經鼻空腸腸內營養支持對急性顱腦外傷ICU機械通氣患者預后的影響

蔣　銘，萬年亮，李　博，李　軍

(重慶市開縣人民醫院,重慶 405400)

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經鼻空腸腸內營養支持對急性顱腦外傷ICU機械通氣患者預后的影響

蔣銘，萬年亮，李博，李軍

(重慶市開縣人民醫院,重慶 405400)

目的觀察經鼻空腸腸內營養支持對急性顱腦外傷ICU機械通氣患者預后的影響。方法 將78例急性顱腦外傷ICU機械通氣患者按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組39例。對照組經胃鼻管管飼，觀察組經鼻空腸營養管鼻飼。觀察2組治療前后呼吸指標和營養指標變化情況，比較2組APACHE Ⅱ評分、GCS評分和并發癥情況。結果治療后，2組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB均明顯升高(P均<0.05)，血BUN明顯降低(P<0.05)，且觀察組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)；觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組(P<0.05)，GCS評分高于對照組(P<0.05)，機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論急性顱腦外傷ICU機械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進行腸內營養支持治療，可明顯改善營養指標，降低誤吸率及反流率，改善氧合指數。

經鼻空腸；腸內營養；急性顱腦外傷；機械通氣

顱腦損傷是常見的一種急性損傷，致殘率、致死率較高，給家庭乃至社會帶來了巨大的壓力[1]?；颊邥蝻B腦損傷而使得代謝功能加速，容易出現免疫功能低下及營養不良，如不積極干預易導致病情加重，因此需行營養支持治療[2]。腸外營養支持治療雖可改善患者營養不良癥狀，但和腸內營養相比，其在改善免疫功能方面相對較差，而腸內營養支持治療還能降低患者在醫院獲得感染的可能性，提高患者的生存率。但腸內營養支持最為常見的方式是經胃管給予，常常會伴有反流等并發癥，不利于早期給予足量的腸內的營養供給[3]。為此筆者觀察比較了經鼻空腸營養管飼與胃管管飼的有效性和安全性，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年7月—2015年2月在我院進行治療的78例急性顱腦外傷ICU機械通氣患者，年齡20～75歲。納入標準：①發病到前來本院進行治療的時間在24 h內；GCS評分3～8分；無明顯基礎病史；生存期經預計至少超過半個月[4]。排除中途退出或者死亡者，伴有其他會對代謝造成影響的內分泌疾病者，重要器官存在嚴重合并傷者。研究在患者及其家屬知情同意下進行，并獲得本院倫理委員會的批準。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組39例，2組性別、年齡、GCS評分及受傷類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法患者在進入ICU后均進行以下治療：①抑酸、脫水降顱壓、抗感染、促胃腸動力等一般治療。②機械通氣，確保p(CO2)在32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在必要情況下可加用PEEP，將床頭抬高至32～45°，每天給予脫機試驗；進行脫機時需確保如下條件：將自主呼吸頻率保持在12～20次/min，吸氧濃度<35%，氣道存在較少的分泌物并且易咳出，指末氧飽和度需確保在90%以上，PEEP<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，p(O2)在60 mmHg以上，經CT或者胸片檢查炎癥消失，且原感染灶吸收。③腸內營養支持。對照組經胃鼻管管飼，觀察組通過鼻空腸營養管鼻飼?；颊咴谌朐夯蛘呤中g結束后2 d內利用腸內營養泵，將腸內營養劑在20 h內予以勻速滴注完畢，使用輸液增溫器的熱度保持在37～40 ℃。最初的滴注速度保持在20～40 mL/h，速度的增減需依據患者耐受情況而定，在2 d后達到1 500 mL/d。對胃腔殘留量予以緊密監測，若存在反流時需予以胃腸減壓，喂養量取決于胃內容物，若存在能量不足需給予全腸外營養補充。

1.3觀察指標①在治療前和治療后10 d觀察2組呼吸指標和營養指標變化情況，其呼吸指標包括氧合指數[p(O2)/Fi(O2))、呼出潮氣量(VE)，營養指標包括血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)。②比較2組治療前后格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分[5]和急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)評分。③比較2組機械通氣時間和住院時間。④記錄并發癥發情況，包括應激性潰瘍、腹瀉、誤吸及反流。

