中西醫結合治療膝骨關節病48例

韓廷成　彭衛兵　董松林

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中西醫結合治療膝骨關節病48例

韓廷成1彭衛兵2董松林1

目的研究中西醫方法聯合治療不同程度膝骨性關節病例的療效差異，疼痛癥狀改善情況，探討中西醫結合治療膝骨性關節病的意義。方法把48例明確診斷的膝骨關節病患者分為治療組和對照組，對照組行關節內注射玻璃酸鈉(施沛特)，治療組在對照組基礎上加用獨活寄生湯加減水煎服和院內制劑傷II膏外敷配合紅外線超短波治療使中藥離子滲透病灶，適當的患肢功能鍛煉。結果患者按療程治療結束后治療組明顯優于對照組。結論中西醫結合治療OA可明顯提高臨床療效，是治療OA的一種可行方法。

骨性關節??；玻璃酸鈉；獨活寄生湯加減；傷II膏外敷；功能鍛煉療法

骨性關節病(osteoarthritis，OA)又稱退行性關節病，是骨科臨床常見病和多發病。其臨床表現為膝關節疼痛、夜間休息疼痛為著，它是導致患者活動障礙的最主要原因之一；伴有積液腫脹、甚至絞鎖、跛行為主要癥狀[1]；其病因目前尚不十分明確，該病是國內外骨關節?？蒲芯款I域的重要方向；其病理表現以膝關節軟骨的變性、磨損、退變和關節邊緣及軟骨下區的骨質異常增生為特征[2]，該病發展較為緩慢，目前治療上主要是對癥治療為主，以減輕患者的疼痛為目的，可以糾正早期畸形，但本病后期致殘率很高，一旦基本生活技能受到嚴重的影響，只能選擇手術治療。近年來隨著微創技術的發展，尤其關節鏡的廣泛應用，為廣大骨關節炎患者提供了一個簡單、快捷、高效的治療手段，關節鏡已經成為治療膝骨關節病的常用方法之一，可以改善關節腔內的內環境，減緩骨關節病變的惡性循環[3]。當然微創的關節鏡技術畢竟是一種侵入性、破壞性的治療，術后可能出現局部水腫甚至滑膜、髕骨關節面的粘連、加快軟骨退變等并發癥，且其遠期療效及關節功能恢復并不理想[4]。為此，針對目前膝關節病患病人日益增多的現狀，本人有幸跟隨鹽城市名中醫，我院骨傷科董松林主任醫師臨床學習，董老師古創新，潛心探索，博古眾長，對膝骨性關節病診治積累了豐富的臨床經驗，結合患者的治療目標要求相對保守，主要是減輕患膝關節的疼痛及腫脹，延緩病情的發展，減輕畸形的發生，改善其生活基本功能，經治患者功見奇效。自 2010年05月—2013 年05月對我院骨科住院確診的48例骨性關節病患者，對照組行關節內注射玻璃酸鈉(施沛特)，治療組在對照組基礎上加用獨活寄生湯加減水煎服和院內制劑傷II膏外敷(董松林主任經驗方配制)配合紅外線超短波治療使中藥離子滲透病所，同時配合適當的患肢功能鍛煉，取得了滿意的臨床療效，現將觀察結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料48例均為我院骨傷科患者，隨機分為兩組。治療組24例，男4例，女20例； 平均年齡(60.65±5.22)歲；平均病程(7.45±0.32)年。對照組24例，男6例，女18例；平均年齡(60.55±8.14)歲；平均病程(7.51±0.56)年。兩組均經X、MRI 確診為膝骨關節病，患者性別、年齡、病程等情況經統計學比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1　兩組基線資料比較

1.2診斷標準采用《骨關節炎診治指南(2007年版)》制定的膝骨關節病診斷標準[5]，臨床癥狀體征符合中醫診斷標準的病例[6]同時又參照HISS 膝關節評分標準[7]，參照關節疼痛、關節功能、穩定性、屈膝畸形、活動度及輔檢等 6項指標，評定本研究中兩種治療方案的療效：優：大于85分；良：70～84分；中：60～69分；差：小于59分，分值越低，代表病情越重。

