錐形束CT結合沖擊式氣動手機在拔除上頜前部埋伏牙中的應用

程誠，程繼光，陳新，徐文華，周健

(安徽醫科大學口腔醫學院　安徽醫科大學附屬口腔醫院　安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽合肥　230032)

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錐形束CT結合沖擊式氣動手機在拔除上頜前部埋伏牙中的應用

程誠，程繼光，陳新，徐文華，周健

(安徽醫科大學口腔醫學院安徽醫科大學附屬口腔醫院安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽合肥230032)

摘要：目的探討錐形束CT(CBCT)與沖擊式氣動手機相結合在拔除上頜前部埋伏牙中的優勢。方法選擇需要拔除上頜前部埋伏牙的患者30例，術前分別拍攝全景片與CBCT，術中采用沖擊式氣動手機微創拔除患牙，對全景片與CBCT兩種定位方法進行比較，并記錄手術時間，術中術后并發癥發生率。結果與全景片比較，CBCT能準確定位上頜埋伏牙的位置方向，差異有統計學意義。微創拔牙手術時間為10～35 min，平均為16 min，較傳統方法時間有所減少?；颊呤中g中主觀感覺較好，各種牙拔除術并發癥發生率僅有6.7%。結論CBCT可以更準確定位上頜前部埋伏牙。CBCT與沖擊式氣動手機相結合可以縮短手術時間并減少并發癥的發生，值得臨床進一步研究和推廣。

關鍵詞：牙,阻生;拔牙;螺旋錐束計算機體層攝影術;沖擊式氣動手機

上頜前部埋伏牙主要包括埋伏尖牙與埋伏多生牙，是臨床常見病和多發病，尤其是完全埋伏的多生牙及尖牙，不僅影響乳恒牙替換及咬合關系的建立，也易誘發牙源性囊腫等一系列并發癥，應盡早拔除。對埋伏牙的準確定位是手術成功的基礎和關鍵，若定位不準確、手術路徑偏差則會增加手術創傷和并發癥。CBCT能夠從矢狀位、冠狀位和水平位定位埋伏牙，并且可以進行三維重建，從而直觀地顯示埋伏牙在頜骨內的位置以及和鄰牙的關系[1]。拔除上頜前部埋伏牙，往往存在埋伏位置較深視野不佳等問題，采用傳統的錘鑿法往往造成較嚴重的不良反應，加重患者的恐懼。而術中采用沖擊式氣動手機去除牙阻力和骨阻力，減少了手術創傷，較大程度的減少了術中術后的不良反應的發生。本文結合臨床病例與相關文獻，對上頜前部埋伏牙的兩種定位方法進行比較，并記錄CBCT結合沖擊式氣動手機拔除埋伏牙的時間及術中術后并發癥的發生情況。

1　資料與方法

1.1資料選擇2014年7月至2015年9月就診于我院口腔頜面外科需要拔除上頜前部埋伏牙的患者共30例，其中男23例，女7例，術前分別拍攝全景片與CBCT，根據CBCT的結果評價埋伏牙的數目、位置、與鄰牙的關系等，設計手術路徑。病例選擇標準：上頜前部埋伏牙患者(上頜埋伏尖牙、上頜前部埋伏多生牙)，患者未處于急性炎癥期，無全身系統性疾病，無其他手術禁忌證。

1.2工具器械一次性口腔檢查器械盤；西諾外科用沖擊式氣動手機；固美加長裂鉆；牙齦剝離器；刀柄刀片；縫針縫線；開口器；刮匙；牙挺；頰拉鉤。

1.3手術方法術前拍攝CBCT，確定埋伏牙唇腭側骨板的厚度及鄰牙的位置關系，并據此設計手術入路。一般唇側選用梯形切口，腭側選用弧形切口。切開至埋伏牙近遠中各1個牙位，翻瓣至埋伏多生牙投影處。沖擊式氣動手機去骨，暴露牙體，手機分冠后，去除阻力，分別取出。所有拔牙手術均由同一醫師完成。所有患者術后行我科常規抗炎治療3d。

1.4評價指標

1.4.1術前選擇兩位經一致性檢驗后的讀片者進行讀片，分別讀取30例患者的CBCT與全景片資料，如結果不一致由第三位讀片者進行確認。記錄兩種方法顯示的埋伏牙的數量、位置、方向及與鄰牙的關系等。

1.4.2術中(1)記錄術中所見埋伏牙的數量、位置、方向與鄰牙的關系等。(2)手術時間。(3)術中并發癥情況。

1.4.3術后記錄術后腫脹、疼痛、出血、感染等并發癥情況。

1.5統計學方法將CBCT、全景片的檢查結果與術中所見情況進行比較，記錄兩種方法與術中所見的符合情況。采用SPSS17.0統計軟件，應用卡方檢驗比較CBCT與全景片兩種方法對上頜前部埋伏牙的定位差異。

