01 6.69±2.55 0.699 HbA1c （%）5.81±1.39 5.97±1.56 0.745 TC （mmol/L）4.91±1.07 5.23±1.08 1.999＊TG （mmol/L）1.35±0.79 1.81±1.72 2.120＊組別合并組非合并組t n 71 127 LP（a）（mg/L）322.33±234.30 313.72±268.97 0.226載脂蛋白A1 （mmol/L）1.14±0.23 1.19±0.21 1.435載脂蛋白B （mmol/L）0.97±0.21 0.98±0.24 0.256 HDL-C （mmol/L）1.17±0.30 1.16±0.31 0.059組別合并組非合并組t Hcy （μmol/L）24.05±14.04 17.93±11.32 3.146＊＊n 71 127 LDL-C （mmol/L）3.19±0.88 3.40±0.82 1.652 VLDL-C （mmol/L）0.61±0.36 0.82±0.79 2.138＊動脈粥樣硬化指數2.81±0.97 2.92±0.97 0.730

2.3合并組 CHADS2與 CHA2DS2-VASc評分情況合并組患者CHADS2、CHA2DS2-VASc評分分別為（3.05±1.30）和（4.70±1.69）分。CHADS2評分結果示低、中及高危者分別為1（1.4%）、8（11.3%）及62（87.3%）例；CHA2DS2-VASc結果示低、中及高危者分別為0、3（4.2%）及68（95.8%）例。

2.4非瓣膜性房顫缺血性卒中的影響因素分析以年齡、高血壓（有=1，無=0）、心率、TC、TG、VLDL-C、Hcy為自變量，是否合并房顫（是=1，否=0）為因變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，較高年齡和心率為非瓣膜性房顫缺血性卒中的獨立危險因素，見表3。

Tab.3　Multiple-factor Logistic regression analysis of 1patients with ischemic stroke表3　缺血性卒中患者多因素Logistic回歸分析

2.5ROC曲線分析以年齡及心率納入ROC曲線分析示，年齡的敏感度和特異度較好，最佳臨界值為72.50歲，見圖1、表4。

Fig.1　AUC analysis of ROC curves of related risk factors圖1　相關危險因素ROC曲線的AUC評價

Tab.4　Results of ROC curve analysis表4　ROC曲線分析結果

3　討論

房顫為紊亂的心房電活動導致快速不規律的心房和心室的機械收縮，嚴重影響正常心功能［6］。房顫時的不規則心房機械收縮可引起心房內血液瘀滯形成渦流，極易在房內尤其是左心耳內形成血栓，導致腦卒中或其他動脈系統血管栓塞。研究證實，所有類型房顫均可增加腦卒中風險［7］；房顫由陣發性發展至永久性可使卒中風險增加約1倍［8］。已被廣泛應用的CHADS2和CHA2DS2-VASc評分在很大程度上可以預測房顫患者缺血性卒中的發生并指導抗凝治療措施的應用。然而，報道顯示，基于AF抗凝和危險因素（ATRIA）研究隊列的數據產生的卒中風險評分模型的效能優于上述評分模型［3］。該風險預測模型將年齡、既往卒中及其與主要危險因素之間的相互作用納入計算中；并將新高危因素（如女性、腎功能不全）納入計算中，在使用ATRIA風險模型的情況下被準確歸入低?；蚋呶ｎ悇e的受試者比例，高于使用其他模型得出的比例。ATRIA卒中風險評分可正確地將部分患者從中危類別上調至高危類別，從而較CHADS2卒中風險評分改善26%，較CHA2DS2-VASc卒中風險評分改善27%［3］。因此，本研究旨在尋找上述評分所納入因素以外的重要危險因素。

高齡往往預示著機體本身各臟器功能處于衰退狀態，卒中危險增高。研究發現，左心房可隨年齡增長而擴大，左心耳血流速度亦減慢［9］，可引起血栓前狀態標志物水平增加［10］。另外，諸多危險因素和并存疾病如高血壓、糖尿病等也在高齡人群聚集。本研究中合并組患者的平均年齡明顯高于非合并房顫組，高齡為非瓣膜性房顫缺血性卒中的危險因素，最佳臨界值為72.5歲，因此，筆者認為高齡（≥75歲）可以成為慢性房顫合并腦梗死的重要危險因素，強化此類患者卒中患者的預防十分必要。

Erdur等［11］研究發現，入院心率與急性缺血性卒中患者的住院期間病死率獨立相關，說明自主心率的失衡很可能是腦卒中患者臨床預后的負面因素。越來越多的證據顯示靜息心率可作為心血管病死率的一個獨立預測因子。缺血性卒中疾病進程中出現心率二次加快，很可能預示著死亡風險，提示交感神經系統自我調節失控［12］。Sandset等［13］研究發現，對于既往有過缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的高?；颊?，靜息心率可作為缺血性卒中再發作的最為有力的預測因子。本研究結果顯示，合并組心率較非合并組明顯增快，在院治療時間延長，證實了心率是非瓣膜性房顫缺血性卒中的獨立危險因素的觀點。ROC曲線結果也提示心率對缺血性卒中有一定預測價值。因此，筆者認為控制心室率而非永久性轉復為竇律（尤其對晚期、合并多種疾病、永久性房顫無法經藥物或射頻消融轉復竇律者）應當納入非瓣膜性房顫缺血性卒中的風險評估和治療中。

