基于臨床路徑的1234取穴法中西醫結合治療頸性眩暈的近期療效評價及經濟學分析

賈維剛 程少平 周泉宇 易夢霞

（黑龍江省中醫藥科學院·哈爾濱 150001）

基于臨床路徑的1234取穴法中西醫結合治療頸性眩暈的近期療效評價及經濟學分析

賈維剛 程少平 周泉宇 易夢霞

（黑龍江省中醫藥科學院·哈爾濱 150001）

目的：觀察基于臨床路徑的以中醫非藥物療法為主的中西醫結合治療頸性眩暈患者的近期療效及藥物經濟學情況。方法：將82例出現短暫性腦缺血發作的頸性眩暈患者按隨機單盲法分為治療組52例和對照組30例。在常規基礎上，對照組給予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，飯后口服。3天后減量至6mg。治療組給予1234取穴法針刺治療：大椎、風池、大柕、頸夾脊、四神聰。平補平瀉，每日1次。所有患者均給予臨床路徑管理。觀察治療前后ESCV評分，記錄癥狀緩解時間及住院時間。于出院后進行成本-效果比分析。結果：兩組總有效率為92.31%vs76.66%，ESCV改善率為86.99%vs78.53%。第4天ESCV評分為23.37±2.16vs19.66±2.27，癥狀緩解時間為2.65±1.03vs3.53±1.28天。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與治療組比較，對照組每獲得一個ESCV評分，需多花費241.38元；每增加1天住院時間，需多花費365.44元；每多獲得1個單位的療效，需多花費30.86元。敏感度分析后結果仍如此。結論：基于臨床路徑的1234取穴法中西醫結合治療頸性眩暈，可以提高療效，縮短癥狀緩解時間，提高生活質量。能夠降低成本-效果比，更符合藥物經濟學原則。

臨床路徑 頸性眩暈 療效 藥物經濟學

急診發病的短暫性腦缺血發作（TIA），約50%由頸性眩暈引起[1]。頸性眩暈是指由椎動脈型頸椎病造成的椎-基底動脈供血不足引起的以眩暈為主癥的反復發作的臨床綜合征。是急診科的常見病。我們采用科室制定的眩暈中醫臨床路徑中西醫結合治療急性期頸性眩暈，在臨床療效和經濟學評價方面取得了良好效果?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例均為黑龍江省中醫藥科學院南崗分院急癥科2015年1月—2015年12月收治的椎動脈型頸椎病出現短暫性腦缺血發作的頸性眩暈患者。按照隨機單盲法分為治療組和對照組。治療組52例，男性13例，女性39例；年齡28～74（51.17±1.41）歲，病程4小時～14天（4.95±0.50天）。合并高血壓病者21例，急性上呼吸道感染者8例，胃炎者3例。對照組30例，男性10例，女性20例；年齡31～80（52.17±2.20）歲，病程2小時～8天（4.09±0.50天）。合并高血壓病者16例，急性上呼吸道感染者2例，胃炎者2例。兩組患者一般資料比較，均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

全部患者均經CT或MRI確診無腦梗塞而僅有頸椎退變、骨質增生、間盤膨出、突出等頸椎病改變者。

1.2.1 中醫診斷標準 參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》制訂[2]：（1）頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒；（2）可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等；（3）慢性起病逐漸加重，或急性起病，或反復發作。

1.2.2 西醫診斷標準 參照2008年第三屆頸椎病專題座談會提出的《椎動脈型頸椎病的診斷標準（修訂意見）》[3]及 1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷標準要點》[4]，并結合臨床制訂：（1）發作性眩暈，與頭頸部體位的改變相關，發病時病人常感頸部活動受限，做較大的旋轉、后伸活動時引起或加重癥狀；（2）旋頸試驗陽性；（3）多伴有頭痛、耳聾耳鳴、視力減退等頭顱癥狀，可伴頸肩痛及神經根刺激癥狀；（4）出現TIA癥狀：短暫的、可逆的椎-基底動脈系統循環障礙癥狀，每次發作時間通常在數分鐘至1小時，可反復發作，少則1～2次，多至數十次。

1.3 病例納入標準

（1）完全符合TIA診斷標準的研究對象；（2）椎-基底動脈系統TIA；（3）年齡介于18-70歲之間的患者；（4）受試者及家屬了解、知情且自愿接受研究方案治療和檢測，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準

（1）TIA發作頻率＞5次/日；（2）患者已經完全性中風；（3）合并有嚴重的支氣管哮喘、活動性消化性潰瘍、心、肝、腦、腎及造血系統等原發性疾病，精神病，體質過敏者；（4）合并有嚴重皮膚病變或者治療區皮膚破損者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）由心源性栓塞導致的TIA。