1.3納入及排除標準確診為膝骨性關節病患者。排除如下患者：①合并心腦血管以及內科其他嚴重疾病及精神病患者；②膝部有明確的外傷和其他膝關節手術史者，可疑關節內骨折或關節韌帶損傷者； ③觀察期間同時使用其它方法治療的患者； ④有藥物過敏史或過敏體質者； ⑤無法判斷療效或資料不全影響療效判定者。

1.4治療方法

1.4.1對照組玻璃酸鈉注射液為一次性每支2 mL，含玻璃酸鈉 20 mg注射器單獨小包裝(由山東博士倫福瑞達生產，商品名施沛特)?；颊哐雠P或坐位，選擇合適的穿刺點，有的以髕骨上緣的水平線與髕骨內、外緣垂直線的交點為穿刺點，有的選擇髕韌帶的兩側膝眼為穿刺點，用復合碘醫用消毒棉簽局部消毒，以1 %利多卡因局部麻醉后穿刺。穿刺進針時一定要有“突破感”，切勿將藥液僅僅推注髕前或髕上囊脂肪墊內，因為如此會影響藥物的吸收，起不到治療作用，有的患者注射后出現患膝的疼痛再次加重，確認進入關節腔再緩慢推入藥液，如關節腔內有積液合并較重的滑膜炎癥狀，應盡量抽凈后注射玻璃酸鈉 2 mL。如果液體顏色較混濁，可以細菌培養，如果抽取液體為鐵銹色，排除色素絨毛結節性滑膜炎可能，注射完畢積液多者可以用彈力繃帶加壓包扎，積液少者可用以無菌紗布或創可貼貼于穿刺針眼，指導患者主動屈伸患膝關節數次，以利玻璃酸鈉等藥物均勻布散在關節軟骨面， 3日內針眼勿接觸水，以防關節感染。每周1次，連續3～5次為一個療程。

1.4.2治療組在對照組基礎上，加用獨活寄生湯加減(獨活10 g，桑寄生10 g，木瓜10 g，木香10 g，甘草3 g，威靈仙10 g，當歸10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，秦艽10 g，肉桂 10 g，地黃10 g，川芎10 g，防風10 g)為基礎方。如患側疼痛、自覺發涼酸脹痛明顯加制草烏3 g，制川烏3 g，細辛3 g，烏梢蛇15 g，腫脹積液明顯，濕邪偏重加防己10 g，茯苓10 g，寒邪偏重加附子5 g，氣虛明顯加黨參10 g，黃芪30 g，每日1劑,煎水400 ml分2次服，2周一個療程。同時使用溫經通絡活血止痛傷II膏外敷(董松林主任經驗方配制)配合紅外線超短波治療使中藥成分以離子的形式滲透到患病部位，達到治療目的。每日1次，每次30分鐘，連續3周為一個療程。

48例均為其制定個體化鍛煉計劃，自就診日開始。即指導膝關節伸直下做股四頭肌的靜息位的收縮活動鍛煉，直腿抬高訓練即為患者平臥位，做直腿抬高練習，踝關節背伸下肢抬高與床夾角為20°～30°左右，抬高堅持5～20 s，每次20～30 個，每天3 次；膝關節主動伸屈活動度訓練，腘繩肌牽張訓練，每次10 min，每日2～3次。減少上下樓梯活動，禁止爬山、跳舞、打太極拳，減少騎自行車。治療3療程后可根據臨床癥狀改善情況決定增加散步等鍛煉。

1.5觀察指標治療后患者的癥狀改善情況。

1.6療效判定標準參照HISS 膝關節評分標準， 優：大于85分；良:70～84分；中:60～69分；差:小于59分。

1.7統計學方法本研究兩組之間所有統計數據均經SPSS17.0軟件處理，P<0.05為有統計學差異，P<0.01為有顯著性差異。

2　結果

不同程度OA患者療效情況比較，見表2。

表2　不同程度OA患者療效情況比較 　(例，%)

