老年大型、巨大型腦膜瘤的圍術期處理

肖爵賢　沈亞徐　呂世剛　張　焱　祝新根　程祖玨

(南昌大學第二附屬醫院神經外科，江西　南昌　330006)

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老年大型、巨大型腦膜瘤的圍術期處理

肖爵賢沈亞徐呂世剛張焱祝新根程祖玨

(南昌大學第二附屬醫院神經外科，江西南昌330006)

大型腦膜瘤；圍術期；并發癥

隨著我國進入老齡化社會及臨床檢查技術的發展，老年人腦膜瘤患病率及檢出率正逐漸增加〔1〕。老年人因自身特點，就診時往往顱內已出現直徑在4.5 cm以上的大型、巨大型腦膜瘤〔2〕，且老年患者常合并有基礎性疾病，增加了手術難度及臨床救治率，針對我科2004年2月至2014年2月共收治67例的老年(≥65歲)大型、巨大型腦膜瘤手術患者，就其圍術期的處理予以總結分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組67例患者中男30例，女37例；年齡≥65歲，80歲以上2例；病程為3個月～20年；臨床表現：頭痛46例，癲癇發作6例，肢體運動、感覺障礙10例，嘔吐7例，反應遲鈍2例，視力、視野改變3例。所有病例經CT和MRI測量顯示其最大徑均>4.5 cm，術后病理檢查均證實為腦膜瘤。2004年2月至2008年2月患者為A組共21例；2008年3月至2014年2月為B組共46例。

1.2影像學檢查術前67例均行頭顱CT或MRI檢查：腫瘤位于凸面36例，大腦鐮旁13例，矢狀竇旁11例，蝶骨嵴3例，鞍區3例，側腦室1例；腫瘤瘤體大小為6 cm×5 cm×4.5 cm～12 cm×7 cm×9 cm。

1.3術前情況本組患者中43例(64.2%)術前存在一種或多種基礎疾病，見表1。

1.4手術方法所有患者均在顯微鏡下開顱行腫瘤切除術，根據腫瘤位置而選擇不同的手術入路：大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁腦膜瘤行腫瘤邊緣相應部位的略大骨窗開顱；蝶骨嵴、鞍區腦膜瘤行翼點、額下、額外側入路。

2　結　果

本組67例患者中腫瘤切除達SimpsonⅠ級42例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。67例患者術后2個月內癥狀消失29例，改善32例，無變化3例，死亡3例(占總人數的4.48%)，死亡原因分別是：肺部感染2例，心律失常1例。術后發生并發癥情況，A、B組術后并發癥發生情況分別為，肺部感染：7例，6例；心律失常：4例，5例；上消化道出血：2例，0例；腦梗死：3例，1例；顱內血腫：4例，2例；切口感染：2例，2例；顱內感染：2例，1例；腎衰竭：1例，0例；深靜脈血栓形成：1例，1例。A、B組患者分別有5例和3例發生2種或2種以上并發癥。全組患者隨訪5個月～6年，2例Simpson Ⅱ級、4例Simpson Ⅲ級、1例Simpson Ⅳ級切除者術后復發或殘存腫瘤增長，行立體定向放射治療，效果尚可。

表1　術前合并基礎疾病情況〔n(%)〕

3　討　論

老年人腦組織生理性退變、萎縮，顱腔相對較大，腫瘤有較大的生長空間，局灶性神經系統受損癥狀及顱內壓增高癥狀不明顯，特別是腫瘤位于非功能區又無明顯水腫時，因缺乏神經系統定位體征，常被忽視，甚至有相當部分腦膜瘤被誤診為其他疾病而延誤治療，發現時腫瘤體積往往較大〔3〕，致使手術切除難度增加、手術時間延長，圍術期并發癥明顯增加。老年患者手術死亡率和手術并發癥的發生率較非老年患者高〔4〕。主要發生新發神經功能障礙或昏迷、術后血腫或腦梗死、腦脊液漏、肺部感染、深靜脈血栓或肺栓塞、消化道出血、心律失常、心絞痛加重或心肌梗死、肝腎功能損害等圍術期并發癥〔1〕。

