NT-proBNP濃度改變對重度燒傷患者中長期合理控制輸血補液量的指導意義*

丁　磊,王　貝,周情太,徐立平,任傳路△

(中國人民解放軍第一〇〇醫院：1.檢驗科;2.ICU，江蘇蘇州 215000；3.中國人民解放軍第九八醫院機關，浙江湖州 313000)

?

NT-proBNP濃度改變對重度燒傷患者中長期合理控制輸血補液量的指導意義*

丁磊1,王貝1,周情太2,徐立平3,任傳路1△

(中國人民解放軍第一〇〇醫院：1.檢驗科;2.ICU，江蘇蘇州 215000；3.中國人民解放軍第九八醫院機關，浙江湖州 313000)

目的探討全血N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度與重度燒傷患者補液量的相關性；評價重度燒傷患者監測NT-proBNP的預警意義。方法選取2012年9月至2015年9月解放軍第100醫院燒傷科收治的重度燒傷患者53例，入院前均無重大疾病史、遺傳史。其中燒傷面積在35%～50%總體表面積(TBSA)或者Ⅲ度10%～20%TBSA共25例為A組，燒傷總面積>50%TBSA或Ⅲ度>20%TBSA共18例為B組，燒傷總面積>90%且復合爆震傷患者共10例為C組；所有患者入院第1～30天監測NT-proBNP濃度用于指導輸血及補液。對照組為53例同期年齡相仿的整形美容患者。與補液量計算公式相比，比較NT-proBNP的指導優勢。結果此次納入研究的燒傷患者實際補液量均高于通用補液公式計算出的結果，燒傷越嚴重，NT-proBNP濃度越高，血制品需求量越多；C組與B組、B組與A組間進行比較，NT-proBNP濃度、補液量、MAP輸注量、血小板輸注量差異均有統計學意義(P<0.05)。結論NT-proBNP濃度改變對重度燒傷患者中長期合理控制輸血輸液量可能有較高的指導和預警意義。

燒傷；N末端B型鈉尿肽原；輸血；補液；預警

重度燒傷患者對醫療團隊是一個嚴峻的挑戰，短時間內血制品需求量較大，這也是對輸血科的挑戰[1-2]。隨著臨床醫學的發展，用于參考燒傷患者病情變化以及申請輸血的指標也越來越多，包括血紅蛋白/血細胞比容(HB/HCT)[3-4]、凝血功能、血小板計數(PLT)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)[5 ]、血栓彈力圖[6-7]等。有學者對燒傷患者休克期補液量與腦鈉肽(BNP)的關系進行研究[8]。本研究在監測患者心臟功能、預防心力衰竭、監測預后的同時，中長期監測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的濃度變化，指導臨床對患者合理補液輸血，現將觀察結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月至2015年9月解放軍第100醫院燒傷科收治的重度燒傷患者，剔除住院期間死亡及轉院患者，年齡21～51歲，平均(38±8)歲。其中燒傷面積在35%～50%總體表面積(TBSA)或者Ⅲ度10%～20%TBSA共25例為A組，燒傷總面積>50%TBSA或Ⅲ度>20%TBSA共18例為B組，燒傷總面積>90%且復合爆震傷患者共10例為C組。對照組為53例同期年齡相仿的整形美容患者，年齡在18～50歲，平均(36±7)歲，所有患者入院前均無重大疾病史、心臟病史。

1.2儀器與試劑用廣州萬孚生物技術股份有限公司生產的免疫熒光檢測儀和配套試劑。

1.3方法患者入院后按照通用補液公式進行補液量的估算，并根據尿量及臨床指標調整補液速度，行抗休克治療。采用免疫熒光雙抗體夾心法定量檢測乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的全血NT-proBNP濃度(參考范圍：NT-proBNP<300 pg/mL)，患者每天早上8：00檢測1次，所有操作按說明書要求完成。所有患者入院第1～30天監測NT-proBNP濃度用于指導輸血及補液。

2　結　　果

2.1NT-proBNP濃度及補液輸血量的統計根據統計得出，30 d內燒傷情況越嚴重，人均NT-proBNP濃度與輸液、輸血量呈正比。另外此次納入研究的燒傷患者實際補液量均高于通用補液公式計算出的結果，紅細胞懸液(MAP)用量和患者手術次數相關，PLT則和患者疾病嚴重及復雜程度相關。C組患者傷情最為嚴重，為復合爆震傷，C組患者中NT-proBNP濃度為135～3 115 pg/mL，30 d人均NT-proBNP濃度為(1 238±792)pg/mL；人均補液量為(21 850±1 080)mL，人均MAP使用(102.7±15.3)mL,人均輸注血小板(82±9.4)U。C組與B組、B組與A組間進行比較，NT-proBNP濃度、補液量、MAP輸注量、血小板輸注量差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　　燒傷患者30 d NT-proBNP濃度及每天補液輸血量

