無創正壓通氣聯合參附注射液治療急性心力衰竭的療效觀察

李莉 趙云燕 戚淑娟 雷曉蘭 李小梅（廣東省廣州市中醫醫院，廣東廣州510130）

無創正壓通氣聯合參附注射液治療急性心力衰竭的療效觀察

李莉 趙云燕 戚淑娟 雷曉蘭 李小梅（廣東省廣州市中醫醫院，廣東廣州510130）

目的探討無創正壓通氣聯合參附注射液對急性心力衰竭的療效。方法將60例急性心力衰竭患者隨機分為兩組，對照組30例患者采用常規治療，治療組30例患者除常規治療外，采用無創正壓通氣聯合參附注射液治療，比較兩組患者治療后癥狀、體征及氧合指數、心臟射血分數和血NT-ProBNP的變化。結果治療結束后兩組患者癥狀、體征、氧合指數、心臟射血分數及血NT-ProBNP均較治療前改善（P《0.05），治療組改善更明顯（P《0.05）。結論無創正壓通氣聯合參附注射液對急性心力衰竭療效顯著，能迅速緩解患者臨床癥狀，改善低氧血癥和心功能，提高搶救成功率。

無創正壓通氣參附注射液急性心力衰竭

急性心力衰竭（Acute Heart Failure）是指由于某些突發性因素導致心臟泵血功能超負荷或失代償，導致心排血量明顯、急劇下降引起機體組織器官發生以急性淤血和灌注不足為主要的臨床表現［1］，是臨床常見的危急重癥之一。筆者收集了我科近3年收治的急性心力衰竭患者60例，觀察無創正壓通氣聯合參附注射液對急性心力衰竭患者的療效。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者符合急性心力衰竭的診斷。NYHA心功能分級均達Ⅳ級，診斷標準參考《急性心力衰竭診斷和治療指南》［2］。中醫辦證分型標準參照2002年衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中心衰急性加重期的辨證分型標準，符合心腎陽虛證、陽虛水泛證、陽虛喘脫證者。排除標準：（1）合并其他器官嚴重功能障礙者；（2）血流動力學不穩定者；（3）意識障礙或不合作者；（4）易誤吸者；（5）面部創傷、畸形，近期曾行面部或上腹部手術；（6）嚴重低氧血癥PaO2＜45 mmHg，嚴重酸中毒pH＜7.20；（7）中醫證型不符合氣虛證及陽虛證者。

1.2臨床資料將2013年1月至2015年10月廣州市中醫醫院重癥醫學科收治的急性心力衰竭患者（中醫辨證為氣虛證、陽虛證者）共60例。隨機分為兩組，治療組患者30例，男性16例，女性14例；年齡57～91歲，平均（70.63±8.41）歲。對照組患者30例，男性17例，女性13例；年齡55～90歲，平均（70.41±9.15）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均行常規抗心衰（強心、利尿、擴血管）等治療。于治療組患者使用美國偉康公司生產的BiPAP呼吸機，選擇合適口鼻面罩，設定參數S/T模式，預置呼吸頻率為20次/min，吸氣末正壓（IPAP）從8～10 cmH2O開始，呼氣末正壓（EPAP）從4 cmH2O開始，根據患者耐受程度及血氣分析結果調整壓力參數，可逐漸上調。通氣期間加強氣道濕化。依病情緩解程度逐漸縮短通氣時間、降低吸氧濃度；同時給予參附注射液（四川雅安三九藥業有限公司生產提供，批準文號：Z51020664）原液50 mL靜脈微泵入，20mL/h，每日2次，療程3 d。對病情進行性加重達到有創通氣指征的患者隨時行有創通氣治療。

1.4觀察指標動態觀察治療后2、24 h兩組患者臨床癥狀（呼吸困難、雙肺干濕啰音）、體征（HR、RR、MAP）及血氣分析指標（主要觀察PO2/FiO2）；觀察治療前及治療3 d后心臟射血分數（EF）和血B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。血氣分析要求動脈采血后1min內采用羅氏血氣分析儀進行床邊檢測；行超聲心動圖檢查獲得左室射血分數（EF）；NT-proBNP主要采取化學發光雙抗體夾心法測定血清中的NT-proBNP濃度值，檢測范圍為5.0～35000.0 pg/mL，由我院檢驗科協助檢測。

1.5療效評定顯效：患者的呼吸困難、紫紺、大汗以及端坐呼吸、雙肺濕啰音及哮鳴音完全消失，心率、呼吸以及血壓等各項生命體征穩定，且血氧飽和度SPO2、氧合指數等各項指標基本恢復正常。有效：患者的紫紺、大汗、呼吸困難以及肺部哮鳴音、濕啰音的癥狀有所減輕，且心率、呼吸和血壓基本正常，動脈血氣中的各項指標基本正常。無效：患者在治療前后身體各項生命體征無明顯變化，無任何好轉跡象甚至死亡。

1.6統計學處理應用SPSS16.0統計軟件進行。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中治療組3例無效，改為氣管插管行有創通氣后2例病情改善，1例死亡，對照組9例無效，行有創通氣后5例病情好轉，4例死亡。

表1　兩組患者療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后HR、RR、MAP、PO2/FiO2比較見表2。兩組治療后2、24 h時的HR、RR、MAP及PO2/FiO2均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且治療組治療后的各時間節點的HR、RR、MAP及PO2/FiO2改善較對照組明顯（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后臨床指標比較?