2　結果

2.1評價指標結果術中所見30例患者共有埋伏牙33顆，CBCT掃描顯示埋伏牙33顆，全景片28顆。CBCT可準確顯示埋伏牙的近遠中向、唇腭向位置及與鄰牙的關系等，而全景片可反映埋伏牙近遠中向位置，對唇腭向位置及與鄰牙的關系等方面存在較大偏差。將兩者與術中所見的一致性情況進行比較，得出表1。

表1　CBCT、全景片與術中所見一致性情況/例

注：兩組比較，aP <0.05。

所有30例患者均采用微創方法拔除患牙，手術時間為10～35min，平均為16min，較傳統方法時間有所縮短[2]?；颊呤中g中感覺良好，術中均未出現牙槽突骨折、神經損傷及鄰牙牙根損傷的情況；術后未出現創口感染、張口受限、鄰牙松動等并發癥的情況，術后腫脹、出血等反應均較輕微(表2)。

表2　術中術后并發癥情況

2.2典型病例病例1:患者，男，17 歲，CBCT示22唇側兩顆埋伏牙，距離恒牙牙根較近，唇側有薄層骨板覆蓋，手術路徑設計為唇側入路。沿11～24唇側齦緣做梯形切口，翻開黏膜骨膜瓣，沖擊式氣動手機配專用長裂鉆去除部分骨質暴露埋伏牙，分牙去除阻力后，分別取出，未造成鄰牙的損傷，術中少量出血。手術時間約15min。術后予以我科常規抗炎治療，未出現感染、嚴重腫脹等并發癥。見圖1。

病例 2:患者，男，20歲，CBCT示23埋伏阻生，位于21、22的腭側，腭側骨板較厚，23發育正常，牙冠較大。手術路徑設計為腭側入路。沿11～24做弧形切口，翻瓣，沖擊式氣動手機去除23表面覆蓋骨質，暴露23牙冠，見牙冠較大，沿頸部切割分牙，去除阻力后順利取出，未造成鄰牙牙根的損傷，手術時間約13min。術后予以常規抗炎治療，未出現感染、嚴重腫脹等反應。見圖2。

3　討論

上頜前部埋伏牙多見為埋伏尖牙、埋伏多生牙。上頜尖牙埋伏阻生在人群中的發病率大約是1%～3%，占各類阻生的27.4%～28.01%[3]。引起尖牙埋伏阻生的原因包括萌出路徑長、牙列擁擠、側切牙缺失或發育異常等[4]。多生牙即為超出正常數目之外的牙齒,人群中患病率約為3%～6%[5]。埋伏多生牙的發病原因可能與牙板過度增殖、遺傳因素、全身系統性疾病等因素有關[6]。

上頜前部埋伏牙可影響恒牙萌出，易導致牙列擁擠、牙間隙過大，從而影響咀嚼功能和頜面部的發育；埋伏牙的存在還會影響義齒修復、種植植入；部分埋伏牙可演變為含牙囊腫。對于埋伏多生牙，一般應盡早拔除，多數遲萌恒切牙在多生牙拔除后可以獲得足夠的空間來萌出。對于埋伏尖牙的治療根據尖牙的位置、形態、發病原因等因素采取不同的治療方案。一般采取正畸牽引治療，而經正畸科會診后建議拔除的埋伏尖牙，也應盡早拔除。

上頜前部埋伏牙往往位置深、方向多樣、與鄰牙牙根距離較近，為縮短手術時間、減少手術創傷、最大限度保護患者正常組織,術前明確埋伏牙的位置、方向及與鄰牙的關系，并據此設計手術方案尤為重要。臨床多用的普通牙片、曲面斷層片等二維影像檢查，僅能從近遠中向顯示埋伏牙的位置，且具有圖像失真、重疊等問題，在定位埋伏牙時偏差較大。CBCT的發明為埋伏牙的定位帶來了革命性的進步，成為目前埋伏牙定位的金標準[7]。CBCT可以獲得埋伏牙在矢狀面、冠狀面和水平面上的連續影像，并可任意截取需要的部位影像，還可利用多平面重建(multiparousreconstruction,MPR)和容積重建(volumetricreconstruction,VR)技術進行三維重建,通過三維圖像立體地判斷埋伏牙的位置、形態、與鄰近重要組織結構的位置關系以及牙齒表面覆蓋的骨量等。為臨床醫生提供更為準確、直觀的圖像，輔助確定手術路徑及方法[8]。在病例一病例二中，通過CBCT三維重建可整體顯示埋伏牙的大小和形態，通過矢狀位影像可判斷埋伏牙表面骨質覆蓋情況及與鄰牙的關系，冠狀位可顯示埋伏牙的近遠中向位置，水平位則可以判斷埋伏牙的唇腭向位置。而全景片則只能顯示埋伏牙在近遠中向的位置，且存在影像重疊無法判斷與鄰牙的關系及表面覆蓋骨量的情況。

