植骨內固定與支架外固定治療老年性橈骨遠端C型骨折的療效比較*

朱成棟 喬高山 朱樂銀夏建忠 印文彩

論著·經驗交流

植骨內固定與支架外固定治療老年性橈骨遠端C型骨折的療效比較*

朱成棟 喬高山 朱樂銀*夏建忠 印文彩

目的 比較斜T型鋼板結合植骨與閉合復位支架外固定治療老年性橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年01月～2014年12月分別采用斜T型鋼板配合植骨（內固定組）與閉合復位支架外固定（外固定組）治療老年性橈骨遠端C型骨折的病例共55例，其中內固定組23例，外固定組32例。比較兩組術后影像學指標、功能指標，腕關節功能按Gartland-Werley功能評分標準對術后療效進行評估。結果所有患者均獲術后6～18個月（平均10.6個月）隨訪，內外固定組患者骨折愈合時間分別為7～12周（平均8.3周）、7～16周（平均9.9周）。兩組術后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度較術前比較，差異均有統計學意義（＜0.05）。術后6個月內固定組掌傾角（11.56±4.49）°、橈骨高度（11.21±2.67）mm明顯優于外固定組 （[7.66±3.73）°、（6.78±2.95）mm]，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月內外固定組尺偏角 （[18.73±5.23）°、（16.02±3.85）°]比較，差異無統計學意義（＞0.05）。末次隨訪兩組腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后及 Gartland-Werley功能評分相比，差異均有統計學意義（＜0.05）。內固定組和外固定組優良率分別為91.3%（21/23）、78.1%（25/32）；并發癥發生率分別為4.34% （1/23）、9.38%（3/32）。兩組比較差異有統計學意義（＜0.05）。結論 對于老年性橈骨遠端C型骨折選擇植骨內固定能達到理想復位，能有效防止骨折復位丟失和再移位，臨床療效明顯優于閉合復位外固定支架。

橈骨骨折；骨折固定術；外固定器；骨板

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，尤其多見于60歲以上人群，因都存在不同程度的骨質疏松，給治療帶來很大困難。橈骨遠端C型骨折的發生率一直居高不下[1]，選用何種固定方式才能保持復位后的穩定性和功能恢復一直存有爭議。采用非手術治療很難對掌傾角、尺偏角、橈骨高度等進行矯正，容易造成腕關節的掌屈、背伸等畸形，因此選用何種治療方法才能防止或減少骨折再移位及角度丟失顯得尤為重要[2]。本研究擬比較斜 T型鋼板配合植骨內固定與閉合復位支架外固定治療老年性橈骨遠端 C型骨折，通過對治療55例患者進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：急診收治入院的新鮮骨折，經X線片確診為老年性橈骨遠端C型骨折。共納入55例患者，其中內固定組23例，男14例，女9例，年齡60～78歲，平均65.8歲；左10例，右13例。按國際內固定研究學會（AO/ OTA）分型：C1型4例，C2型10例，C3型9例，均為閉合性損傷。外固定組32例，男21例，女11例，年齡60～83歲，平均69.3歲；左15例，右17例。按 AO/OTA分型：C1型7例，C2型11例，C3型14例，8例為開放性骨折（按 Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型5例），外傷至手術時間2～7天，平均3.5天。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義（＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

內固定組：根據骨折類型及主要骨塊的移位方向選用掌側或背側切口切開復位鋼板內固定，本組采用掌側入路者18側，背側入路者5例。采用掌側弧形切口或背側縱行切口長約6～8cm，掌側在橈側腕屈肌與掌長肌之間鈍性分離，注意保護正中神經和肌腱。背側主要保護拇長伸肌腱。顯露骨折斷端和遠端關節面。復位時先復位主要骨折塊，用克氏針做臨時固定。然后選用合適斜 T型鋼板固定，盡量保證遠端骨塊可容納至少2枚螺釘的支撐[3]，檢查腕關節背伸、掌屈、尺偏后骨折端穩定性，骨折端局部缺損處植入自體骨或生物陶瓷骨。術中透視下觀察橈骨遠端長度及掌傾角、尺偏角恢復正常解剖結構。內固定組術后根據骨折情況，采用石膏托或支具固定，持續2～4周，拆除外固定后可逐漸進行腕部功能鍛煉。

