食管癌同步加量調強放療與常規調強放療臨床對照研究

王能超，何志杰，張　濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學第四附屬醫院、安陽市腫瘤醫院放療科，河南 安陽 455000)

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食管癌同步加量調強放療與常規調強放療臨床對照研究

王能超，何志杰，張濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學第四附屬醫院、安陽市腫瘤醫院放療科，河南 安陽 455000)

目的比較局部晚期食管癌同步加量調強放療與常規調強放療的毒副反應和療效。方法將80例局部晚期食管鱗癌患者按照不同照射方式，使用數字表法隨機分成2組：同步加量組、常規調強組。2組靶區勾畫相同，照射方式的實施不同，同步加量組：PTV照射54 Gy與PGTV照射60 Gy單個治療計劃30次同步完成。常規調強組：第1個計劃照射PTV 50 Gy/25次后，再照射PGTV 10 Gy/5次。2組均同期給予紫杉醇聯合順鉑每周方案化療6周。觀察2組在毒副反應、近期療效、遠期療效方面的差異。結果同步加量組和常規調強組在急性毒副反應、近期療效方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。2組1、2 a無復發生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無統計學意義(P>0.05)；1 a年生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論局部晚期食管癌放療時采用同步加量照射與選擇淋巴引流照射療效相同，毒副反應相近，但更簡便易行，食管癌放療時采用同步加量調強放療是可行的。

食管癌；選擇淋巴引流區照射；同步加量照射；調強放療

[Abstract]ObjectiveTo compare the toxicities and curative effect of simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy and conventional intensity modulated radiotherapy for local advanced esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with local advanced esophageal carcinoma were randomly divided into two groups according to random number table: the simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy group and the conventional intensity modulated radiotherapy group.PTV irradiation 54 Gy/30 times and PGTV 60 Gy/30 times will be treated in one plan.Both groups were given paclitaxel combined with cisplatin chemotherapy for 6 weeks.The toxicities,short-term curative effect and long-term curative effect were compared between the two groups.ResultsThere was no difference in the acute toxicities between the two groups (P>0.05).The 1-,2-year recurrence-free survival rates were 81.7%,73.6% and 86.3%,80.1% (P>0.05).The 1-year survival rates were 85.9% and 87.7% (P>0.05).ConclusionThere is no significant difference in the acute toxicities or curative effect between the two groups.In the treatment of locally advanced esophageal cancer,it is feasible to use simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy.

[Key words]esophageal carcinoma; elected nodal drainage field irradiation; simultaneous integrated boost; intensity modulated radiotherapy

目前局部晚期食管癌的治療為同步放化療，但是食管癌照射野的采用仍然存在分歧，因為食管癌累及野照射與選擇淋巴引流區照射各有利弊，同時生存獲益卻相似。安陽市腫瘤醫院有豐富的食管癌治療病例和經驗，本文探索采用同步加量調強照射，期望兼顧2種主流照射野模式的優點，同時又不降低腫瘤療效。因此自2012年1月至2013年12月對80例局部晚期食管癌患者進行同步加量調強放療與常規調強放療的隨機分組前瞻性研究，現將結果報道如下。

1　材料與方法

1.1入組條件病理全部是食管鱗癌；年齡≤70歲;KPS評分>70分；無穿孔征象及活動性出血；治療前肝、腎功能，血常規基本正常；無嚴重基礎疾病。剔除標準：紫杉醇嚴重過敏者，如高血壓、休克、胸悶者；不能耐受放化療毒副反應者；出現穿孔，大出血等嚴重并發癥者。

1.2一般資料將80例患者使用隨機數字表法，隨機分成同步加量組和常規調強組。2組同期均給予紫杉醇聯合順鉑每周方案化療。每組各40例，2組一般資料具有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較　n

1.3治療方法2組患者都使用熱塑體膜固定，16排飛利浦大孔徑定位螺旋CT，5 mm層厚增強掃描定位。定位的圖像傳到瓦里安計劃系統，醫生勾畫靶區，采用三維適形調強照射技術。同步加量組和常規調強組靶區勾畫相同[1]：大體腫瘤靶區(GTV)為影像或胃鏡可見食管腫瘤及轉移淋巴結，計劃腫瘤靶區(PGTV)為GTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm；CTV為選擇淋巴引流區域；PTV為CTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm。2組照射方式的實施不同，為本次臨床研究的核心。同步加量組：PTV照射54 Gy，每周5次，每天1次，每次1.8 Gy，共30次。PGTV照射60 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共30次，采用同步加量調強照射，PTV及PGTV的照射同步完成，單個治療計劃實施。常規調強組：第1個計劃是先照射PTV，處方劑量50 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共25次完成。PTV結束照射后，開始照射PGTV，處方劑量10 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共5次完成，采用調強照射，PTV及GTV的照射是先后完成，全程治療需要2個治療計劃，這2個治療計劃在計劃制作初期制作完成，并在計劃系統中融合，用以評價計劃的可行性。2組治療計劃評估參數相同：雙肺V20<28%，V30<20%，平均劑量<13 Gy；心臟V40<50%；脊髓最大劑量不超過45 Gy，并根據病例特點適當調整評價參數。2組同期給予相同的化療方案。順鉑25 mg·m-2，第1天，紫杉醇40 mg·m-2，第1天，靜脈滴注。每周重復1次，連續6周。