術前重視全身基礎疾病的檢查及有效治療，可以防治手術并發癥的發生。術前預處理：①積極潤腸通便以利術后胃腸道功能恢復，及早恢復飲食；②給予沐舒坦霧化，增強老年患者氣道排痰能力；③常規口服卡馬西平或丙戊酸鈉片，預防圍術期癲癇發作；④針對腫瘤大小、水腫程度及中線移位情況，術前即給予甘露醇125 ml脫水處理，避免術中急性腦膨出發生的可能；⑤若MRI顯示腦膜瘤血供異常豐富，術前盡可能行腫瘤供血動脈介入栓塞處理以減少術中出血。

老年大型、巨大型腦膜瘤手術應在保證患者生命安全、神經功能不受損的前提下全切或分塊切除腫瘤：①根據CT、MRI檢查，了解腫瘤的位置、大小、形態、瘤周水腫程度及顯微結構，制定出個體化手術方案，選擇最為恰當的手術入路及皮瓣切口；②老年患者頭皮血管硬化，特別是合并有糖尿病等基礎性疾病時，頭皮切開盡量避免使用電刀，以防熱力灼傷頭皮、皮下組織造成脂肪液化、切口愈合不良、感染等并發癥的發生；③腦組織水腫明顯者，開骨瓣前過度換氣、靜脈快滴甘露醇250 ml以降低顱內壓，防止術中急性腦膨出；④老年人腦組織退變、腫瘤組織對硬腦膜、顱骨的長期刺激，使硬腦膜與顱骨及腦組織粘連緊密，掀開骨瓣時仔細將其分離，防止硬性掀開造成硬腦膜及腦組織的損傷，形成硬膜外、硬膜下血腫；⑤掀開骨瓣、嚴密懸吊周邊硬膜后張力仍較高時，適當抬高頭位后采用避開矢狀竇、橋靜脈、外側裂血管及功能區等重要結構的小硬腦膜窗口顯露，以不妨礙顯微操作為限，小開口后切除膨出的腦組織或部分腫瘤組織(腫瘤供血動脈已行介入栓塞的前提下)，待張力降低后再擴大切開硬腦膜，充分顯露腫瘤，以達腫瘤全切。此方法可防止術中急性腦膨出的發生，對瘤周重要功能區腦組織的保護也有重要的意義。

老人大型、巨大型腦膜瘤因瘤體大、血供豐富，對周圍腦組織、血管擠壓明顯、粘連緊密，完整摘除腫瘤較困難，多采用分塊切除的原則，嚴禁“拔蘿卜式”牽拉、切除腫瘤但全切腫瘤往往會引起顱腔與鼻旁竇相通，造成術后腦脊液耳鼻漏、繼發氣顱和顱內感染等，為此，我們在硬腦膜修補后盡可能Ⅰ期顱底重建，減少或避免上述情況的發生。

老人患者血管調節功能不同程度下降、破壞，腫瘤組織對瘤周血管床長時間壓迫致使廣泛性腦血管調節機制麻痹，在腫瘤組織切除后瘤腔壓力驟降的情況下可造成再灌注性腦組織腫脹、出血〔5〕。我們的經驗是：在切除腫瘤前先適當地控制性降壓，減少腫瘤切除過程中出血；腫瘤組織切除、瘤床徹底止血后再適當性緩慢升高血壓，觀察瘤腔有無出血、滲血(10 min左右)，以此減少上述并發癥的發生。研究資料還表明〔5〕，上述并發癥的發生亦與術中過分損傷靜脈及血液回流受阻關系密切。因此，我們在腫瘤切除的過程中盡量避免誤傷靜脈和過度使用雙凝電極電凝靜脈，努力保護好過路靜脈及瘤床周邊重要血管；對于術中橋靜脈、過路靜脈破壞過多，術后可能發生嚴重腦水腫者，骨瓣不予回納。

術后一般處理：老年患者全麻藥代謝慢、體內蓄積較多，蘇醒時間延長〔6〕，待患者完全清醒或具有明顯的咳嗽反射時才能拔除氣管插管，同時加強呼吸道護理，必要時行氣管切開術；②及時發現、處理心律失常，特別是房顫者，極易引起血栓脫落造成腦梗死的發生；對于高血壓病患者，術后如收縮壓<160 mmHg暫不降壓處理，以防血容量不足造成缺血性腦梗死、深靜脈血栓等嚴重后果；③監測心、肝、腎功能、血糖、電解質等；④及時復查顱腦CT，觀察顱內情況，指導脫水、止血等綜合治療；⑤加強全身營養支持，昏迷病人應盡早鼻飼；⑥盡早下床活動、功能鍛煉，長期臥床或昏迷者早期肢體被動功能鍛煉、穿戴彈力襪，防止深靜脈血栓形成。