外固定組：均采取閉合手法復位，C型骨折復位后不穩定時輔助克氏針固定。術中透視下檢查骨折對位、對線情況，外固定支架安裝固定在第2掌骨（如第2掌骨有骨折，則放置在第3掌骨）橈側與橈骨近端橈側以保持骨折復位后位置穩定[4]。如骨折塊復位不滿意，可考慮局部有限切開并輔以克氏針固定。外固定支架固定6～8周，拆除外固定支架后即逐漸腕關節功能鍛煉，待外固定針孔愈合后予以腕關節局部理療。

1.3 隨訪及療效評價

兩組患者均獲術后6～18個月（平均10.6個月）隨訪。分別于術后1、2、3、6個月復查腕關節正、側位X線片，評估骨折愈合情況。所有X線片均由數字成像（digital imaging,DR）技術獲得，并應用內置的測量尺測量橈骨遠端的掌傾角、尺偏角及橈骨高度。觀察并比較兩組患者術后影像學指標，通過測量術前、術后6個月兩組患者的掌傾角、尺偏角和橈骨高度進行比較，末次隨訪通過測量腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后角度等幾個方面評價腕關節功能，并采用腕關節Gartland-Werley評分標準[5]對術后療效進行評估。其中優（0～2分），良（3～8分），可（9～20分），差（≥21分）。

1.4 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。對兩組患者的損傷側別、性別、骨折分型等采用2檢驗進行比較，兩組患者的平均年齡采用樣本t檢驗進行比較。計量資料采用（s）表示，兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后角度及Gartland-Werley評分行 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

所有患者均獲術后6～18個月（平均10.6個月）隨訪。內外固定組患者骨折愈合時間分別為7～12周（平均8.3周）、7～16周（平均9.9周）。兩組術后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度較術前比較，差異均有統計學意義（＜0.05，見表2）。術后6個月內固定組掌傾角（11.56±4.49）°、橈骨高度（11.21±2.67）mm 明顯優于外固定組 （[7.66±3.73）°、（6.78±2.95）mm]，差異有統計學意義（＜0.05，見表2表3），術后6個月內外固定組尺偏角（[18.73±5.23）°、（16.02± 3.85）°]比較，差異無統計學意義（＞0.05，見表2）。末次隨訪兩組腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均有統計學意義（＜0.05，見表3）。腕關節功能評估：內固定組優9例，良12例，可2例，差0例，優良率91.3%（21/23）；外固定組優9例，良16例，可5例，差2例，優良率為78.1%（25/32）。兩組優良率比較差異有統計學意義（＜0.05）。兩組患者典型病例見圖1和圖2。

表2 兩組術前、術后6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（s）

表2 兩組術前、術后6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（s）

組別 例數 掌傾角（°）術前 術后6月 值值尺偏角（°）術前 術后6月 值值橈骨高度（mm）術前 術后6月 值值內固定組 23 -3.05±6.61 11.56±4.49 -8.731 0.00 12.79±7.78 18.73±5.23 -9.763 0.00 3.38±4.28 11.21±2.67 -9.117 0.00外固定組 32 -2.72±6.94 7.66±3.73 -9.813 0.00 13.07±9.02 16.02±3.85 -9.341 0.00 3.32±3.71 6.78±2.95 -9.539 0.00值 / 0.312 2.353 / / 0.297 3.341 / / 0.237 0.943 / /值 / 0.951 0.041 / / 0.803 0.089 / / 0.735 0.037 / /

表3 兩組腕關節活動度及Gartland-Werley功能評分比較（s）

表3 兩組腕關節活動度及Gartland-Werley功能評分比較（s）

Gartland-Werley評分（分）組別內固定組74.3±11.61 75.90±6.23 3.47±4.35外固定組例數23 32 / / 0.043 67.6±10.15 70.35±5.72背伸（°） 掌屈（°）60.61±8.31 54.62±6.93 0.457 0.022 0.036旋前（°） 旋后（°）72.65±7.11 63.47±6.57 7.35±5.57值0.283 0.633 0.691 0.929值0.043 0.035

圖1 患者女性62歲，右橈骨遠端骨折（C2型），a為術前X線示橈骨短縮，遠端骨折塊向掌側移位，關節面粉碎；b為行切開復位斜T型鋼板內固定術后1周，橈骨高度恢復，掌側骨折塊已復位，關節面平整；c為術后3月，X線片示骨痂豐富，骨折愈合

