動脈導管未閉合并功能性二尖瓣返流的治療策略

黃健兵 丁芳寶 張韞佼 張麗 徐高俊 梅舉

動脈導管未閉合并功能性二尖瓣返流的治療策略

黃健兵 丁芳寶 張韞佼 張麗 徐高俊 梅舉

目的 探討動脈導管未閉（PDA）合并功能性二尖瓣返流的治療策略及療效。方法 回顧性分析2008年1月至2015年7月在本院實施手術治療的65例PDA合并功能性二尖瓣返流患者的臨床資料，其中有輕度二尖瓣返流16例、中度返流26例、重度返流23例；41例行介入封堵術，19例行左側經胸切口動脈導管結扎術，3例成人患者合并重度二尖瓣返流者行體外循環下PDA結扎及二尖瓣成形術，2例左室明顯擴大伴重度二尖瓣返流、心功能低下者先行PDA封堵，2周后再行體外循環下二尖瓣成形術。術后3個月隨訪復查心臟彩超了解二尖瓣返流情況。結果 圍術期無死亡。PDA術后均無殘余分流。8例術前有反復肺部感染的患兒術后呼吸機輔助2～5 d后順利脫機，其余患者均恢復順利。單純處理PDA的患者（共60例），術后3個月心彩超提示：二尖瓣無返流26例，輕度返流24例，中度返流10例，無重度返流病例。5例行體外循環手術患者術后均恢復良好，3例一期手術者術后二尖瓣返流為輕度以下，2例分期行成形者術后二尖瓣返流為輕度、輕偏中度。結論 對PDA合并功能性二尖瓣返流患者，單純處理動脈導管即可獲得良好的效果。對合并極重度二尖瓣返流伴左室擴大、心功能不全患者，行分期手術可獲得良好的手術效果。

動脈導管未閉；功能性二尖瓣返流；外科治療

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見的先天性心臟病之一。對動脈導管未閉的治療已很成熟，通過內科介入封堵、外科縫扎等治療均能獲得良好的手術效果[1-3]。但部分PDA患者可能同時合并不同程度的二尖瓣返流[4]，甚至部分患有粗大PDA的年長患者，合并有重度二尖瓣返流，伴不同程度的左室功能下降，在處理PDA的同時，是否需要進一步對二尖瓣進行積極的干預治療，以及如何干預，可能是困擾臨床醫師的一個問題。我們對65例PDA合并不同程度二尖瓣返流的患者行介入或外科手術治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共65例，其中男性26例、女性39例，年齡 1個月至37歲，平均（9.7±10.4）歲，體重 2.9～67（26.6±22.5）kg。31 例低齡患兒主要表現為氣促、喂養困難、反復呼吸道感染、生長發育遲緩等；11例患者為體檢發現，無明顯癥狀；23例患者表現為不同程度的活動后胸悶、氣促。體檢心前區聞及連續性機器樣雜音54例，11例僅聞及收縮期雜音伴P2亢進。43例患者心尖部可聞及明顯收縮期雜音。心電圖提示有不同程度的左心室肥大。胸片提示心胸比例增大，左室大，肺血增多，肺動脈段突出。術前心臟超聲提示：動脈導管直徑4～15（7.5±2.9）mm，管型 36 例，漏斗型 27 例，窗型2例。本組患者均伴有不同程度的二尖瓣返流，其中有輕度二尖瓣返流16例、中度返流26例、重度返流23例，有3例二尖瓣重度返流的成人患者同時伴有三尖瓣返流（1例為中度，2例為重度返流）。

1.2 手術方法 41例患者單純行介入封堵術處理動脈導管未閉。兒童患者均在靜脈復合全身麻醉氣管插管下手術，成人患者在局麻下手術。常規消毒鋪無菌單，經右側股動脈插管，置入造影導管至主動脈弓部造影顯示動脈導管，測量導管直徑。經右側股靜脈插管，置導絲經下腔靜脈→右房→右室→肺動脈→動脈導管→降主動脈，交換入硬導絲，置入輸送鞘管，沿鞘管放入合適大小的動脈導管封堵器封堵動脈導管，造影提示封堵器位置良好、無殘余分流。

