48例鼻缺損修復

胡瑩瑩，申璐敏，劉彥初，姚 微，李 鑫，張 然，盧 利

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論 著

48例鼻缺損修復

胡瑩瑩，申璐敏，劉彥初，姚 微，李 鑫，張 然，盧 利

目的 總結各種鼻缺損修復的臨床效果，提供臨床應用經驗。方法 對自2008至2014年就診于中國醫科大學附屬口腔醫院的48例鼻部缺損的患者，分別采用全厚皮片、耳郭復合組織瓣、眉間旋轉皮瓣、鼻唇溝瓣、額部皮瓣、前臂撓側游離組織皮瓣修復，并分析其缺損原因、缺損部位、缺損大小、修復方式及愈后情況。結果 隨訪6～24個月，其中5例皮瓣臃腫，2例術后瘢痕明顯，1例感染，3例部分皮瓣壞死，2例外形不對稱。其余患者術后愈合情況較好，對美觀及功能恢復滿意。結論 對于不同部位、不同大小的缺損應采取不同的修復方式，根據患者的缺損情況制定相對恰當的治療方案，能較好恢復患者鼻部的功能及美觀。

鼻缺損； 皮膚移植； 全厚皮片； 皮瓣

鼻位于面中部，位置突出，是面部重要器官，擁有重要的通氣功能，鼻部的缺損不僅影響美觀，甚至影響鼻通氣功能。鼻缺損對患者面部外形及心理均有較大的影響。鼻缺損的修復不僅要考慮恢復其基本功能，更應考慮美觀的恢復。自2008-2014年，中國醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科對收治的48例鼻部缺損患者，根據鼻部缺損的部位及大小，選擇最恰當的修復方式，修復效果良好?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共48例患者。男性25例，女性23例；年齡4～80歲。腫瘤26例，其中鱗狀細胞癌12例，基底細胞癌8例，黑痣2例，脂溢性角化瘤2例，腺樣囊性癌1例，假性淋巴瘤1例；其中4例曾行放射治療，放射量為60 Gy。外傷21例，炎癥走馬疳1例。鼻翼缺損16例，鼻尖鼻翼同時缺損2例，鼻尖缺損9例，鼻旁缺損8例，鼻背缺損7例，全鼻缺損6例。16例采用鼻唇溝瓣修復，其中1例采用雙側鼻唇溝瓣修復，2例采用眉間瓣聯合鼻唇溝瓣修復；14例行額部皮瓣修復，其中6例置入擴張器后，再行額部皮瓣修復，8例直接行額部皮瓣修復；5例采用眉間旋轉皮瓣修復；7例采用全厚皮片修復，其中4例采用鎖骨上窩皮片，3例為耳后皮片；3例采用耳郭復合組織瓣修復；3例采用前臂撓側游離皮瓣修復，其中2例聯合下頜骨皮質骨移植進行修復。

2 治療方法

2.1 全厚皮片修復 對于鼻尖、鼻翼、鼻背皮膚缺損，多為外傷引起?？稍诰植柯樽砘蛉砺樽硐逻x擇鎖骨上窩或耳后區制備全厚皮片，修整后游離移植至缺損區，受區對位縫合后，碘仿紗包加壓包扎，供區對位縫合。本組7例患者采用此種方法，缺損范圍為1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm,術后7 d拆除碘仿紗包，觀察皮片是否成活。

2.2 耳郭復合組織瓣修復 耳郭復合組織瓣常用于修復小面積的鼻翼、鼻尖的全層缺損。顳淺動脈在耳前發出1～3支細小分支至耳郭，灌注范圍集中于耳郭上2/3及耳前無發區部位可用于臨床皮瓣設計范圍。本組3例患者因外傷出現鼻畸形，在全身麻醉下修整缺損的周緣組織，根據雙側鼻翼的對稱性，測量缺損組織大小，于耳郭上1/3區切取楔形的耳郭復合組織瓣，將受區鼻翼創面的襯里與鼻翼軟骨銳性略加分離，形成一小腔隙，將耳郭復合軟組織瓣的軟骨楔入腔隙內，對位縫合軟骨及外側皮膚，紗布包扎。

2.3 鼻唇溝瓣修復 鼻唇溝瓣廣泛用于修復面頰、鼻部、下眼瞼及唇部缺損。多用于修復鼻尖及鼻翼的缺損。鼻唇溝瓣主要來自面動脈及內眥動脈的穿支，鼻重建手術中較多應用上方為蒂的鼻唇溝瓣。本組16例患者應用鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損，其中外傷3例，基底細胞癌5例，鱗狀細胞癌5例，脂溢性角化病2例，假性淋巴瘤1例?；颊咝g前取站立位標注鼻唇溝位置，應用多普勒定位面動脈穿支的位置。腫瘤患者在安全范圍內切除，外傷者徹底清創。根據缺損大小制備相應大小的鼻唇溝瓣，制備時盡量使皮瓣內側緣距鼻唇溝1～2 mm，皮瓣分離在皮下脂肪層的淺層進行。將制備的皮瓣轉移至缺損區，分層縫合。術區加壓包扎。