2.3兩組左室射血分數、NT-ProBNP比較見表3。治療前兩組患者心臟射血分數及血NT-proBNP指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d后，兩組患者心臟射血分數及血NT-proBNP指標均有明顯改善，但治療組改善優于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組患者治療前后臨床指標比較?

3　討論

急性心力衰竭（心源性肺水腫）常導致呼吸困難和低氧血癥，如不及時改善易造成機體各重要臟器嚴重損害，預后極差，因此，對急性左心衰竭患者必須迅速有效地控制病情、改善低氧血癥［4］。近年來隨著無創呼吸機的廣泛應用，對急性心衰患者早期采用無創呼吸機正壓給氧已成為基本治療原則［5］。無創正壓通氣在改善呼吸困難和改善氧合的同時，可通過多種機制改善心功能［6］，且具有無創、操作方便、易于為患者接受等優點，臨床合理應用可有效改善急性心衰患者的癥狀，糾正低氧血癥，減少氣管插管的機會，縮短住院時間。使用無創正壓通氣治療1～2 h應監測血氣分析，如患者氧合無改善甚至加重應及時行氣管插管接有創通氣治療。同時使用無創通氣時患者可能會出現胃腸脹氣、不能耐受等情況，治療過程中要嚴密監護，定時評估胃腸道功能，如患者出現胃潴留應減少或暫停喂養，插胃管接負壓引流以防止誤吸；對于煩躁不安、不能配合的患者，臨床醫生應給予心理疏導、指導其有意識地調整呼吸節律以配合無創呼吸機送氣，如仍無法配合，可予嗎啡或咪達唑侖注射液適當鎮靜，緩解緊張情緒。中醫認為，急性心力衰竭屬“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，病機以氣血陰陽虛弱為本，血瘀和水飲為標，臨床以氣虛、陽虛證多見。參附注射液是經黑附子、紅參等藥物提取而成，方中紅參大補元氣，復脈固脫；附子補火助陽，散寒止痛，二藥合用，共奏回陽救逆，益氣固脫之功?，F代藥理學研究證實，紅參的主要成分人參皂苷有非洋地黃類正性肌力作用，可增強心肌收縮力，減慢心率，增加心輸出量和冠狀動脈血流量［7］，還能保護心肌細胞線粒體鈣泵活性，減少線粒體膜磷脂降解，保護膜系統完整，降低細胞內游離鈣濃度，防止心肌細胞內鈣超負荷，從而改善心肌細胞能量代謝，減輕心肌細胞耗能及脂質過氧化程度［8］；附子的主要有效成分烏頭堿為β受體激動藥，與人參配伍時失去正性頻率作用，保留正性肌力作用，能改善心功能、對血壓具有雙向調節作用［9］。目前多項動物及臨床研究也顯示［10-12］，參附注射液可改善微循環，增加心肌血供，增加組織血氧供應，解除微血管痙攣，并且具有抗毒素、抗炎、保護血管內皮細胞及穩定溶酶體膜等作用。由此可見，參附注射液可通過多個機制改善心臟功能。

目前在參附注射液治療心力衰竭的臨床研究中，對治療劑量存在較大的差異。參附注射液說明書給予的治療劑量是20～100mL/d，近年的臨床研究［13-15］認為大劑量參附注射液療效明顯優于小劑量參附注射液，尤其對于重癥心衰。其次在參附注射液的給藥方式上也突破了傳統，李潔等［16］觀察參附注射液不同給藥方式治療重癥難治性心力衰竭患者，結果顯示參附注射液原液大劑量泵入明顯優于靜脈滴注的臨床療效。本研究中參附注射液也采用大劑量原液靜脈泵入方式，筆者認為此給藥方式可保持血藥濃度的相對穩定，且原液直接靜脈泵注可以減少心衰患者的靜脈入量，更好的控制液體平衡。但因為本研究病例數有限，結果尚待更大樣本的隨機、盲法和對照研究，尤其就給藥方式及更多劑量水平參附注射液的臨床療效進行評價。

本研究提示無創正壓通氣聯合大劑量參附注射液靜脈泵入治療急性心衰療效較傳統治療效果更佳，能提高搶救成功率，是一種較好的中西醫結合治療方法，值得臨床推廣應用。

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R541.6+1文獻標志碼：B

1004-745X（2016）07-1445-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.064

2015-12-27）