圖2 患者男性72歲，左橈骨遠端骨折（C3型），a為術前正側位，橈骨遠端關節面不平整；b為術后1周，骨折對位對線好，橈骨高度恢復，關節面平整。c為術后2月拆外固定支架前，X線示骨折端有骨痂形成，骨折線開始模糊

2.2 術后并發癥

內固定組有l例C3型骨折患者由于骨折較粉碎，螺釘把持不住，術后出現骨折復位丟失，給予石膏外固定6周，腕關節背伸、掌屈受限。內固定組無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征等并發癥發生。外固定組有1例C2型骨折術后螺釘松動，橈骨短縮，骨折畸形愈合；2例C3型骨折術后外固定拆除后關節面塌陷，短縮畸形愈合；內外固定并發癥發生率分別為4.34%（1/23）、9.38%（3/32）。兩組比較差異有統計學意義（＜0.05）。

3 討論

3.1 兩種手術方式優缺點

內固定組：可在直視下最大限度的恢復關節面平整，有骨缺損時，方便植骨，降低骨性關節炎發生率。對于 C型骨折，既要固定骨折塊又要避免螺釘過長而引起背側刺激，因此，盡可能選用長短合適螺釘。鋼板內固定治療也存在一些缺點：骨折周圍的軟組織剝離較多，影響骨折端血供；手術易導致肌腱磨損、斷裂，以及血管和神經的損傷；骨折塊粉碎時，螺釘把持力下降；內固定治療成本高，需要二次手術取鋼板。

外固定組：不直接進入軟組織，不破壞骨折端骨膜血運；根據術后 X線情況及時調整支架牽引力度和腕關節方向，對于 C型骨折，部分伴有關節面嚴重塌陷的病例，應避免反復牽拉復位，筆者體會是使用克氏針輔助撬撥復位+局部有限切開克氏針內固定；局部軟組織條件差、一期不能行內固定的開放性骨折。同時，外固定支架治療也存在以下缺點：不能進行早期腕關節功能鍛煉；并發癥相對偏高。

3.2 療效對比

本研究比較斜 T型鋼板配合植骨內固定與閉合復位支架外固定治療老年性橈骨遠端 C型骨折的臨床療效。末次隨訪兩組腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均有統計學意義（＜0.05）。外固定支架組術后隨訪發現，患者拆除外固定支架后容易出現橈骨短縮，優良率僅78.1%，明顯低于鋼板內固定組的91.3%。外固定支架對于A、B型骨折，不僅操作簡單，而且可以很好地恢復橈骨高度及掌傾角、尺偏角。因為 C型骨折造成橈骨遠端骨缺損較多，外固定支架去除后骨折再次移位[6]，因此單純外固定支架治療伴有骨缺損的老年性橈骨遠端 C型骨折并不適合。Yang等[7]對分析橈骨遠端骨折的術后縮短的原因，主要與下列因素有關：術前移位、粉碎性骨折；不適當的固定方法；不充分植骨；過早功能鍛煉；有長期服用激素或糖尿病病史；老年骨質疏松患者。外固定組患者拆除支架后出現骨折復位丟失、功能恢復欠佳的主要原因是骨缺損。只有解決老年患者橈骨遠端骨缺損的問題，才能最終恢復腕關節的功能。Iida等[8]研究同樣得到證實，認為采用掌側鎖定鋼板或外固定器對老年骨質疏松患者進行治療，患者常常合并的殘余畸形主要是骨缺損，他們采用磷酸鈣骨水泥球囊成形術輔助技術有效解決了骨缺損，手術后加用短前臂石膏固定平均時間為4周，所有患者末次隨訪腕關節功能活動良好。