2.4 眉間旋轉皮瓣修復 眉間旋轉皮瓣最常用于重建相鄰鼻背的缺陷，利用眉間的松弛皮膚旋轉到相應位置。本組5例患者采用眉間旋轉皮瓣修復，其中2例面部黑痣，2例基底細胞癌，1例外傷。腫瘤患者在安全范圍內切除，外傷患者徹底清創，于眉間設計局部旋轉皮瓣，轉移至缺損部位，對位縫合，皮瓣遠中切口拉攏縫合，術后加壓包扎。

2.5 額部皮瓣修復 額部正中皮膚血供主要來自血管網，所以,其血供并不可靠。以滑車上動脈為蒂的額部旁正中皮瓣，血供可靠，可以安全修復鼻缺損。本組14例患者采用額部皮瓣修復鼻缺損，其中外傷7例、鱗狀細胞癌5例、腺樣囊性癌1例、走馬疳1例。其中6例患者術前置入額部擴張器。Ⅰ期手術：于患者發際線上2.0 cm處縱行切開，形成帽狀腱膜下腔隙。將圓軟定向組織擴張器準確置入。待組織擴張完成后2～4周，行Ⅱ期手術：將擴張器取出，設計額部皮瓣修復鼻缺損。額部皮瓣均以一側滑車上動脈為軸設計軸型皮瓣。術前用多普勒超聲儀探測滑車上動脈的位置及走行，術前予以標記。術中取出置入的擴張器，根據鼻缺損大小及形狀設計額部皮瓣，在帽狀腱膜深面掀起額瓣，保護蒂部血管，在蒂部將皮瓣表皮層去除，形成隧道皮瓣，將鼻根部沿皮下脂肪層分離，形成隧道貫穿額部及鼻翼，修整皮瓣外形，觀察皮瓣血供正常，將組織對位縫合，額部創口對位縫合，包扎。另8例患者在鼻部腫物擴大切除或外傷充分清創后，以一側滑車上動脈為軸制作軸型皮瓣，修復鼻部缺損。術后3周，行額部皮瓣斷蒂手術。對于基底部血運沒有足夠把握的患者，應該延遲斷蒂。

2.6 前臂撓側游離皮瓣 本組3例患者采用前臂撓側游離皮瓣修復，均為全鼻缺損。其中鱗狀細胞癌2例、基底細胞癌1例。擴大切除腫物，取安全緣確定切除范圍已足夠，按缺損面積制取前臂撓側游離皮瓣，制取范圍分別是6.0 cm×8.0 cm、7.0 cm×8.0 cm、8.0 cm×9.0 cm，前臂撓側游離皮瓣根據鼻部缺損大小及形態適當修整，前臂撓側游離皮瓣近端折疊修復鼻腔內襯，注意勿扭曲血管蒂，制備撓動脈、撓靜脈及頭靜脈。根據患者情況于頜下區制備頜外動脈、面動脈、面靜脈、頸外靜脈、面前靜脈?；颊呔陬M下區行血管端端吻合，血管蒂位于鼻唇溝和頜下區所形成的隧道內，隧道應寬敞避免壓迫血管蒂，術中注意保護面神經，將前臂撓側游離皮瓣與受區創緣嚴密縫合。前臂供區創面采用腹部游離皮片關閉。3例患者均未行頸部淋巴結清掃術，局部淋巴結病理顯示淋巴結反應性增生。其中2例患者取下頜骨皮質骨重建鼻背部骨性支撐，用一微型鈦板將其固定于眉間，將游離的下頜骨骨皮質(鼻背部骨性支持)置入前臂橈側皮瓣(修復鼻部外形)和折疊部分(修復鼻腔襯里)之間，形成一隧道，術中注意重建后的鼻部骨支持必須穩固，防止移動和淤血，影響創口愈合。鼻咽導氣管支撐10 d，保持通氣和鼻孔外形。

3 結果

本組共48例患者。隨訪6～24個月，大部分患者術后鼻功能及美觀基本恢復，受區組織與周圍組織無明顯差別，皮膚的顏色、質地、紋理相近，鼻兩側對稱，未遺留明顯瘢痕，鼻通氣功能正常?；颊邔πg后的修復效果滿意(圖1～3)。少數患者出現術后并發癥，見表1。