注：與A組相比，*P<0.05,與B組相比，#P<0.05。

圖1　　30 d輸血人數及NT-proBNP異常人數走勢圖

2.2NT-proBNP濃度的預警價值患者入院1～3 d機體處于應激狀態，NT-proBNP濃度大多處于正常范圍，而此時由于抗休克治療均申請血漿用于補液治療，故申請血制品人數與異常NT-proBNP濃度人數相差較大；在3～15 d內重度燒傷患者NT-proBNP濃度異常頻率明顯增高，且呈現不規則波動；中后期重度燒傷患者每天申請血制品的人數走勢和異常NT-proBNP濃度人數走勢基本一致。見圖1。

3　討　　論

BNP是由心肌細胞合成的天然激素，主要在心室表達，在心肌細胞受到刺激時在活化酶的作用下裂解為由76個氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個氨基酸組成的活性環狀多肽，釋放入血循環，分別被稱為NT-proBNP和BNP。兩者功能相似，但NT-proBNP的半衰期較長，濃度較穩定，檢測相對容易，是比較理想的預測標志物[9-10]。目前BNP的臨床意義主要應用在心力衰竭的診斷及治療上，在無癥狀的心臟損傷也有明顯的升高，對其預后也有一定的幫助[11-12]。

在重度燒傷患者的臨床治療中，監測NT-proBNP濃度的初衷也是監測患者心臟功能以預防心力衰竭[8]，但經過長期的監測，發現NT-proBNP濃度的改變與重度燒傷患者嚴重程度、輸血補液量均有密切聯系。且前兩周NT-proBNP濃度在參考線上下波動的頻率高，隨著時間的推移，患者病情逐步穩定，燒傷患者異常BNP次數隨之逐漸減少。除觀察NT-proBNP濃度的變化頻率，其檢測數值的變化量也能很好地指導臨床工作，當NT-proBNP濃度升高或降低25%提示有影響其釋放的因素發生改變[13]。而Wu 等[14]研究報道每天或隔天測BNP無意義，1周以上測定意義更明顯。對于重度燒傷患者，特別是復合爆震傷的情況下，病情變化快，NT-proBNP變化頻率高，每天堅持檢測是非常必要的。

重度燒傷患者NT-proBNP濃度的升高并不僅僅與心臟功能有關，其還可能是由于腎功能下降引起的排泄受阻而升高，或缺血性疾病中作為代償機制表達升高。病情越是嚴重，其誘發敗血癥、腎衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發癥的可能性就越大[15]。臨床工作中，發現重度燒傷患者雖然NT-proBNP變化明顯，但其結果一般不超過5 000 pg/mL，而少數急慢性心力衰竭、腎衰竭等患者NT-proBNP可以超出30 000 pg/mL,臨床工作中應做到鑒別并應對治療，并根據臨床實際情況適當確定NT-proBNP具體的診斷界值范圍[16]。

30 d內異常NT-proBNP濃度與申請血制品人數的統計數據得出，兩者走勢基本一致。但不同血制品與個例患者不呈現絕對關系。實際補液量大部分與燒傷面積和嚴重程度相關，在按照最新補液公式的基礎上還要結合臨床[17-18]；MAP則與燒傷嚴重程度及手術次數、術前貧血與否、術后恢復情況等相關[19]；PLT則與患者燒傷總面積、入院距傷后時間、用藥等情況密切相關[20]。由于燒傷患者NT-proBNP濃度增高的具體原因還未明確、未與心臟彩超數據對比、標本量限制等原因，本研究僅初步表明長期監測NT-proBNP濃度對重度燒傷患者病情能起到一定的預警作用，幫助臨床運用NT-proBNP濃度合理地為重度燒傷患者申請血液制品起到參考作用。

[1]Johansson PI.The blood bank:from provider to partner in treatment of massively bleeding patients[J].Transfusion,2007,47(2 Suppl):176S-181S.

[2]牛利斌．163例成人特重度燒傷病例的臨床回顧性分析[D]．廣州：南方醫科大學，2012．

[3]袁明超，姚立，楊茹，等．輸血患者在紅細胞輸注后Hb、Hct的變化[J]．中國輸血雜志，2014，27(3)：237-239．

[4]陳煒，孫建良，趙鳳慶，等．術中限制性輸血與開放性輸血的臨床對比研究[J]．上海醫學，2012，35(4)：284-286．

[5]陳熹，張建忠．中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯合中心靜脈血氧飽和度監測下體液容量調控對嚴重燒傷患者術中組織氧合灌注的影響[J]．中華燒傷雜志，2015，31(4)：267-270．

[6]伍陳海，謝海，陳勇．血栓彈力圖指導合理輸血的有效性及對患者結局的影響Meta分析[J]．臨床麻醉學雜志，2014，30(4)：321-326．

[7]文愛清，蔣建新．“嚴重創傷輸血專家共識”解讀[J]．中華創傷雜志，2013，29(8)：711-714．

[8]黃永新，詹新華，鄭靜偉，等．嚴重延遲復蘇燒傷休克患者血漿腦鈉肽的變化[J]．中國危重病急救醫學，2010，22(6)：354-357．

[9]Mair J,Hammerer-Lercher A,Puschendorf B.The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management ofheart failure[J].Clin Chem Lab Med,2001,39(7):571-588.

