骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效分析

余旭輝，林雪琴，周惠爾

(廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518000)

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骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效分析

余旭輝，林雪琴，周惠爾

(廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518000)

目的探討骨搬移術在脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的治療效果。方法選取60例脛骨感染性大骨段缺損的患者，按照治療方法不同分為2組，植骨內固定組采用傳統方法，先進行Ⅰ期感染治療，再進行Ⅱ期植骨治療；骨搬移外固定組采用Orthofix單臂外固定延長架進行骨搬移治療，一次性治療感染性大骨段缺損。結果對2組患者均進行6～10個月隨訪，植骨內固定組出現8例骨端不愈合，6例患肢縮短現象，修復骨缺損(3.2±0.6)cm，愈合率為73.3%；骨移植組出現5例骨端不愈合，3例縮短現象，修復骨缺損(6.3±0.5)cm，愈合率為83.3%。結論骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大骨段缺損具有較好的療效，不僅可以增加骨端愈合率，還可以改善預后，減輕患者痛苦，方法可靠，值得推廣。

骨搬移術；脛骨骨折；感染性大骨段缺損

隨著社會經濟的高速發展，由重物打擊、車輪碾壓、高處墜落、旋轉扭傷等原因引起的脛骨骨折事件逐年升高[1]；另外，病情的延誤、醫療上治療的方法不當、護理失誤等原因造成骨折術后感染率也逐漸增加，尤其是開放骨折術后引發的感染更為常見。由感染引起的病灶可以形成死骨，最終因周圍新生骨包圍形成死腔，最常見的是骨外露和骨髓炎伴發骨缺損。傳統的治療方法需分2期治療，Ⅰ期清理創口，控制感染，Ⅱ期骨移植，恢復功能。其中感染多難以控制，使病情反復發作，極大地影響了患者的正常生活，增加了患者家庭的經濟負擔。骨搬移技術是一種治療感染性骨缺損的有效新型方法，可以一次性防治感染和處理死骨，再通過外固定方法使脛骨的截面逐漸延長愈合，最終達到治愈的目的。本研究通過對比傳統的植骨內固定法和骨搬移外固定法對脛骨骨折術后感染性大骨段缺損的治療效果，探討骨搬移術對感染性大段骨缺損的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2008年6月—2015年3月本院收治的60例脛骨骨折術后感染性大段骨缺損患者，男38例，女22例；年齡18～66(45.6±10.6)歲；文化程度：初中以下23例，高中26例，大學以上11例；骨折原因：交通事故36例，重物砸傷10例，高處墜落12例，旋轉扭傷2例；脛骨近端合并中段缺損6例，中段缺損34例，遠端合并中段缺損20例；缺損長度3.0～15.3(6.6±1.3)cm；伴有軟組織感染缺損面積4.2～16.8 cm2，平均7.6 cm2。按照治療方法不同分為植骨內固定組和搬移外固定組，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術前準備為確保手術順利的進行，術前需完成各項生理功能檢測，包括心電圖、尿常規、腎功能、凝血功能和心肺功能的測定，并根據檢測的結果進行術前評估。為明確病灶的范圍大小、骨缺損長度和死骨多少，要對患肢的脛骨采取正側位的X射線拍攝?；谶x定的手術方法，并結合骨缺損部位、缺損長度、患肢周徑和軟組織狀態，設計截骨部位和長度，準備相應的醫療器材。對于由慢性骨髓炎引發的脛骨缺損的患者，在手術前必須采用抗生素預防感染。

1.2.2植骨內固定組的治療方法Ⅰ期清創治療：讓患者保持仰臥位，采用碘液給皮膚消毒，如有既往手術史則沿原手術切口入刀，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，使脛骨斷端顯露，如果有外固定需予以取出，然后徹底清除感染區創口內所有的壞死組織、新生肉芽組織和全部死骨。Ⅱ期植骨固定：清除脛骨骨折斷端的硬化骨，露出血供豐富且兩骨端髓腔相通的正常骨，取自身髂骨或腓骨，于斷骨端之間植骨，內固定時需采用鋼板螺釘。需要注意的是，若采用腓骨植骨，取腓骨前需測量缺損長度，切取腓骨時需保留0.5～1.0 cm的左右肌袖，分離后的腓血管蒂部需結扎處理。再將腓骨兩端分別插入脛骨髓腔，用螺絲固定，在顯微鏡下，對小腿脛前的動脈和大隱靜脈吻合處理，當腓動靜脈血管正常流通后，采用雙氧水、生理鹽水和稀釋碘伏沖洗手術創口，留置引流管，逐層縫合創口。