對于老年性橈骨遠端 C型骨折，切開復位可以最大限度地恢復關節面的平整，但骨折后易出現骨缺損，切開復位可以保證充分植骨以支撐橈骨松質骨的塌陷缺損處，T型鋼板結合充分植骨治療老年性橈骨遠端 C型骨折既可以保持骨折良好的固定，又可以預防骨折的再次移位和畸形愈合。本研究鋼板內固定組均選擇切開復位斜 T型鋼板內固定配合局部植骨，缺損處選擇自體髂骨或生物陶瓷骨植骨。另外，術后可配合抗骨質疏松藥物，更有利于骨質生長。張施展等[9]認為掌側LCP結合經皮克氏針撬撥技術是治療老年骨質疏松性橈骨遠端背側不穩定性骨折的一種有效方法，骨塊復位滿意，固定牢靠，可減少復位丟失，術后聯合使用鮭魚降鈣素抗骨質疏松治療可增加骨密度，加強內固定效果，促進骨折愈合，提高腕關節功能。此研究也為筆者以后臨床工作提供了借鑒意義。另外，本研究也有一定局限性：樣本量不大；隨訪時間還不夠長；外固定組未予局部有限切開植骨處理，這也是筆者下一步需要研究的方向；考慮患者醫療成本問題，暫時只選取了部分經濟條件允許病例采用鎖定鋼板配合植骨內固定，待資料完善后進一步討論。

總之，斜 T型鋼板雖然可提供穩定固定，術后功能鍛煉方便，并發癥低，對手術技術熟練者而言，應該作為治療的優先選擇；而外固定支架成本相對較低，操作方便，無需再次手術，在治療軟組織條件差的患者方面具備優勢。對于老年性橈骨遠端 C型骨折，術后暫時理想的復位并不是最終患者腕關節功能的評價標準，只有術前正確評估和選擇合適的手術方案及術中充分的植骨才能獲得滿意的臨床療效。

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A com parison of twomethods in treating senile type C fracture of distal radius

Zhu Chengdong,Qiao Gaoshan,Zhu Leyin,etal.DepartmentofOrthopaedics Trauma,the People′sHospitalof Yizheng, Yizheng Jiangsu,211400,China

Objective To compare theclinicalresultsof internaltheoblique T-plateplusbonegrafting and close reduction plus external fixator in the treatmentof senile type C fracture of distal radius.M ethods From Jan 2008 to Dec 2014,55 caseswho used internal theoblique T-plate plusbone grafting and closed reduction plusexternal fixator for the treatment of senile typeC fractureofdistal radius inwere followed up and analyzed.Among these55 cases,internal theoblique T-plate plusbone graftingwasused for23 patients,Closed reduction and external fixationwasused for32 patients.Outcomes on thew rist joints functionwere assessed after operation by comparison of radiographic parameters and function parametersbased on the standard ofGartland-Werley.Results A llpatientswere followed up for6 to 18monthsafteroperation(average10.6months).fracturehealing time forpatientsusing internaland external fixationwas(7 to12)weeks (average8.3months),(7 to 16)weeks(average9.9months).Atsixmonthsaftersurgery,compared palmarangle,ulnar deviation and radialheightw ith the preoperative,the difference between the two groups of patients(＜0.05)was statistically significance.Internal fixation groupw ithin sixmonthsafter the surgery,palmarangle(11.56±4.49)°,radial height(11.21±2.67)mm was significantly better than external fixation group [(7.66±3.73)°,(6.78±2.95)mm].The differencewasstatistically significant（＜0.05）.Sixmonthsaftersurgery,both groupsulnardeviation [(18.73±5.23) °,(16.02±3.85)°],the difference was not statistically significant(＞0.05).A fter the last follow-up of two groups, compared thescoresofpalmar flexion,pronation,supinationbased on theGartland-Werley function,thedifferenceswere statistically significant(＜0.05).The internal fixationand external fixation group,theexcellentand good ratewas91.3% (21/23),78.1%(25/32).The complication rate was 4.43%(1/23),9.38%(3/32).The difference was statistically significantbetween the two groups(＜0.05).Conclusion Internalplating plusbonegraftingmay resultin better results than close reduction plusexternal fixator for aged patientsw ith senile type C fracture of distal radius．Itcan effectively preventthe lossof reduction and fracturedisplace-ment.

Radial fractures;Fracture fixation; External fixators;Thebone plate

R683

B

朱成棟（1979-）男，在讀研究生，主治醫師。研究方向：創傷骨科與組織修復重建。

*[通訊作者]朱樂銀（1975-）男，碩士研究生，副主任醫師。研究方向：創傷骨科與脊柱外科。

2015-06-24)

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.016

swgk2015-06-00126

江蘇省衛生廳醫改項目（Y201314）

江蘇省儀征市人民醫院（揚州大學醫學院附屬儀征醫院)）創傷骨科，江蘇 儀征211400