表1 各種修復方式出現并發癥例數Tab 1 Postoperative complications of various repairing methods 例

4 討論

4.1 全厚皮片 Rustemeyer等[1]報道，全厚皮片的供區包括耳郭、頰唇溝、額部和鎖骨上區，這些部位的皮膚顏色與鼻部顏色相近。Leibovitch等[2]調查了2600余例皮膚腫物切除后缺陷，全厚皮片移植修復中發生短期植入并發癥的概率小于12%。Robinson和Dillig[3]報道了延遲重建的優勢，其前瞻性研究證明，直接或延遲鼻尖全層組織重建和顯露軟骨的鼻翼組織重建可以提高成活率，甚至可以延長12～14 d。

4.2 耳郭復合組織瓣 耳郭組織在質地、色澤、外形及特有的3層組織結構方面，都是再造鼻翼的最佳選擇，可以很好地再建鼻的亞單位及精細結構[4-5]。切取的皮瓣面積較缺損面積大約10%。缺點為因血供限制，所制備的組織量較小，適合于修復小面積的鼻翼、鼻尖全層組織缺損，耳郭游離移植的面積應小于1.5 cm×1.5 cm[4]。移植成功取決于多個因素，如缺損規模、血液供應、系統性血管疾病和使用藥物等。然而，部分或全部移植失敗的機制尚不完全清楚[1]。

4.3 鼻唇溝皮瓣 鼻唇溝瓣對于鼻翼部缺損的修復是常規方法，對于伴有軟骨缺損者，也可以用此方法修復[6]。術前應用多普勒定位面動脈穿支，手術時將其包括進蒂部比較可靠。鼻唇溝瓣作為局部鄰近皮瓣，它的顏色、厚度、外形與鼻部皮膚相匹配，且制取簡單節省手術時間，獨特的血管化可以安全的用于面部重建[7]。面動脈與角動脈走行于提上唇肌的深層，并且有面動脈及眶下動脈形成的血管網，所以沿血管軸方向，內側眼角至頦下區域均是安全的[7]。1978年，DC Herber報道，鼻唇溝瓣的蒂部減小到0.5 cm也不會影響血供。鼻唇溝瓣修復的缺點是對于年輕患者或鼻唇溝相對平滑的老年患者，術后鼻唇溝會變得平坦，從而造成雙側不對稱。需要注意的是，由于該皮瓣是以真皮組織作為蒂部，真皮蒂不足以提供較大面積皮瓣完全成活所需的足夠營養，使修復面積受到限制[8]。鼻唇溝瓣的修復不可以跨越鼻部中線，因其受到蒂部的牽扯，可能造成鼻單位及亞單位的變形，皮下蒂皮瓣通常較臃腫，需要Ⅱ期手術修薄。

圖1 耳郭復合組織瓣修復鼻翼缺損 a.術前 b.術后6個月 圖2 額部皮瓣修復鼻翼缺損 a.置入膨脹器后2個月 b.術后3個月 圖3 額部皮瓣修復全鼻缺損 a.置入膨脹器后2個月 b.Ⅰ期術后2個月 c.Ⅱ期術后10 d d.Ⅱ期術后6個月
Fig 1 Repair and reconstruction of the defects of nasal ala with aurilcle compound flap. a.preview. b.postview at 6 months. Fig 2 Repair and reconstruction of the defects of nasal ala with forehead flap. a.postview of expander implant at 2 months. b.postview at 3 months. Fig 3 Repair and reconstruction of the defects of nasal defect with forehead flap. a.postview of expander implant at 2 months. b.postview of Ⅰperiod at 2 months. c.postview of Ⅱ period at 10 days. d.postview of Ⅱ period at 6 months.

4.4 眉間旋轉皮瓣 IA McGregor于1962年設計使用眉間旋轉推進皮瓣修復鄰鼻缺損。1967年，RA Rieger修改了此設計，使用1次血管蒂覆蓋整個鼻背。眉間瓣提供的組織量較小，常用于修復鼻背、鼻旁<2.0 cm的皮膚缺損[9]，該皮瓣優點包括：色澤質地與缺損區匹配；皮瓣厚度適宜，無需2次修薄及斷蒂；不涉及鄰近美容單元的破壞，瘢痕隱蔽；血運可靠，制備簡單[10]。然而，相鄰的組織鼻背、雙側內眥、額部缺乏足夠的彈性，從而限制了局部皮瓣的使用。