19例患者單純行左側經胸切口動脈導管結扎術?；颊呔陟o脈復合全身麻醉氣管插管下手術。麻醉完成后，患者右側臥位，取左后外側切口，經第4肋間進胸。沿降主動脈中線縱向剪開降主動脈表面的縱隔胸膜，將前方縱隔胸膜向肺動脈側分離至動脈導管肺動脈端，充分顯露導管，利用米式鉗導入雙股7號或10號絲線，控制性降壓至主動脈收縮壓 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），由主動脈側至肺動脈側將導管結扎2道，結扎后需用手指在其上感觸震顫，如無震顫則說明導管無明顯殘余分流。

3例成人PDA患者合并重度二尖瓣返流者，行體外循環下PDA結扎+二尖瓣成形術?；颊呔陟o脈復合全身麻醉氣管插管下手術。使用胸骨正中切口，主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環；并行循環下游離動脈導管，套2道10號絲線。降溫至28℃，暫停循環下結扎動脈導管2道；恢復循環，阻斷升主動脈，灌停心臟，經右心房、房間隔切口徑路顯露二尖瓣，均在二尖瓣后瓣環放置Sorin“C”形二尖瓣成形環，注水試驗提示二尖瓣啟閉良好。一例患者同時合并三尖瓣中度返流，于三尖瓣后瓣環行Kay成形。停體外循環后查經食管超聲明確導管閉合情況及瓣膜成形效果。

2例成人PDA患者左室明顯擴大，伴極重度二尖瓣返流、重度三尖瓣返流，心功能低下。先在局麻下行PDA封堵術，術后2周復查心彩超提示二尖瓣、三尖瓣仍有重度返流，再行體外循環下二尖瓣、三尖瓣成形術。均使用胸骨正中切口，常規體外循環下手術。分別于二尖瓣后瓣環、三尖瓣前后瓣瓣環植入Sorin“C”形二尖瓣、三尖瓣成形環。停體外循環后查經食管超聲明確瓣膜成形效果。

1.3 二尖瓣返流情況的評估及隨訪 2名經驗豐富的心臟超聲醫師使用Philips多普勒超聲心動儀對患者行經胸超聲心動圖檢查，評估二尖瓣返流程度。參考文獻報道[5,6]，根據二尖瓣返流面積與左房面積的比，將二尖瓣返流程度分為無、輕度、中度、重度。術后對患者進行中長期隨訪，取術后3個月的隨訪結果行統計分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件進行統計學處理。病例計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圍術期無死亡。PDA術后均無殘余分流。8例術前有反復肺部感染的患兒術后呼吸機輔助2～5 d后順利脫機，其余全麻氣管插管患者均在24 h內脫呼吸機。局麻介入治療患者均恢復良好，無并發癥出現。單純處理PDA的患者（共60例）術后3個月二尖瓣返流情況均有不同程度的改善（P＜0.05）。16例術前二尖瓣輕度返流患者術后3個月復查，14例二尖瓣無返流，2例仍有輕度返流；26例術前二尖瓣中度返流患者術后3個月復查，10例無返流，16例有輕度返流；18例術前二尖瓣重度返流患者術后3個月復查，2例無返流，6例有輕度返流，10例為中度返流。5例行體外循環手術患者術后均恢復良好，3例一期手術者術后二尖瓣返流為輕度以下，2例分期行成形者術后二尖瓣返流為輕度、輕偏中度。行三尖瓣成形者術后三尖瓣均無返流。見表1。

表1 60例單純處理PDA患者術前與術后3個月二尖瓣返流情況（例）

3 討論

動脈導管未閉是最常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病的10%～21%[7]。PDA引起的病理生理改變為主動脈水平左向右分流，病理改變的嚴重程度主要取決于動脈導管管徑的大小和病程的長短，管徑粗大及（或）就診時間較晚的患者易出現左心功能不全及二尖瓣返流。

PDA合并的二尖瓣返流可分為兩種情況：一種為二尖瓣裝置的器質性損害所致的關閉不全；另一種為功能性二尖瓣返流[8,9]，是指正常結構的二尖瓣由于左室功能障礙而出現的返流[10]。PDA患者左心室容量負荷增加致左心室心腔擴大引起左室乳頭肌向外、向下移位，二尖瓣環受到牽拉和擴張而造成功能性二尖瓣關閉不全。中、重度二尖瓣返流的存在可進一步加重左心室容量負荷，加速左心室功能障礙的出現，并加重二尖瓣返流。