當前，CHA2DS2-VASc評分已被廣泛用于評估非瓣膜性房顫發生腦卒中的危險性，并用于指導抗凝治療［14］。CHA2DS2-VASc較CHADS2評分對危險因素的評估更加廣泛和全面，對年齡＞75歲、有血栓栓塞風險者提出主要危險因素的概念，同時對CHADS2評分中?；颊哌M行了細化分類，可更準確辨別出真正的低危和高?；颊?，從而更好地指導抗凝治療。有研究顯示：CHADS2評分低危者仍有1.4%發生血栓事件；實際上CHA2DS2-VASc評分低危者為真正房顫卒中低危，血栓事件發生率為0；CHA2DS2-VASc能比CHADS2更好地辨別出真正低?；颊?，并且這部分患者不需要抗凝治療［15］。本研究以CHA2DS2-VASc評分進行危險分層，無一例低危者，考慮可能與納入研究患者自身危險因素較多有關；由CHADS2評分的8例中危者減為3例，表明該評分對中危者有進一步細化。但是本組患者無一例于卒中發生前進行過規范的口服抗凝藥治療，提示對非瓣膜性房顫患者進行抗凝治療以減少卒中應得到足夠重視。

研究顯示，Hcy水平增高與缺血性卒中相關［16］。然而Hcy增高是否是致病因子抑或疾病的標志物尚無定論。本研究結果顯示，合并組的Hcy水平比非合并組高，表明非瓣膜性房顫患者Hcy水平的升高可能會增加發生缺血性卒中的概率。臨床應針對高Hcy血癥進行積極治療，盡可能消除其在心腦血管疾病進程中的不利影響。因此，降低Hcy水平有可能會改善非瓣膜性房顫新發及復發缺血性卒中患者的預后。

綜上所述，高齡、較高的血Hcy水平、較快的心室率及較高CHA2DS2-VASc評分為非瓣膜性房顫缺血性卒中患者重要的臨床特征，提示在根據CHA2DS2-VASc評分進行危險分層并積極抗凝治療的同時，應對高齡、不論是否合并高血壓但有上述重要危險因素者進行綜合管理，這對預防非瓣膜性房顫發生卒中或已有卒中患者再發卒中具有重要的臨床意義。

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（2015-08-17收稿2015-10-26修回）

（本文編輯陸榮展）

The clinical characteristic analysis of ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation

XIAO Rui1，2，QI Xin2，ZHOU Jun1，2，JIA Wenjun2，PANG Hongbo3，LIU Keqiang2
1 The Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Tianjin Union Hospital；3 Tianjin Disabled Persons Rehabilitation Guidance Center Corresponding AuthorE-mail:kentliu999@126.com

Abstract：ObjectiveTo analyze the clinical and laboratory characteristics of the ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF），and to provide evidence for the prevention of ischemic stroke.MethodsA total of 198 patients with ischemic stroke were chosen and divided into two groups:with AF（71 patients）/and without AF（127 patients）groups.Clinical data and biochemical markers were collected and compared in two groups.CHADS2and CHA2DS2-VASc score systems were used to determine the risk levels in patients with AF.Finally，related risk factors of ischemic stroke with AF were determined and analyzed.ResultsThe values of age，length of hospital stay，the hypertention history，heart rate and plasma homocysteine（Hcy）were significantly higher in the with-AF group than those in the without-AF group（P＜0.05）.The levels of total cholesterol（TC），triglyceride（TG）and very low density lipoprotein cholesterol（VLDL-C）were significantly lower in the with-AF group than those of the without-AF group（P＜0.05）.CHA2DS2-VASc scores reached to the moderate-to-high risk level in the with-AF group.Multiple-factor logistic regression analysis showed that age and heart rate were the independent risk factors of the ischemic stroke in patients with non-valvular AF.ROC analysis indicated that age （AUC=0.761，cut-off point=72.50 years old）and heart rate（AUC=0.612，cut-off point=76.50 bit/min）had predictive and diagnostic value for the ischemic stroke in patients with non-valvular AF.The age of these patients had the best sensitivity （70.4%）and specifity（71.1%），and the cut-off point of which was 72.50 years old.ConclusionThe characteristics of ischemic stroke in patients with non-valvular AF includes older age，faster heart rate，higher CHA2DS2-VASc scores and higher Hcy level.

Key words：atrial fibrillation；stroke；brain ischemia；age；heart rate；early diagnosis；CHA2DS2-VASc score；homocysteine；risk factor；non-valvular atrial fibrillation

中圖分類號：R541.75，R743.33

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150102

基金項目：天津市衛計委中醫、中西醫結合科研課題（2015068）

作者單位：1天津中醫藥大學研究生院（郵編300193）；2天津市人民醫院心內科；3天津市殘疾人康復服務指導中心

作者簡介：肖瑞（1985），男，博士在讀，主要從事冠心病的中西醫結合防治研究

通訊作者E-mail:kentliu999@126.com