1.5 剔除標準

（1）脫落：因各種原因，未完成治療過程者；（2）干擾：治療過程中接受中藥制劑、推拿、針灸等其他治療者；（3）不依從：未按規定治療，無法判斷療效者。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均給予臨床路徑中的減輕組織水腫、改善微循環、止吐、保護胃黏膜、紅外線照射等相同的常規治療。在此基礎上，對照組給予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，飯后口服。3天后減量至6mg。治療組給予臨床路徑中的1234取穴法針刺治療：大椎、風池、大柕、頸夾脊、四神聰。平補平瀉，每日1次。所有患者于出院后進行療效評估和經濟學評價。

2.2 臨床路徑管理

標準住院是時間為12天。治療組嚴格按照臨床路徑表單執行。于入院第1日、第2日、第3日、第4-8日、第9-11日、第12日，分別對臨床路徑的診療工作、重點醫囑、中西醫治療及護理工作，嚴格作好記錄，并記錄患者癥狀、體征及規定的檢查結果。在治療結束后，記錄患者的重要檢查結果及變異，分析原因。

2.3 觀察指標

2.3.1 療效觀察 中醫證候積分參照《中醫病證診斷療效標準》進行。眩暈癥狀觀察參照《頸性眩暈癥狀與功能評估量表（ESCV）》[5]進行。所有患者均于治療前后分別予以評分。

2.3.2 治療時間評價 在臨床路徑下記錄癥狀緩解時間及住院時間。癥狀緩解以ESCV評分達到顯效標準為判定標準。

2.3.3 衛生經濟學評價 采用成本-效果分析方法進行：成本指標為兩種藥物的價格，效果指標為兩組治療后的有效率和眩暈癥狀緩解時間。成本的計算方法：因本研究收錄的是急性期發病病例，故僅以直接成本進行經濟學評價。直接成本為患者住院期間的醫療總費用。

2.4 療效判定標準 以《中醫病證診斷療效標準》為參考，同時將ESCV的評分按改善率計算公式所得結果作為依據，決定療效判定標準如下：

改善率=(治療后評分－治療前評分)/(滿分－治療前評分)×100%

（1）痊愈；眩暈的臨床癥狀及體征消失或基本消失，功能得到良好恢復，改善率≥90%；

（2）顯效：臨床癥狀減輕或明顯減輕，體征明顯好轉，功能基本可恢復至正常，改善率≥75%；

（3）有效：臨狀癥狀、體征減輕，但仍遺留部分癥狀、體征，功能仍有障礙，改善率≥30%；

（4）無效：治療前后癥狀、體征無變化或加重，改善率＜30%。

2.5 統計學方法

釆用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料用平均數士標準差(x-+S)表示，一般組內前后比較用配對t檢驗；計數資料用卡方檢驗，等級資料釆用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 治療前后兩組總體療效及ESCV評分比較

治療組48例有效，總有效率為92.31%；對照組23例有效，總有效率為76.66%。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效明顯高于對照組。ESCV改善率為86.99%vs78.53%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效明顯高于對照組。兩組總住院時間分別為14.29±3.49天vs12.97±3.26天。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后ESCV評分及癥狀緩解時間比較，見表1。

表1 兩組治療前后ESCV評分及癥狀緩解時間比較

表1 兩組治療前后ESCV評分及癥狀緩解時間比較

注：與治療前比較，P＜0.05，ΔP＞0.05。

ESCV評分癥狀緩解時間（天）治療前治療第4天治療后治療組5215.63±3.67 23.37±2.16＊28.13±2.06＊2.65±1.03對照組3016.63±2.98 19.66±2.27Δ27.13±1.20＊3.53±1.28 P值0.1870.0380.0070.010組別例數

3.2 兩組衛生經濟學分析

治療組與對照組患者住院期間的醫療總費用分別為8221.05±2235.84元vs7738.30±1997.32元。藥品花費為4892.63元±1134.05vs5029.90±1225.99元。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組針灸、理療等治療費用為492.73±403.60元。兩組醫療費用與ESCV差值、住院時間和治療效果之間的C/E比值見表2。

表2 兩組成本-效果比情況

由表2可知，治療組在ESCV評分、住院時間和治療效果方面的成本-效果比均低于對照組。對照組以其為參照所得增量成本分別為241.38、365.44和30.86。說明對照組每獲得一個ESCV評分，需多花費241.38元；每增加1天住院時間，需多花費365.44元；每多獲得1個單位的療效，需多花費30.86元。