1.2.3骨搬移外固定組的治療方法清創處理：手術前改善患者的營養狀態，并對患者感染創面進行藥敏試驗和細菌實驗，選擇合適的抗生素進行抗感染處理。手術入口應從原手術口切入，清除內固定裝置，徹底清理死骨和壞死組織，將創口腔隙敞開，然后用VSD填充創口進行封閉，注意不留死腔，采用40～60 kPa負壓引流，可用鹽水、雙氧水或碘伏沖洗，縫合前仍有感染者，可用敏感抗生素粉劑處理。截骨外固定：對于脛骨上段不連者，采用踝穴上6 cm做手術切口進行橫行截骨；對于脛骨中段及中下段不連者，采取小腿內側脛骨平臺下6 cm做手術切口進行橫行截骨，手術中著重保護骨膜和周圍組織。截骨縫合后采用Orthofix單臂外固定延長架進行固定，在脛骨平臺下2 cm處的小腿內側水平釘入3枚半釘，每2個半釘之間相隔約3 cm。在踝關節上3 cm處水平擰入3枚半釘，每兩個半釘之間相隔約3 cm，將釘入脛骨的6枚半釘與外固定架滑移桿連接固定。將脛骨上端的3根半釘作為參照物，在其水平面下方2.5 cm，每間隔2 cm釘入1根半釘，擰入2根，在釘入的過程中防止造成血管和神經損傷，準確地釘入安全通道，避免旋轉或成角畸形[2]。

1.2.4手術后抗感染處理2組患者在術后均進行常規的抗感染治療，其中抗生素治療至少2周，同時檢測患肢血運狀況，及時調整治療時間，傷口換藥時，疼痛明顯，可適當予以止疼藥物。觀察患者術中的出血量和術后的生理表現，評估患者是否需要輸血。手術后2 d，鼓勵患者主動活動患肢，可做被動屈伸膝、踝和趾關節運動。對于骨搬移外固定組的患者，在術后7 d可以逐漸調整固定裝置上的螺釘，進行搬移活動骨塊，方法是每天以1 mm的速度分4次搬移截斷的活動骨，直到兩端的骨斷端接觸、缺損處閉合為止。在此期間，密切觀察患肢血運狀況和肢體感覺，若出現疼痛、麻木或血運障礙，應立即減少搬運或暫時停止搬運，直到恢復正常感覺才可繼續搬運活動骨。當兩下肢長度相等且斷端骨接觸，可停止搬運。在骨缺損接觸后持續觀察2個月，若沒有明顯的骨伽形成，需再次行骨端清理或植骨固定[3]。在搬運期和礦化初期可以進行輕度的負重鍛煉，在礦化后期可增加負重，逐漸棄杖行走。當X射線顯示搬移后骨間隙已礦化成熟，兩斷端處形成骨伽，而且患者可以承受負重時，去除固定架。

1.3療效評價標準經手術治療后，處于恢復期的患者，根據患肢愈合程度、感染情況、畸形狀況和愈合后肢體長度等，將其脛骨的痊愈狀態分為為優、良、中、差4個等級。優：骨折完全愈合，術后無感染復發，脛骨缺損處畸形小于7度，兩下肢相差不超過2.5 cm；良：骨折完全愈合，術后無感染復發，脛骨骨折處畸形小于7度，兩下肢相差大于2.5 cm；中：骨折完全愈合，術后無感染復發，脛骨骨折處出現明顯畸形，兩下肢相差大于2.5 cm；差：骨折位完全愈合或者經二次手術后愈合，術后出現感染，骨折處畸形明顯，兩下肢相差大于2.5 cm。

1.4統計學方法實驗中的數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異存在統計學意義。

2　結　　果

2.12組手術情況比較植骨內固定組和骨搬移外固定組手術切口長度、手術時間、出血量、住院時間、愈合時間和修復的缺損長度等比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術情況比較

2.22組療效比較骨搬移外固定組優良率顯著高于植骨內固定組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者療效比較

2.32組并發癥比較術后隨訪發現，2組均存在不同程度并發癥，且并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組主要并發癥比較　例次

