維持性血液透析合并上消化道出血的相關因素分析

郭海梅， 金麗穎， 左雪梅， 王 賀， 孫樹宏， 蘇 彬， 崔保繼， 吳 迪

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維持性血液透析合并上消化道出血的相關因素分析

郭海梅1， 金麗穎1， 左雪梅2， 王 賀1， 孫樹宏3， 蘇 彬1， 崔保繼1， 吳 迪1

（1.河北省承德市中心醫院內窺鏡室， 河北 承德 067000 2.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000）3.河北省承德市口腔醫院修復科， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：分析維持性血液透析患者合并上消化道出血的相關因素。方法：實驗組為維持性血液透析患者合并上消化道出血67例，對照組為同期維持性血液透析無上消化道出血61例，比較兩組患者的各項臨床指標。結果：實驗組與對照組在血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca2+）、血漿白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、腎功能（Cr、BUN）、甲狀旁腺激素（IPTH）、幽門螺桿菌（Hp）、每周透析時間等比較具有統計學意義（P＜0.05），而血小板（PLT）兩組對比無統計學意義（P＞0.05）。結論：腎功能減弱、低鈣、低蛋白、凝血功能差、HP感染、繼發性甲狀旁腺功能亢進、透析不充分是維持性血液透析并發上消化道出血的危險因素，臨床應加強預防。

【關鍵詞】維持性血液透析； 上消化道出血； 相關因素

本研究對2007年5月至2015年4月共實驗組67例維持性血液透析合并上消化道出血及同期對照組61例維持性血液透析無上消化道出血患者的臨床指標分析，探討維持性血液透析合并上消化道出血的危險因素，報道如下：

1　資料與方法

1.1 研究對象：選自2007年5月至2015年4月所有來我院腎內科進行血液透析至少一個月以上的患者共128例，其中合并上消化道出血者67例為實驗組；無上消化道出血者61例為對照組。上消化道出血患者全部行胃鏡檢查，其中消化性潰瘍41例（占61.2%），急性胃粘膜病變14例（占20.9%），賁門粘膜撕裂癥8例（占11.9%），食管胃惡性腫瘤4例（占6%）。除外服用非甾體類抗炎藥引起的消化道出血及靜脈曲張性消化道出血。

1.2 病例資料：實驗組67例，其中男39例，女28例，年齡31～82歲，平均（63.9±12.9）歲，實驗組中高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎17例，原發病為糖尿病腎病32例，其他8例。對照組61例作對照，男28例，女33例，年齡27～87歲，平均（59.0±14.8）歲，其中高血壓腎病9例，原發病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病29例，其他7例。實驗組與對照組兩組年齡、性別相對比差異無統計學意義。

1.3 方 法

1.3.1 血液透析及上消化道出血治療：血液透析以肝素或低分子肝素抗凝，血液透析采用德國費森尤斯4008B透析機，透析器為FX8，碳酸氫鹽透析液為透析液，血流量為200～250mL/min，透析液流量為250mL/ min，透析時間每次4h，每周透析3次，合并上消化道出血的血液透析患者給予無肝素透析，所有患者進行胃鏡檢查，按不同情況分別采取禁食，補液，輸血等，同時給予質子泵抑制劑與胃粘膜保護劑，H2受體阻滯劑等對癥治療，消化性潰瘍或賁門粘膜撕裂癥等引起的上消化道出血必要時行內鏡下止血。

1.3.2 實驗室檢查與對比：將實驗組及對照組患者血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血鈣、腎功能（BUN、Cr）、凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）、甲狀旁腺激素（IPTH）、血清胃泌素（SG）、幽門螺桿菌（Hp）感染、每周透析時間等指標，其中Hp檢測采用14C呼氣試驗。通過比較分析維持性血液透析合并上消化道出血的相關危險因素。

1.3.3 統計學方法：統計學處理采用SPSS11.5統計軟件包統計分析，計量資料以平均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1 實驗組與對照組比較，實驗組血Hb、Ca2+、ALB水平較低，PT相對長，血Cr、BUN水平較高，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而PLT比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實驗組中IPTH、Hp感染率均明顯高于對照組，每周透析時間少于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.01），見表2。

表1　組間ALB、Hb、Ca2+、PT、BUN、Cr、PLT比較

表1　組間ALB、Hb、Ca2+、PT、BUN、Cr、PLT比較

組別　　例數　ALB（g/L）　Hb（g/L）　Ca2+（mmoL/L）　PT（s）　BUN（mmoL/L）Cr（mmoL/L）PLT（×109L-1）實驗組　67　32.76±4.83　78.24±15.26　1.56±0.47　18.06±10.81　25.79±13.28　937.1±231.5　17.6±6.28對照組　61　36.12±7.04　88.67±16.65　1.76±0.4　15.84±9.66　20.61±14.32　806.8±220.1　15.2±6.46 t 2.80　4.1　2.47　2.22　2.09　3.14　2.06 P ＜0.01　?。?.01　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.01　?。?.05