2　結　　果

2.12組治療前后呼吸指標比較治療前2組VE、p(O2)/Fi(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組VE、p(O2)/Fi(O2)均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后營養指標比較治療前2組BUN、Hb、ALB水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組BUN、Hb、ALB水平均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后呼吸指標比較±s)

2.32組治療前后APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較治療

表3　2組治療前后營養指標比較±s)

前2組APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組APACHE Ⅱ評分及GCS評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較，分)

2.42組機械通氣時間和住院時間比較觀察組機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組機械通氣時間和住院時間比較±s，d)

2.52組并發癥情況比較2組應激性潰瘍、腹瀉發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但觀察組誤吸率、反流率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6　2組并發癥情況比較　例(%)

3　討　　論

機體在受到重度損傷后會有應激性反應出現，加強代謝的分解，免疫功能會顯著下降，因此需給予機械通氣。有研究顯示，在我國因機械通氣治療后而伴有營養不良癥的患者，其發生率為73%～98%，可見機械通氣會使得呼吸衰竭癥狀加重，進而導致多器官功能障礙的出現，患者因顱腦損傷而需機械通氣，而因為低下的血清白蛋白、高分解代謝及營養較差的因素損傷免疫功能，也容易引發全身及肺部感染，加重腦水腫，增加患者的病死率與致殘率[7-8]。但是此類患者常常有自主進食困難的存在，因此在早期給予合理的營養支持，有利于促醒及支持各臟器功能。給予合理有效的營養補充，不但有利于患者的機體免疫功能改善，并且還能在一定程度上緩解因呼吸機而引發的相關性肺炎，在一定程度上使機械通氣患者在脫機中的成功性更大[9-10]。

采取腸內營養支持，可保障腸道黏膜的完整性，促進局部血流增加，有利于腸蠕動，對膽汁、消化酶及腸道黏液的分泌產生刺激性影響，進而降低病原體黏附于腸管上皮細胞，避免了細菌易位及菌群失調的現象，免去了腸源性遭受感染的可能性，并且予以早期腸內營養能降低重癥創傷患者感染的概率[11]。在重型顱腦損傷后，會抑制蠕動功能、胃腸道排空、肌松弛。有研究顯示，在遭受腦外傷后7 d內，超過一半的患者會有延遲性胃排空，伴有胃潴留[12]。胃動力恢復的快慢與GCS評分成正相關，人吸收營養最為主要的部分是小腸，但GCS評分較低并不會對小腸造成太大的影響。

當前在臨床中開展腸內營養支持治療主要包括鼻腸管與鼻胃管的途徑給藥，由于鼻胃管管飼給藥具有置管方便的特點，因此使用較為廣泛。然而對顱腦損傷同時給予機械通氣的患者，通過鼻胃管管飼易出現吸入性肺炎、誤吸、反流等并發癥，難以確?；颊叩玫匠渥愕臓I養，不適合于應用在發病早期[13]。因此，通過鼻腸管給藥，其腸內營養更有優勢。

本研究結果顯示，治療后觀察組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB水平明顯高于對照組，BUN明顯低于對照組；觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組。表明經鼻腸管腸內營養治療更有利于營養的改善，降低誤吸率和反流率，究其原因主要是因為鼻空腸營養管末端放置在空腸內，并不會受到腦外傷之后給胃癱帶來的影響，因此存在較低的誤吸及反流率，對營養供給提供了有力的保證。但經鼻空腸管給予腸內營養支持治療后，其反流現象還是有較少的存在，因此反流者可采取胃管給予胃腸減壓，將營養液經鼻空腸營養管予以營養液的泵入，若患者的鼻部存在較為嚴重的外傷，可通過口腔給予鼻腸管置管。

總之，急性顱腦外傷ICU機械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進行腸內營養支持治療，可明顯改善營養指標，降低誤吸率及反流率，改善氧合指數。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.029

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1008-8849(2016)25-2818-04

2015-11-19