PDA的治療目前已很成熟，常規開胸手術及介入封堵治療都可以獲得滿意的效果。但對于PDA合并功能性二尖瓣返流的治療研究較少。對PDA合并的功能性二尖瓣返流的處理策略將影響手術方式的選擇。如果不處理二尖瓣返流，通過側開胸小切口或介入封堵治療PDA，可避免體外循環的影響，但術后如有中度甚至重度的二尖瓣返流存在，將影響心臟功能，甚至需要再次手術處理二尖瓣問題。如首次手術積極處理功能性的二尖瓣返流，手術則需要在體外循環下進行，可能帶來較大的手術創傷。我們的研究表明，對PDA引起的功能性二尖瓣返流，單純處理PDA后，二尖瓣返流會有較明顯的改善，很多患者可避免再次手術處理二尖瓣。但對于左室功能明顯下降、左心顯著擴大的患者，單純處理PDA，二尖瓣仍有重度返流，需再次手術處理二尖瓣病變，但手術的安全性較高，再次手術后患者恢復良好。

未閉的動脈導管造成主動脈與肺動脈之間的一個持續的左向右分流，使左心的回流增加，造成左房、左室擴張，左室心肌節段性室壁運動異常，乳頭肌移位等[11]，導致二尖瓣相對關閉不全。而在手術關閉動脈導管后，左室容量負荷減小、左室幾何構型改善、室壁運動協同作用改善、乳頭肌移位減少等，使二尖瓣的功能改善，有助于緩解功能性的二尖瓣返流。我們的研究發現，大部分PDA合并輕、中度返流的患者，關閉動脈導管后二尖瓣返流有明顯改善。但部分術前二尖瓣重度返流的患者，可能由于其左室顯著擴大、心肌功能受損，單純處理動脈導管并不能完全緩解二尖瓣返流，而需同期或再次手術處理二尖瓣問題。因此，對于PDA合并二尖瓣返流的患者，如果術前超聲評估二尖瓣本身無器質性病變，可考慮先單純處理PDA，可減輕左室負荷，改善二尖瓣返流，即使部分患者仍需再次手術處理二尖瓣問題，左心功能的改善也有助于提高手術安全性。但對于PDA合并嚴重二尖瓣關閉不全、左心功能不全的病例處理，本研究病例數較少，也缺乏行同期手術的病例比較其分期手術的安全性，有待于進一步的臨床觀察。

總之，對于PDA合并輕、中度功能性二尖瓣返流的患者，單純處理動脈導管后可顯著改善二尖瓣返流情況，從而避免處理二尖瓣的手術。對于部分合并重度二尖瓣返流、左心明顯擴大、左心功能不全的患者，行分期手術較為安全。

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喬治全球健康研究院與心臟聯盟共同成立心聯喬治心臟健康研究中心

2016年10月15日，喬治全球健康研究院與心臟聯盟聯合發布聲明，宣布達成戰略合作，將共同成立心聯喬治心臟健康研究中心（Heart Health Research Center），致力于與中國臨床專家合作，開展心血管疾病預防干預、診斷治療、醫療服務、衛生政策等方面的臨床研究，以期降低中國心腦血管疾病負擔。喬治全球健康研究院院長Stephen MacMahon教授和心臟聯盟創始人馬長生教授出席了發布會。

心聯喬治心臟健康研究中心將致力于開展高水平的心血管疾病預防和治療的臨床研究，針對重要臨床問題，為臨床實踐提供研究證據，為醫療政策評價和制定提供基礎數據。同時，心聯喬治心臟健康研究中心將與國內臨床專家廣泛開展合作，協助中國專家設計研究方案、申請研究基金、開展高質量的研究并將研究成果發表在世界權威雜志。通過研究能力與研究資源的密切結合，打造國際一流水平的臨床研究機構，大幅度提升我國心血管領域的整體研究水平。

此次合作可謂是強強聯合，互利共贏。喬治全球健康研究院是一家非盈利全球醫學研究機構，在澳大利亞、中國、印度、英國與當地頂尖的大學合作，在心血管疾病、神經精神疾病、腎臟疾病、糖尿病、創傷、危重癥等領域開展了廣泛的研究，擁有一大批具有國際影響力的專家，每年在NEJM、Lancet、JAMA、BMJ等權威期刊發表大量研究成果，影響深遠。在心血管領域已經開展的臨床研究如BPLTTC、PROGRESS、ADVANCE、INTERACT2等已經改變了臨床治療指南和實踐。SCImago研究機構排名（SIR）2011-2014年世界報告顯示，喬治全球健康研究院的科學影響力一直保持在世界排名前十。

