經導管封堵術經胸微創封堵術及胸骨正中切口修補術治療繼發孔型房間隔缺損的臨床療效比較

艾 成， 陳有東， 程遠建， 蘭建軍， 江汝健， 付 立

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經導管封堵術經胸微創封堵術及胸骨正中切口修補術治療繼發孔型房間隔缺損的臨床療效比較

艾 成， 陳有東， 程遠建， 蘭建軍， 江汝健， 付 立

（四川省攀枝花市中心醫院， 四川 攀枝花 617000）

【摘 要】目的：探討繼發孔型房間隔缺損（ASD）治療中3種不同手術方式的臨床效果。方法：選取2013年至2015年我院收治的ASD患者，A組為經導管封堵術，B組為經胸微創封堵術，C組為胸骨正中切口修補術。結果：三組患者手術成功率、殘余分流以及死亡率差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組住院時間、手術時間、蘇醒時間、機械通氣時間均相比B組與C組縮短，差異具有統計學意義（P＜0. 05），并發癥發生率低于B組與C組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：3種手術方式均能夠有效治療ASD，而經導管封堵術相比其他兩種術式手術時間短、創傷小、安全性更高。

【關鍵詞】繼發孔型房間隔缺損； 導管封堵術； 經胸微創封堵術； 胸骨正中切口修補術

繼發孔型房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病中的一種，在先天性心臟病中的發病率為第二位［1］。本次研究通過經導管封堵術、經胸微創封堵術、胸骨正中切口修補術三種不同手術方式的臨床效果對比，探尋最為有效的手術方案。

1　資料與方法

1.1 一般資料：病例選擇范圍為我院2013年5月至2015年1月收治的ASD患者，所有患者年齡均在3歲以上，入院后經超聲心動圖檢查確診為繼發孔型房間隔缺損，肺部血管阻力（PVR）在5woods以上。經導管封堵術以及經胸微創封堵術患者需要房間隔缺損尺寸在38mm以下，而在主動脈殘余邊之外的其他殘余邊在5mm以上。根據患者選擇手術方式的不同將患者分為三組。A組患者選擇經導管房間隔封堵術，B組患者選擇經胸微創房間隔封堵術，C組患者選擇胸骨正中切口房間隔修補術。A組患者57例，其中男19例，女38例，年齡11～65歲，平均（33.18±14.29）歲，平均缺損大小為（21.65±8.43）mm，NYHA平均分級為（1.36±0.68）。B患者28例，其中男10例，女18例，年齡12～61歲，平均（32.94±13.51）歲，平均缺損大小為（20.42±8.51）mm，NYHA平均分級為（1.31±0.65）。C組患者44例，其中男13例，女31例，年齡11～62歲，平均（31.85±12.27）歲，平均缺損大小為（29.57±8. 08）mm，NYHA平均分級為（1.61±0.74）。三組患者在性別比、年齡、NYHA分級等一般資料方面，組間差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 經導管封堵術：體位選擇為平臥位，在利多卡因局部麻醉下，行右側股靜脈穿刺，將鞘管置入后以多功能導管送入測量右心房、右心室以及肺動脈的壓力。通過床旁超聲心動圖確定房間隔缺損能夠封堵后，將指引導管與封堵器經由鞘置入肺部左上靜脈，釋放左傘之后退到右房釋放右傘，以兩傘將房間隔缺損的邊緣夾住，確定封堵傘不會移位，經超聲檢查確定位置以及形態良好，房室瓣開閉不受影響，上下腔以及冠狀靜脈竇血流正常，不存在殘余分流后釋放封堵器，再次以超聲檢查確定后止血包扎。

1.2.2 經胸微創封堵術：體位選擇平臥位，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，將右側肩背位置墊高，在右胸前外側胸骨旁邊切開3～4cm的弧形切口，將皮膚、皮下組織以及肌肉切開，經由第三或者第四肋間進入胸腔，將胸骨與右肺撐開，切開心包并提吊，以1/1的比例進行全身肝素化，在右心房的位置縫合一個荷包，以超聲檢查確定房間隔缺損以及殘邊的大小，在荷包中心位置切開右心房，置入合適的封堵傘，釋放左傘后退入右房釋放右傘，以兩傘夾住房間隔缺損邊緣，確定不存在移位后，以超聲心動圖確定無分流殘余，退出外套芯并止血打結，鼓肺將胸腔氣體排出，根據具體情況確定是否需要放置引流管，逐層關閉切口。

1.2.3 胸骨正中切口修補術：體位選擇為平臥位，麻醉方式選擇氣管插管全麻，手術切口為胸部正中切口，切口長度為為10～15cm，將皮膚、皮下組織以及肌肉一次切開，將胸骨鋸開，以骨蠟止血后撐開胸骨，切除心包并提吊，以1/3的比例進行全身肝素化，常規建立體外循環并流轉降溫。將右心房切開并暴露房間隔缺損，以適合的人工補片或心包切片將缺損縫合關閉，之后將右房切口縫合、開放主動脈，在術中通過動態心電圖監測心臟搏動狀況，確保不存在傳導阻滯情況，以超聲確定不存在分流殘余，逐漸并行體外循環直至管道撤離，以魚精蛋白中和肝素，徹底止血并在在心包縱膈內留置引流管，關閉切口。