注：該表格經過非參數檢驗的秩和檢驗分析結果如下。Z=-2.033，P=0.042,<0.05,有統計學意義。治療組總有效率與對照組比較有顯著差異

3　討論

膝骨關節病是世界衛生組織(WHO)“骨與關節十年”防治的重點疾病，屬于中醫學“痹證”范疇。由于膝關節特殊的解剖特點，是人體最復雜的關節，它承重壓力大、活動機會多，極易受損[8]。膝OA的病因、病機極其復雜，尤其是年齡的增加(尤其女性絕經期后)、肥胖、局部炎性因子的介入、機體免疫機能的下降、組織代謝紊亂、先天解剖結構的異常等多種自身因素的影響；外加機體局部創傷、經常爬山、跳舞、急促的上下樓梯的動作等外在的誘發因素，常常導致膝關節軟骨細胞和軟骨基質細胞兩個方面損傷，特別是關節軟骨細胞的損傷和繼發的滑膜炎性改變是OA發病的首要步驟[9]。關節軟骨表面的膠原纖維退化，影響蛋白溶解酶的活性，經過一系列的病理變化：軟骨細胞代謝活躍，經過增生、變性、鈣化而骨化即為軟骨內化骨，在外周軟骨面出現骨質增生，即骨贅；刺激周圍神經、血管，引起肢體麻木疼痛；同時軟骨下骨隨著生物應力的變化不斷再塑型再改造，逐漸使局部骨質出現畸形，使病變關節承載應力的分布更加不均，再次造成關節軟骨的損傷，加重病情惡性循環。

玻璃酸鈉又稱透明質酸鈉，是一種線形黏多糖，由N2 乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復聯接組成，在關節內由滑膜 B 細胞分泌，是關節滑液和軟骨基質內的重要成分[10]。是構成關節軟骨和滑液的主要成分，具有保護軟骨、營養軟骨、維持軟骨基質完整、屏蔽痛覺感受器等作用，由于多種原因導致內源性透明質酸缺乏時，我們只有適時補充外源性透明質酸鈉，才能對骨性關節病的預防和治療起到重要作用。它除了可以減輕疼痛癥狀和改善關節功能外，更重要的還具有潤滑延緩病情發展，使軟骨表面形成自然屏障，以減輕或消除關節的摩擦，改善滑膜的生物學功能，恢復和穩定關節內環境，重建膝骨性關節病關節內已被打亂的平衡系統，阻斷骨性關節病的惡性循環，從而達到減輕關節疼痛、腫脹，達到改善關節功能的目的，臨床效果較好[11]。玻璃酸鈉還能刺激機體產生正反饋反應促進內源性玻璃酸鈉分泌，且作用持久[12]。本組治療起效時間在1～3周內。當關節內有過多積液時，在注射藥物時，事先查體評估積液情況，將多余的積液抽出，從而可以降低膝關節腔內的壓力，改善局部的淋巴和血液循環，更好發揮藥物的療效。

根據中醫理論，膝骨性關節病屬中醫“痹證”的范疇，其病機主要為肝腎虧虛、風寒濕阻、氣血不足；肝主筋、腎主骨；肝虛不能養筋；腎虛不能主骨。人到五旬之后，肝腎之氣漸減退、平素感受風寒濕邪，阻滯筋絡，加上氣血虧虛，運行不力，局部濕邪集聚，筋骨失養，導致氣滯血瘀，痰凝、濕邪凝滯，外邪痹阻經絡，從而導致膝關節早期活動后疼痛、晚期靜息疼痛、畸形、活動受限。具體病因辨證分析如下：內因多為年老體弱，肝腎虧虛，筋骨失養；外因多為急慢性外傷，導致局部氣滯血瘀，日久聚瘀為痰，痰瘀互阻，毒邪留注經脈關節，而見關節腫大強直畸形，病變纏綿難治。獨活寄生湯出自《備急千金要方》, 所治之痹證，乃風寒濕三氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛所致。治療當以祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血、壯筋骨，故本人擬以獨活寄生湯為基礎，視其兼癥，適當加減。本組治療方中川芎、當歸、地黃活血化瘀，通絡止痛；桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨，舒筋絡；獨活、威靈仙、秦艽、制草烏、制川烏、細辛、烏梢蛇有祛風除濕止痛之效。中藥獨活寄生湯加味的功效達到了以營養軟骨、鎮痛抗炎為主[13]。根據現代醫學理論，諸藥合用具有改善血液循環，消除組織水腫，減輕缺血所致的肌肉痙攣，有利于毒性物質排除，有利于緩解疼痛的作用[14]。