心臟聯盟（北京）醫療科技有限公司成立于2015年6月，是由我國多位著名心血管病專家共同創立的醫療與科研聯合體，是以心血管疾病遠程醫療、醫生教育培訓、患者服務管理等為重點的全方位?？漆t療服務機構，有豐富的專家資源和臨床研究資源，在心血管醫療和研究領域有廣闊的前景。

喬治全球健康研究院院長、北京大學醫學部公共衛生名譽教授Stephen MacMahon對此次合作創辦研究所很有信心：“心血管疾病已成為全球衛生保健和衛生資源的沉重負擔，這一情況在中國更為嚴重。此次雙方將合作的重點放在心血管疾病和腦卒中領域，例如心律失常、冠心病、心力衰竭和腦卒中管理等。這無疑有利于提高中國乃至全世界的衛生保健服務水平?！?/p>

心臟聯盟創始人、北京安貞醫院心臟內科中心主任馬長生表示：“在中國當前形勢下，我們面臨著重要的機遇。心聯喬治心臟健康研究中心希望通過引領設計嚴謹的高水平心血管研究項目，提供研究證據，改善醫療服務，指導衛生決策，降低中國在心血管領域的負擔?！?/p>

心聯喬治心臟健康研究中心由來自喬治全球健康研究院的Craig Anderson教授和來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院的杜昕教授共同擔任。Anderson教授是神經科的著名專家，他領導的INTERACT2研究（NEJM 2013;368:2355-65）、ENHANTED研究（NEJM 2016 August 2）、CPAP研究（NEJM 2016 May 10）在國際上都引起巨大反響。杜昕教授是北京市心血管疾病防治辦公室副主任，是我國大型臨床研究項目“中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（CPACS）”的研究主任，承擔了“十二五”國家科技支撐計劃等多項科研項目，任Circulation等雜志編委。

心聯喬治心臟健康研究中心將與國內專家攜手，共同建設我國專家在心腦血管領域的臨床研究能力，推動我國心血管疾病預防、臨床診療、衛生政策和醫療服務等方面的研究達到國際水平。

Treatment strategy for patent ductus arteriosus associated with functional mitral regurgitation

HUANG Jian-bing，DING Fang-bao，ZHANG Yun-jiao，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Objective To investigate the treatment strategy of patent ductus arteriosus associated with functional mitral regurgitation，and its therapeutic effect.Methods A retrospective analysis of 65 cases of PDA combined with functional mirtal regurgitation treated in our hospital.Including mild mitral regurgitation in 16 cases，26 cases of moderate regurgitation，23 cases of severe regurgitation.41 cases underwent transcatheter closure，19 cases got ductus arteriosus ligation by transthoracic incision.3 cases of adult patients with severe mitral regurgitation got PDA ligation and mitral valvuloplasty with cardiopulmonary bypass.Two cases with severe left ventricular enlargement，significant mitral regurgitation，and cardiac dysfunction，got transcatheter closure of PDA，and got mitral valvuloplasty two weeks later.After 3 months follow-up，review the mitral regurgitation situation by echocardiography.Results No perioperative deaths happened.All patients have no postoperative residual shunt.8 pediatric patients with preoperative pulmonary infection got 2 to 5 days of postoperative ventilation.The other patients all recovered smoothly.60 patients simple processing PDA，review echocardiography 3 months after surgery，no mitral regurgitation in 26 cases，mild regurgitation in 24 cases，moderate regurgitation in 10 cases，and no cases of severe regurgitation.3 patients with one-stage operation have mild or less mitral regurgitation.2 patients with staged surgery have mild and mild to moderate mitral regurgitation.Conclusion To the patients of PDA combined with functional mitral regurgitation，simple treat the PDA often can get good results.To the PDA patients combined with extremely severe mitral regurgitation，severe enlargement of left ventricular，heart failure，staged surgery can be safe.

Patent ductus arteriosus；Functional mitral regurgitation；Surgical treatment

國家自然科學基金（項目編號：81570290）；上海市科委科技項目（項目編號：15411952600）

200092 上海市，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.018

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1119-04

2016-06-08）