3　討　　論

手術前對患者創面進行抗細菌感染和清創引流處理，由于經創口處理后，清除了大量的壞死組織和死骨，留下的空腔供血很差，經靜脈輸注的抗菌藥物難以到達創口。因此，一般采取創口直接引流，引流液中抗生素不僅可以很好地發揮局部抗菌作用，還不易進入血液中，減少了由抗生素引發的全身中毒反應的概率，從而提高治療的效果和安全性，尤其在慢性骨髓炎的治療效果尤為顯著。如果是由脛骨內固定物引發的感染，需及時取出內固定裝置，并改用外固定治療方案。本實驗采用是VSD負壓封閉引流，這種方法可以改善微循環和增加創面的血供，促進新生肉芽組織的生長和創口的愈合，有利于清除壞死組織和避免交叉感染[4]。楊佐明等[5]研究認為采用過氧化氫和聚維酮碘溶液浸泡后，將生理鹽水通過高壓脈沖泵沖洗創面，這種方法的優點是傷口處理的時間短，清除徹底，但是對傷口沖擊比較大。手術后進行常規抗感染治療，并及時調整使用抗生素的用量和時間，創口處定時換藥，并保證固定裝置的清潔和釘道的護理。

感染性大骨段缺損的治療極為棘手，隨著醫療技術的發展，治療方法雖然很多，但是效果卻不盡相同，面臨的局限也不同。傳統的植骨內固定方法主要面臨兩方面難題：一是植骨材料影響愈合，二是固定裝置減緩愈合。目前主要采用的植骨材料包括自體取骨、異體取骨和人工材料等。本研究中植骨內固定法采用的就是自體骨移植。內固定的裝置常用包括鋼板內固定系統和髓內釘固定系統，其中鋼板內固定系統是內固定常用的治療手段，但是有研究表明，鋼板內固定系統可能會進一步使脛骨斷端的血運惡化，進而導致骨端不愈合，因此，內固定的方法逐漸被外固定方法取代。骨搬移外固定的優勢：①不需要移植外源骨材料，減少了感染的概率和增加了愈合速度；②外固定可以減輕創傷，保護了軟組織和血運正常。但是其缺陷在于存在釘道感染的可能，并且在恢復期間，臨近關節的活動均受到限制。

從本研究結果來看，兩種方法在手術時間、切口長度、手術出血量、骨折愈合時間、住院時間、最終療效和并發癥等方面比較差異均有統計學意義。植骨內固定組的手術時間，要比骨搬移外固定組少，但是切口長度、出血量和骨折愈合時間均比骨搬移外固定組數據大。與蔣鵬[6]研究的結果基本一致，只有住院時間和愈合時間的比較結果相反，但是與其得出的結果一致：雖然骨搬移法在手術臺上的操作較為復雜，但是具有切口小、出血量少、愈合時間短的優點。骨搬移組的住院時間與移植組比較差異有統計學意義，骨搬移組的住院時間短于移植組，醫療費用也相應少于移植組，減輕了患者家庭的負擔，是醫療事業又一進步。在療效上，骨搬移外固定組的優良率高于移植內固定組。其中骨搬移組的療效優于移植組。本次實驗骨搬移組采用的是Orthofix單臂外固定延長法，郝光亮等[7]研究顯示Orthofix單臂外固定延長法和Ⅰlizarov外固定延長法的比較，但是最終得出采用骨搬移外固定的方法治療脛骨骨折術后感染性骨缺損具有顯著療效，但是本次實驗是通過與傳統方法相比較，突出骨搬移法的治療優勢。

脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的預后不良常伴有并發癥，主要包括：骨端不愈、復發感染、劇烈疼痛、患肢縮短和骨折處畸形等[8-9]。并發癥的發生與治療方法、治療過程和護理過程密切相關。在本研究中，治療過程和護理過程中均采用統一標準，因此不存在過程和操作上的差異，治療方法為單一變量[10-11]。2組并發癥發生率比較差異存在統計學意義。消除并發癥是妥善處理預后的重要內容，其根本方法是進行合理而有效的預防。主要方法：①保證骨端缺損部位充足的血供；②控制創面的局部炎癥，防止其發生蔓延，積極消除炎癥；③安裝外固定架時，對局部皮膚進行充分消毒處理，并且電鉆的轉速不宜過快，防止發生局部燙傷；④骨搬移時，盡量減少患肢的張力和神經的牽拉；⑤采用骨搬移技術具有治療骨缺損的機動性，可以有效地防治故縮短。

綜上所述，骨搬移手術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損能夠有效地控制感染，加快愈合速度，減少了患者痛苦和治療費用。由于骨搬移手術不需要移植骨，可以避免由于取骨和植骨引發的并發癥，并且該種方法對局部的軟組織的要求比較低，增加了患者痊愈的概率。骨搬移手術與傳統方法相比在療效是一種突破，值得廣泛的推廣使用。

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1008-8849(2016)25-2774-03

2016-01-25