術后藥物治療：①止血治療：老年人腦膜瘤術后易出血，再次開顱行血腫清除術也不少見，術后3 d常規、適量地給予止血藥物預防性治療，同時密切監測凝血功能。②抗感染治療：在老年腦膜瘤患者術后各種并發癥中，肺部感染較常見。沐舒坦在體內達到一定濃度時具有明顯的直接抗感染能力〔7〕，大劑量沐舒坦還能提高肺泡氧合作用，減少老年病人術后呼吸道并發癥〔8〕。③降顱壓治療：學者〔9〕提出大型腦膜瘤術后應強力脫水降顱壓治療。我們認為：大型及巨大型腦膜瘤術后瘤腔大，腦組織塌陷，易撕裂橋靜脈，應根據腦水腫程度，適當調整脫水劑的使用。④防治癲癇發作：癲癇發作可加重患者術后腦水腫、引發腦出血，危及生命。因此，術后繼續給予丙戊酸鈉等藥物積極防治癲癇發作。⑤提高機體免疫力：老年患者全身免疫力較差、應激能力明顯下降。術前、后給予α-胸腺肽、人血白蛋白等可幫助患者抵抗麻醉、手術的打擊，也有利于術后機體恢復。另外，老年患者術后胃腸道黏膜屏障功能減退，易出現應激性潰瘍和上消化道出血，術后即可加用抑酸藥物預防性治療。

放射治療是腦膜瘤唯一被接受的有效輔助治療方式，其常用于術后腫瘤殘留、高級別(Ⅱ、Ⅲ級)腦膜瘤和復發腦膜瘤〔10,11〕。老年大型、巨大型腦膜瘤患者術后可根據手術切除程度及病理情況輔以放射治療，防止殘存腫瘤增長及腫瘤復發。

1曾春，王碩，趙元立，等.老年腦膜瘤患者開顱手術并發癥90例分析〔J〕.中華醫學雜志，2010；90(5)：298-300.

2李建斌，沈曉黎，郭華，等.老年大型、巨大型腦膜瘤26 例顯微手術治療〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(5)：1356-7.

3方川，檀艷麗，田春輝，等.老年人顱內腦膜瘤的治療〔J〕.中華老年醫學雜志，2008;27(1)：127-8.

4Boviatsis EJ，Bouras TI，Kouyialis AT，etal.Impact of age on complications and outcome in meningioma surgery〔J〕.Surg Neurol，2007;68：407-11.

5舒凱，蔡明，俊陳旭，等.顱內大型腦膜瘤術中靜脈保護的臨床意義〔J〕.中華神經外科雜志，2010;15(3)：145-6.

6段明，袁研.老年病人麻醉應注意的有關問題〔J〕.中外醫療，2011;4：186.

7王紅濤，閆麗娟，赫延.沐舒坦聯合肺灌洗治療對重型顱腦損傷氣管切開術后患者肺部感染的療效〔J〕.臨床醫學，2014；34(9)：7-10.

8Li Q，Yao G，Zhu X.High-dose ambroxol reduces pulmonary complications in patients with acute cervical spinal cord injury after surgery〔J〕.Neurocrit Care,2012;16(2):267-72.

9牟科杰，毛慶，劉艷輝.顱腦特大型腦膜瘤的手術治療〔J〕.四川大學學報(醫學版)，2009;40(2)：356-7.

10Rockhill J,Mrugnla M,Chamberlain MC，etal.Intracranial meningiomas：an overview of diagnosis and treatment〔J〕.Neurosurg Focus，2007;23(4)：E1.

11Elia AE，Shih HA，Loeffler JS，etal.Stereotactic radiation treatment for benign meningiomas〔J〕.Neurosurg Focus，2007;23(4)：E5.

〔2015-05-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.109

江西省教育廳項目(No.EF130)

程祖玨(1967-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事腦積水、腦膠質瘤及脊柱脊髓疾病形成機制與治療的臨床研究。

肖爵賢(1985-)，男，在讀碩士，主要從事腦積水形成機制與診療的臨床研究。

R619+.9

A

1005-9202(2016)14-3583-03；