1.4評價標準用RTOG放射性損傷的分級標準評價急性放射性毒副反應。用美國國立腫瘤研究所NCI CTC 2.0版抗腫瘤藥物分度標準評價化療毒副反應，分為0～Ⅳ度。用RECIST標準評價近期療效，分為CR、PR、SD、PD，以CR+PR計算有效率。局部失敗定義；PTV照射區域內出現新的腫瘤或原腫瘤復發。

1.5統計學處理采用SPSS 19.0進行統計學處理，計數資料比較采用χ2和Fisher精確概率法及秩和檢驗，生存分析采用壽命表法，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1隨訪情況全部入組病例完成治療，隨訪滿2 a，隨訪率100.0%。

2.2治療毒副反應2組的放射相關的急性反應主要為食管、氣管黏膜損傷，化療相關的毒副反應主要為惡心、嘔吐，白細胞減少，但是多為Ⅰ、Ⅱ度，無出組患者。見表2。

表22組毒副反應比較

毒副反應同步加量組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度常規調強組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度ZP放射性食管炎02710300294400.4200.573放射性氣管炎025150002713000.7400.648惡心、嘔吐32773042410202.3600.823白細胞減少022144022610200.8600.654

2.3近期療效同步加量組：CR 12例，PR 26例，SD 2例，有效率為95.0%(38/40)。常規調強組：CR 14例，PR 25例，SD 1例，有效率為97.5%(39/40)。2組有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.967，P=0.435)。2.42組無復發生存率及總生存率比較全組1、2 a無復發生存率為85.0%、74.0%。同步加量組和常規調強組1、2 a的無復發生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無統計學意義(χ2=0.057，P=0.812)。全組患者1、2 a生存率為96.0%、87.0%，中位生存時間為32個月。同步加量組和常規調強組1 a生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無統計學意義(χ2=0.036，P=0.849)。見圖1、2。

3　討論

食管癌是我國常見惡性消化道腫瘤，就診時80%為中晚期患者，喪失手術治療機會，目前不可切除食管癌的標準治療方法是同步放化療[2]。食管癌同步放化療仍然有較高的治療毒反應，縮小照射范圍和降低放療劑量是降低放療毒副反應的常用方法。關于食管癌照射野的范圍有累及野照射和常規調強放療，目前并沒有統一觀點。既往研究2種照射野總生存率無明顯差異[3-5]，但有研究[6-7]中發現累及野照射的局部控制率及總生存率較選擇淋巴引流區照射高，并且對于早期病變優勢更加明顯。究其原因是選擇淋巴引流區照射可以給予食管癌高危淋巴結引流區充足的照射，盡管累及野的不經意照射也會對淋巴引流區給予照顧，但部分研究表明總劑量不足[8-9]。

常規調強放療即序貫加量是先予以根治性照射靶區和預防性照射靶區相同照射劑量，然后縮野給根治性靶區追加劑量。而同步加量是在同一個照射野內同時對根治性照射靶區和預防照射靶區進行不同分割劑量的照射方法，2個靶區的照射同時結束。我科室采用食管癌的同步加量照射方式，在保證腫瘤得到充足根治劑量的同時，也使淋巴引流區的預防劑量達到54 Gy。在既往的腫瘤相關研究[10]也證實同步加量照射的安全有效性，同步加量不僅具有調強放療高度適形的劑量分布和有效保護周圍正常器官的優點，而且通過采用野中野照射技術，原發灶和預防照射區同時施照，治療過程中僅用單次治療計劃，具有精確、高效，靶區劑量分布滿意、生物效應高的優點。本次臨床研究采用隨機對照研究，進一步證實同步加量照射與傳統的調強序貫加量照射的無復發生存率及總生存率相同，分析可能原因為：食管癌的局部復發以食管原發灶復發為主，同步加量照射首先保證了食管原發灶的根治劑量為60 Gy,而淋巴引流區預防54 Gy的照射劑量充足的。本次臨床研究仍然存在不足：隨訪時間較短、入組患者數量較少，可能同步加量高效低毒的優勢隨時間的延長和入組的增多更加明顯。

圖1　2組無復發生存分析結果

總之，食管癌放療時采用同步加量照射與常規調強放療療效相同，并且治療過程中用單次治療計劃，具有精確、高效的優點，臨床中可以展開相關研究并逐步推廣應用。

圖2　2組生存分析結果

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Comparative Study of Simultaneous Integrated Boost Intensity Modulated Radiotherapy with Conventional Intensity Modulated Radiotherapy for Esophageal Carcinoma

Wang Nengchao,He Zhijie,Zhang Tao,Wang Xiaomin,Wang Lixia,Wang Huitao,Zhu Qingshan,Sun Xiaodong,Zhao Yidian

(DepartmentofRadiationOncology,AnyangTumorHospital,Anyang455000,China)

國家自然科學基金委員會和廣東省聯合重大項目(編號：U1301227)；國家科技部863重點專項資助項目(編號：SQ2015AA0202183)

王能超(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤放療專業臨床工作。E-mail：wangnengchao@126.com

趙一電(1964-)，男，主任醫師，主要從事腫瘤放療專業臨床工作。E-mail：shine828@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.012

R735.1;R730.55

A

1673-5412(2016)04-0318-04

2016-05-18)