中藥外敷也是遵循中醫辨證論治的原則，只是給藥方法、吸收途徑不同。外治能使患處局部受到藥物和物理的直接刺激，使藥力直達病所，治療更具針對性，對改善患者癥狀有一定的幫助作用，和目前常用治療方法相得益彰[15]，傷II膏外敷(董松林主任經驗方配制包括：獨活、丹參、川芎、海桐皮、威靈仙、秦艽、細辛、膽南星等幾十味)活血化瘀、除痰通絡止痛、行滯通閉，具有活血、改善微循環的作用，再經過紅外線超聲波使中藥離子化作一種傳統的物理治療方法，能夠增加皮膚細胞膜的通透性，使離子化的藥物分子通過表層皮膚吸收滲透和真皮層轉運進入血液循環，且能在病理組織局部維持較高的藥物濃度，從而發揮中藥藥理作用、電熱的溫熱性能協同疊加作用來提高療效[16]，有利于炎性介質的吸收，從而起到保護和修復關節軟骨作用，達到治療的目的。

個體化的鍛煉計劃：由于患膝關節的病變影響，導致膝關節的穩定性差，造成髕股關節、脛股關節面應力分布異常，從而加速膝骨性關節炎的發展。為此增強患膝關節的肌力是膝關節病康復的關鍵步驟之一[17]，進行膝關節的非負重伸屈鍛煉，如散步、游泳、仰臥直腿抬高、靜坐股四頭肌收縮或輕微抗阻力訓練，不負重位關節屈伸活動等不會增加膝關節的負擔，有效地訓練股四頭肌及膝關節周圍的其他肌群，強化肌力，防止肌肉萎縮，調節膝關節力學平衡，增強穩定性；有助于關節軟骨、關節囊周圍組織形態學和韌帶強度的恢復，更能鍛煉下肢肌力及關節活動度，減輕局部炎性的反應，促進軟骨的修復，同時可以疏通氣血，改善肌肉及關節各結構成分的血液循環， 加速關節內炎癥物質的清除，促進滑膜分泌和滑液流動，改善關節軟骨的營養。

綜上所述，在治療膝骨性關節病過程中應活血、通絡止痛、補益肝腎、強筋壯骨，綜合方法應用，中西醫相結合，根本目的在于減輕病人的痛苦，改善患者的生活質量，最終減少病殘率?，F代醫學研究得出膝關節軟骨的變性、退變、破環，針對目前的醫療技術水準是不可逆轉的、漸進發展的、逐漸加重的，如今尚未發現真正可以逆轉這種趨勢的方法和藥物，本治療方法目的是改善關節功能，提高患者的生活質量，降低骨關節病的疼痛，尤其早期膝骨性關節病患者可盡早應用本綜合方法治療，而晚期關節結構改變嚴重的患者可考慮手術置換人工膝關節治療。本治療方法對膝骨性關節病的中后期治療來說不是首選方案。

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1.江蘇省鹽城市中醫院骨傷科(鹽城 224001)；2.河南中醫學院一附院骨傷科(鄭州 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.048

1003-8914(2016)-03-0396-04

(本文校對：陳大志2015-03-10)