[10]Yeo KT,Wu AH,Apple FS,et al.Multicenter evaluation of the Roche NT-proBNP assay and comparison to the Biosite Triage BNP assay[J].Clin Chim Acta，2003，338(1/2)：107-115.

[11]Mueller C,Laule-Kilian K,Frana B,et al.Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with pulmonary disease[J].Am Heart J,2006,151(2):471-477.

[12]Macabasco-O′connell A,Meymandi S,Bryg R.B-type Natriuretic Peptide (BNP) is useful in detecting asymptomatic left ventricular dysfunction in low-income,uninsured patients[J].Biol Res Nurs,2010,11(3):280-287.

[13]袁慧．關注BNP與NT-proBNP的臨床應用[J]．中華檢驗醫學雜志，2012，35(10)：870-873．

[14]Wu AH,Smith A,Apple FS.Optimum blood collection intervals for B-type natriuretic peptide testing in patients with heart failure[J].Am J Cardiol,2004,93(12):1562-1563.

[15]Kulla M,Maier J,Bieler D,et al.Civilian blast injuries:an underestimated problem:Results of a retrospective analysis of theTraumaRegister DGU?[J].Unfallchirurg,2015.[Epub ahead of print].

[16]朱俊，黃掣瞾，葉海亮，等．N末端腦鈉肽前體對慢性腎衰竭患者合并早期心衰的診斷價值[J]．中國中西醫結合腎病雜志，2014，15(11)：989-991．

[17]張國安.燒傷科診療常規[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012.

[18]陳碧華，李永勤，羅奇志，等．臨床決策支持系統應用于重度燒傷液體復蘇的研究進展[J]．中華燒傷雜志，2013，29(1)：59-61．

[19]Fowler AJ,Ahmad T,Phull MK,et al.Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery[J].Br J Surg,2015,102(11):1314-1324.

[20]宋茂林．特重度燒傷病人血小板變化的臨床研究[D]．衡陽：南華大學，2011．

Guidance significance of NT-proBNP concentration change in middle and long term rational control of blood transfusion and fluid infusion volume in patients with severe burn*

DINGLei1,WANGBei1,ZHOUQingtai2,XULiping3,RENChuanlu1△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofICU,100HospitalofPLA,Suzhou,Jiangsu215000,China;3.DepartmentofOffice,98HospitalofPLA,Huzhou,Zhejiang313000,China)

ObjectiveTo explore the correlation of NT-proBNP concentration and the fluid infusion volume in the patients with severe burn,and to evaluate the significance of monitoring NT-proBNP in severe burn patients.MethodsFifty cases of severe burn in 100 Hospital of PLA form September 2012 to September 2015 were selected,without major disease history and genetic history before admission,among them,25 cases(group A) had the burned area 35%-50% TBSA or Ⅲ degree 10%-20% TBSA,18 cases (group B) had the total burn area of >50% TBSA or Ⅲ degree >20% TBSA for group B and 10 cases(group C) had the total burn area>90% and were composite explosive injury.The NT-proBNP concentrations were monitored on 1-30 d after admission for guiding blood transfusion and fluid infusion;contemporaneous age-matched 53 patients with plastic surgery were selected as the control group.Compared with the calculation formula of the fluid volume,the guiding advantage of NT-proBNP was analyzed.ResultsThe practical fluid volume in these burn patients were higher than that calculated by the common fluid replacement formula.The more severe burn,the higher the NT-proBNP concentration and the more blood products were demanded;the NT-proBNP concentration,fluid infusion volume,MAP infusion volume and PLT transfusion volume had statistical difference between the group C and B and between the group B and A (P<0.05).ConclusionThe NT-proBNP concentration change may have a higher guidance and early warning significance for middle and long term rational control of blood transfusion and fluid infusion volume in the patients with severe burns.

burn;NT-proBNP;blood transfusion;fluid infusion;warning

南京軍區醫學科技創新課題(14ZD12) 。

丁磊，男，技師，主要從事輸血及輸血檢驗相關工作?！?/p>

，E-mail：clu_ren@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.008

A

1673-4130(2016)16-2226-03

2016-01-23

2016-05-27)