4.5 額部皮瓣 額部皮瓣是修復外鼻大面積及復雜缺損的最主要局部皮瓣。通常情況下，當鼻缺損的橫向或縱向直徑>2.5 cm時，額瓣是此類缺損重建的首要選擇，若骨、軟骨顯露，或骨膜、軟骨膜缺失也可以使用該瓣提供覆蓋。Oo和Park[11]認為,術后須及時解決大弧度旋轉后可能造成的靜脈充血問題。蒂的寬度應保持1.5 cm左右，且患者術后位于眉間皮下的蒂部使鼻根、鼻背部組織臃腫?？稍谛g后3周行斷蒂手術，以改善外形。

因額瓣修復的患者多為多個鼻單位缺損或全鼻缺損，修復后各單位界限不清，可能會造成鼻部外形改變，鼻美觀受損，在額部皮瓣移植術后6～8周可以根據患者的要求行鼻部外形修整術。因額部皮瓣較厚，可以對皮瓣進行適度的修薄?？赡苄瓒啻问中g行鼻外形的修整，建議修整間隔3～6周為宜，以使周圍組織血供重建。

4.6 前臂撓側游離皮瓣 因該皮瓣具有位置表淺、解剖恒定、彈性近似于頜面部皮膚、易于塑形、組織量充足，血管口徑大、血管蒂長、皮瓣薄、質地優良等諸多優點，已被廣泛應用于頜面部缺損的即刻修復。1993年，H Costa等報道，修薄游離橈側前臂皮瓣修復全鼻缺損，避免了Ⅱ期修薄皮瓣的困難，且能取得較好的修復效果。

前臂撓側游離皮瓣適合修復鼻部大面積缺損，甚至可以一同修復伴隨上唇或頰部的聯合缺損。其缺損包括：前臂撓側游離皮瓣供區位于裸露部位，取皮后遺留的瘢痕、色素沉著、皮膚感覺異常等會影響外表美觀及部分功能 ，尤其年輕女性難以接受；血管條件差、曾行放射治療及經濟困難的患者不能接受；犧牲橈動脈。因此，術前應充分考慮手術適應證，并征得患者及家屬的同意。

自20世紀80年代初，GC Burget和FJ Menick 將鼻部劃分成各亞單位分區，分為鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻側壁及軟三角區等亞單位。如缺損不足亞單位50%，則保留殘存組織進行修復，對各單位的缺損應分別進行修復，縫合處為各單位的相接處，瘢痕也會比較隱蔽。如鼻缺損達單個亞單位的50%以上，各單位往往不能各自修復，應該重建整個亞單位。

在制定鼻缺損修復的方案時，不僅要考慮到患者局部問題，還要結合患者全身狀況選擇手術方案。對于不同部位、不同原因、不同范圍的鼻缺損的修復，應采取不同的修復方式。鼻缺損修復不僅要考慮手術后鼻功能的改善，更要考慮到美觀的修復，尤其對于年輕患者。手術設計應結合患者鼻缺損情況、經濟和身體狀況等各方面因素，在術前與患者良好溝通，取得患者的配合，以制定最佳方案，并獲得最好的療效。

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Forty-eight cases of nasal defect repair

HUYing-ying,SHENLu-min,LIUYan-chu,YAOWei,LIXin,ZHANGRan,LULi.

(DepartmentofOralandMaxilloficialSurgery,SchoolofStomatology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110002,China)

LULi,Email:luli@mail.cmu.edu.cn

Objective To summarize the clinical effects of various types of nasal defect repair,providing experience for clinical application.Methods From 2008 to 2014,48 patients with nasal defects were collected from the Hospital of Stomatology,China Medical University.The reason for the defect,the defect site,the defect size and repair methods were analyzed.The repair methods included:full thickness skin graft,auricle compound tissue flap,glabellar flap,nasolabial flap,forehead flap and radial forearm free flap.Results All patients were followed up for 6 to 24 months.All were satisfied with the aesthetic contour and functional recovery except for 5 patients with a bloated flap,2 cases with postoperative scar,1 case with infection,3 cases with partial flap necrosis and 2 cases with asymmetry.Conclusion The defects in different sites and with different sizes should be repaired in different ways.Appropriate treatments were selected according to the various defects in order to achieve good function and aesthetic effect.

Nasal defects; Skin transplantation; Full thickness skin graft; Skin flap

110002 遼寧 沈陽，中國醫科大學附屬口腔醫院 口腔頜面外科(胡瑩瑩，申璐敏，劉彥初，姚 微，李 鑫，張 然)；遼寧省口腔醫學研究所，遼寧省口腔疾病轉化醫學研究中心(盧 利)

胡瑩瑩(1990-)，女，山東臨沂人,碩士研究生.

盧 利，110002,遼寧省口腔醫學研究所，遼寧省口腔疾病轉化醫學研究中心，電子信箱：luli@mail.cmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.011

R622

A

1673-7040(2016)06-0355-04

2016-02-25)