以治療費用上漲10%、藥費下降10%進行敏感度分析，結果分別為8.20、40.99和54.17，治療組仍低于對照組。

治療過程中沒有任何病患出現滯針、彎針和斷針的狀況，僅有一名病患出現暈針情況。

4 討論

頸性眩暈并不是一個特定的疾病名稱，而是泛指由于頸椎病而引起椎基底動脈供血不足而導致眩暈的一類中樞性眩暈名稱。其發病率在頸椎病中占1/4[6]。一般多見于中老年人。隨著伏案工作、使用電腦和開車等時間的延長，該病已有年輕化趨勢。頸性眩暈會嚴重影響人們的正常工作，降低生活質量，給患者帶來極大的痛苦，尤其在急性期以及引起TIA時。中醫治療多采用中藥內服、針灸等綜合療法治療，特別是針灸療法，對于各種原因不能服用藥物治療的患者尤為適用，在安全性上具有西醫方法無可比擬的優勢。已成為防治TIA的一大趨勢。

1234取穴法是科室在多年經驗基礎上制定的眩暈中醫治療臨床路徑中的主要治療方法。其中，大椎穴為（1），是手三陽、足太陽、足少陽和督脈的交會穴，能通調督脈和五陽經經氣，疏通經絡氣血?！敖浢}所過，主之所及?！贬槾檀笞笛軌蛑边_病所，可以改善局部的血液循環，緩解肌肉緊張，松解粘連。從而達到治療頸椎病的目的[7]。（2）指風池、大柕兩穴。風池穴為足少陽膽經的腧穴，也是手少陽三焦經、足少陽膽經、陽維脈與陽蹺脈之交會穴，“三焦主氣之所生病”“膽主筋之所生病”“陽維主一身之表”“陽蹺主一身之運動”[8]，故在此穴施以手法治療可激發陽維脈、陽曉脈與少陽經之氣，升發陽經氣血，使之上注于清陽之竅，從而改善頸部循環障礙、消除炎癥、緩解眩暈。大柕穴為足太陽經穴，且為骨會，是治療頸椎疾病的要穴。兩穴配伍，可疏調頸項經氣，緩解頸部肌群的緊張和痙攣，促進局部炎癥和水腫的吸收，減輕椎動脈受到的刺激或壓迫，擴張小動脈及微動脈，從而改善椎-基底動脈供血，使眩暈緩解[9]。（3）為頸夾脊。此穴為經外奇穴，具有調控督脈和足太陽膀胱經經氣的作用。其恰好是脊神經所在之處，針刺后，可調節椎-基底動脈血流速度，促進血液循環，調節頸椎病所致椎動脈血流動力學斎亂，消除病變局部神經腫脹，改善組織缺血、缺氧狀態[10]，并且這種作用具有持續性和積累性[11]。此外，還可促進神經細胞釋放內啡肽，發揮與嗎啡類似的止痛作用[12]。（4）即四神聰，亦為經外奇穴。對各證型之頸性眩暈均可主之。針刺此穴可直接改善枕部的血液循環，促進側支循環得建立，降低血液粘度和血管外周阻力，增加腦血流量[13]。在治療神經系統疾病上有其獨特功能。我們經過臨床總結，以此選穴法治療頸性眩暈，尤其在急性期以及引起TIA者，可以明顯緩解臨床癥狀，操作簡便，患者耐受度好，是一種有效的治療手段。

臨床路徑是一種可計量、標準化的臨床診療方法[14]。使用臨床路徑對施用1234法治療的頸性眩暈患者進行管理后，醫生一目了然地獲得了病情和治療過程的總體情況,減少了康復的延遲和資源的浪費,有效持續地提升了各個環節的診療質量，患者滿意度提高，依從性增強。臨床路徑有效保證了此種非藥物療法治療本病的優勢地位和持續開展，使之成為一種臨床常規。

本研究顯示，兩組總有效率為92.31%vs76.66%，ESCV改善率為86.99%vs78.53%。第4天ESCV評分為23.37±2.16vs19.66±2.27，癥狀緩解時間為2.65±1.03vs3.53±1.28天。治療組優于對照組。與治療組比較，對照組每獲得一個ESCV評分，需多花費241.38元；每增加1天住院時間，需多花費365.44元；每多獲得1個單位的療效，需多花費30.86元。敏感度分析結果，治療組成本-效果比仍低于對照組。說明施用基于臨床路徑的1234取穴法中西醫結合治療頸性眩暈患者，不僅能夠提高療效，還可以使臨床癥狀緩解時間明顯提前。在治療第4天時，其ESCV評分就與對照組顯示出顯著差異?；谶@種優勢，盡管兩組在住院時間和醫療花費方面比較沒有差異，但在成本-效果比方面，治療組明顯優于對照組。并且在今后可能出現的醫療環境發生改變的狀態下，這種衛生經濟學優勢依然存在。研究結果為頸性眩暈臨床路徑的實施和完善提供了依據。

本研究提示，基于臨床路徑的1234取穴法中西醫結合治療頸性眩暈，可以提高療效，縮短癥狀緩解時間，提高生活質量。能夠降低成本-效果比，更符合藥物經濟學原則。

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（2016-09-08 收稿）