表2　組間每周透析時間、IPTH、Hp感染率比較

表2　組間每周透析時間、IPTH、Hp感染率比較

組別　　例數　　每周透析時間（h）IPTH （pg/L）Hp感染率（%）實驗組　67　7.9±1.34　450.1±140.9 68.7（46/67）對照組　61　9.6±2.99　362.8±156.7 29.5（18/61））t 4.11　3.15　12.01 P ＜0.01　?。?.01　?。?.01

3　討 論

上消化道出血是維持性血液透析的常見并發癥，發病率可達8%～12%［1］。近年來其發病率及致死率均有所增加。因此，研究此類患者發病的相關因素，對預防維持性血液透析并發上消化道出血非常重要。研究發現，實驗組腎功能差，分析由于血液透析患者體內含氮物質從消化道排出較多，分解成碳酸銨和氨，此類物質刺激消化道黏膜引起充血水腫，進而形成糜爛及潰瘍發生［2］，從而導致消化道出血。但每周透析時間比較來說，實驗組較對照組時間長，保證充足的透析能夠降低患者的肌酐及尿素氮水平，減少含氮物質對胃腸道的刺激，從而降低上消化道出血的風險。本研究中對照組的血紅蛋白、白蛋白高于實驗組，由于實驗組為合并上消化道出血所致。尿毒癥患者體內增多的尿毒素物質可影響血小板功能，減少血小板的數量，從而導致出血的發生。研究顯示，實驗組明顯增高的甲狀旁腺激素水平可刺激胃泌素分泌增加，胃酸分泌增多，至使胃黏膜屏障作用破壞，從而引起胃粘膜糜爛及潰瘍的形成，從而誘發上消化道出血的發生，因此鈣磷代謝的調整有利于預防消化道出血。臨床應用質子泵抑制劑等在腸道吸收入血轉運至胃粘膜壁細胞，最后達分泌管和酸性腔，發揮抑制酸分泌作用［3］。此外，實驗組Hp感染率明顯增高，可能由于血液透析患者消化道內氨濃度增加，對Hp生長繁殖有利，誘發胃粘膜炎癥反應或潰瘍，從而誘發上消化道出血的發生。因此，根除Hp對預防維持性血液透析患者并發上消化道出血具有重要意義。對于每周透析時間來說，實驗組較對照組時間長，說明充足的透析能減低患者的肌酐及尿素氮水平，減少含氮物質對胃腸道的刺激，從而降低上消化道出血的風險.實驗組中血鈣明顯降低，做為凝血因子之一的鈣，低鈣可見導致凝血功能障礙?？傊?，血液透析患者鈣磷代謝障礙，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素增多，刺激胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，胃黏膜刺激增高。低鈣可導致凝血因子下降或功能異常，發生凝血功能障礙。加之維持性血液透析患者的肝素應用、營養狀況不佳、Hp感染及透析不充分等因素的共同作用，導致上消化道出血的發生率增加［4］。因此，維持性血液透析患者應保證積極充分的透析，降低患者體內毒素水平，糾正血液透析患者的貧血及低蛋白血癥，合理調整鈣磷代謝，控制甲狀旁腺激素水平，對有嘔血、黑便或上腹部疼痛等癥狀者應盡早行胃鏡檢查及Hp檢測，并給予質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑及根除Hp治療，臨床上密切觀察維持性血液透析患者的腎功變化、凝血酶原時間及血小板變化、血鈣水平，調整血液透析時的肝素用量，合理采用低分子肝素或無肝素透析，注意觀察有無黑便或嘔血發生，最大限度的降低上消化道出血的發生，提高維持性血液透析患者的臨床療效及生存質量。

【參考文獻】

［1］ 陳灝珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001. 1940.

［2］ 劉滄桑.維持性血液透析患者并發上消化道出血的臨床分析［J］.中國現代醫藥雜志，2013，3：44～46.

［3］ 周桂葉.上消化道出血的藥物治療現狀［J］.中國醫藥指南，2011，9（1）：38～39.

［4］ 張卓，王清華，嚴華姿.終末期腎臟病維持性血液透析患者并發消化道出血危險因素分析［J］.中國醫刊，2011，46 （5）：54～56.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1170-03

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.046