1.3 補充手術成功評價標準

1.4 觀察指標：統計三組患者的手術成功率，住院天數、手術時間、術后保持1年的隨訪，統計患者術后1年內的殘余分流狀況、生存情況以及并發癥。

1.5 統計學方法：本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，手術成功、殘余分流、術后1年死亡率以及并發癥均以率表示，組間差異統采用卡方檢驗，手術指標采用表示，組間差異采用單因素方差分析及SNK檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1 臨床療效比較：三組患者手術成功率、術后1年殘余分流發生率以及病死率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　三組患者的手術成功術后1年殘余分流及死亡情況比較n（%）

2.2 臨床指標比較：三組患者手術以及術后的臨床指標統計結果，見表2。A組患者住院時間、手術時間、蘇醒時間、機械通氣時間均相比B組、C組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），B組手術時間、蘇醒時間、機械通氣時間均相比C組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2　三組患者手術以及術后的臨床指標比較

表2　三組患者手術以及術后的臨床指標比較

組別　　例數　　住院時間（d）　　手術時間（h）　　蘇醒時間（h）　　機械通氣時間（h）A組　57　6.41±2.31　1.44±0.45　0.19±0.11　0.11±0.20 B組　28　12.65±6.48　1.02±0.52　8.21±5.76　10.45±6.69 C組　44　13.34±5.94　2.37±0.48　11.84±6.39　12.56±7.18

tat=4.338　at=5.023　at=4.582　at=4.335bt=5.214　bt=1.135　bt=1.306　bt=1.164ct=1.026　ct=4.142　ct=5.103　ct=4.036 P ＜0.05ab　?。?.05ac　?。?.05ac　?。?.05ab

2.3 并發癥發生率比較：治療后A組患者并發癥發生率相比B組降低，差異有統計學意義（χ2=6.698，P=0. 000，P＜0.05）、相比C組降低，差異有統計學意義（χ2=7.101，P=0.000，P＜0.05），B組并發癥發生率相比C組降低，差異有統計學意義（χ2=2.884，P=0.000，P＜0. 05）。

表3　三組患者治療后的并發癥發生率比較

3　討 論

ASD是房間隔位置存在缺損而導致右心房與左心房的交通存在異常，主要表現為心房存在自左向右的分流異常，在右心房以及右心室負荷不斷提高的條件下，最終導致右心室功能性衰竭的發生，危害到患者的健康以及生命安全。在患者年齡不斷增加的條件下，兒童時期沒有發現的癥狀逐漸表現得越來越嚴重［2］。而病情不斷嚴重的患者需要手術方式才能有效根治。傳統開放手術中最典型的術式為胸骨正中切口修補術，而介入手術不斷進步與發展，封堵器也在進入術式。當前臨床治療中的主要方式為外科直視心臟修補手術以及經導管介入封堵手術［3］。經導管介入封堵手術存在房間隔缺損以及邊緣大小的限制，而開胸手術在這方面的優勢較為明顯，而經胸小切口封堵術能夠有效治療缺損較大而邊緣較短的患者。

當前不同術式的研究較多，而大部分是兩種術式的對比分析，將三中術式同時進行對比分析的研究較為少見［4］。本次臨床研究屬于回顧性資料分析，無法控制原始資料的收集，通過病例的有效篩選，提高不同分組的可比性。本次臨床研究中所有患者的總死亡率為2.33%，手術成功率為96.90%，證明手術方式治療ASD具有安全性高以及生存率高的優點。而三種不同術式的成功率、殘余分流以及生存率均不存在明顯差異，表明3種術式均可以有效治療ASD，且臨床預后較好。有研究發現，胸骨正中切口修補術的成功率較高，與本次研究的結果相一致［5］。而正中切口的開放性能夠將房間隔缺損在術野中清晰顯示應該是次術式成功率較高的主要原因，但是由于是開放性手術，需要進行體外循環、機械通氣，同時術源性創傷也較大，所以手術時間較長，恢復較慢，相比其他兩種微創手術方式，在并發癥、住院時間、手術時間、蘇醒時間、機械通氣時間方面處在劣勢。而經胸微創封堵術也存在一定的開放性，與經導管封堵術相比，在微創性、安全性以及手術時間與恢復時間方面也存在一定差異。而胸骨正中修補術與經胸微創封堵術均需要術后正性肌力的藥物應用。因此，得出的結論為，經導管封堵術相比其他兩種術式，具有手術并發癥少、手術時間短、住院時間短等優點，還能夠取得與其他兩中術式相近的臨床效果，成功率高、安全性高。

【參考文獻】

［1］ 薛芳，董娟，段明英，等.濟南市胎兒先天性心臟病的流行狀況［J］.中國婦幼保健，2012，27（7）：1033～1034.

［2］ 陳國才，易豈建.小兒房間隔缺損介入治療進展［J］.兒科藥學雜志，2012，18（2）：54～57.

［3］ 吳志勇，關瑞錦，蔣輝，等.國產封堵器介入治療繼發孔型房間隔缺損效果評價［J］.中國綜合臨床，2014，30（5）：484～489.

［4］ 顧若漪，黃國英.繼發孔型房間隔缺損的治療［J］.國際心血管病雜志，2013，40（5）：299～301，308.

［5］ 張曉慎，郭惠明，劉菁，等.完全胸腔鏡下與胸骨切口直視房間隔缺損修補術的臨床比較［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（3）：152～155.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1131-03

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.030

【基金項目】四川省自然科學基金項目，（編號：20133142）