術前術中術中術后術前CBCT水平位術前CBCT矢狀位

圖1病例1影像資料

術前術中術后術前CBCT水平位術前CBCT矢狀位

圖2病例2影像資料

在筆者所做的分析比較重中，術前分別記錄30例患者CBCT、全景片的檢查結果，并從埋伏牙數目、位置、方向、與鄰牙關系等方面與術中所見比較，記錄兩種方法與術中所見的一致性情況，發現CBCT與術中所見保持一致，而全景片與術中所見差異較大。將兩者的一致性情況進行比較，結果有顯著差異，具有統計學意義。說明CBCT在判斷上頜前部埋伏牙的位置和方向等方面相比全景片具有明顯優勢。

上頜前部埋伏牙通常埋伏較深，術野不清，若采用錘鑿法往往會造成較大創傷，導致術中鄰牙損傷、術后嚴重腫脹等并發癥的發生，且去骨分牙效率較低，手術時間延長[9]。在本研究中使用的外科專用沖擊式氣動手機具有以下特點：(1)手機頭部呈45°仰角，適合于口腔深部操作；(2)手機以柱狀方式噴水，能夠對切割部位進行有效降溫，同時保證了術野的清晰；(3)手機的氣體是向四周分散，避免皮下氣腫的發生和創口感染，同時能夠減少污染液體的噴濺，保護術者；(4)專用加長裂鉆切割力強，去骨效率高[10]。在微創拔牙術中，使用沖擊式氣動手機可以快速去除牙和骨阻力，效率高，手術時間短，柱狀噴水保證術野清楚，避免損傷鄰近組織。同時沖擊式氣動手機操作靈活、易于控制，能夠有效減少鄰牙損傷、神經損傷、牙槽突骨折等術中術后并發癥的發生[11-12]。

在本研究中，所有30例患者術前均拍攝CBCT，并根據CBCT的檢查結果設計手術入路。術中采用微創拔牙方法，以沖擊式氣動手機去骨，并根據埋伏牙阻生情況分牙，平均拔牙時間為16min，較傳統拔牙方法時間有所縮短[2]，術中均未出現鄰牙損傷、牙齦撕裂等情況，術后出血、腫脹反應較輕微。97%的患者術中及術后沒有感覺到明顯的痛苦，術中術后并發癥發生率僅有6.7%。本研究結果中術中術后并發癥的發生情況與武東輝、趙宏寵等學者的最新研究結果類似[9，13]。說明在拔除上頜前部埋伏牙的手術中，通過將CBCT的術前定位與沖擊式氣動手機的術中操作相結合，能夠準確定位埋伏牙，有效縮短手術時間，減輕患者痛苦，避免不良反應發生，故此方法可以在臨床上普及并且進一步推廣應用。

參考文獻

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基金項目：國家自然科學基金資助項目(81070864)

通信作者：周健，男，教授，博士生導師，研究方向：口腔頜面外科學，E-mail:zj@ahmu.edu.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.032

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-04-09)

Applicationofconebeamcomputedtomographycombiningimpactairhandpieceinexodontiaofembeddedsupernumberaryteethlocatedinmaxillaryanteriorregionandimpactedcanine

CHENGCheng，CHENGJiguang，CHENXin，etal

(Stomatologic Hospital﹠College,Anhui Medical University;The Affiliated Stomatological Hospital of Anhui Medical University，Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the advantage of cone beam computed tomography (CBCT) combining impact air handpiece in exodontia of embedded supernumberary teeth located in maxillary anterior region and impacted canine.MethodsTotally 30 cases were included.Excluding extraction contraindication,preoperative X-ray and CBCT examination were executed to find out the location of the impacted teeth.A minimally invasive operation approach was chosen to extract the embedded supernumberary teeth.Impact airhandpiece was adopted during the operation.Intraoperative and postoperative feeling of the patients and the complications were recorded．ResultsThere were statistical difference between CBCT and panoramic radiography examination (P<0.05).Minimally invasive extraction time lasted from 10 to 35 minutes,average 16 minutes,shorter than tranditional extraction.All patients maintained good feeling in the operation.None had serious reactions.ConclusionsCBCT can accurately locate the impacted tooth in maxillary anterior region.CBCT combining with impact air handpiece provide a minimally invasive operation.The method achieved less uncomfortable feeling and reduced operation time,which is recommendable and worthy of further research.

Key words:Tooth,impacted;Tooth extraction;Spiral cone-beam computed tomography;Impact air handpiece