空心帶側孔骨水泥強化與傳統螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病的臨床療效比較

杜　璠，李長紅，劉志斌，劉延雄

(延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000)

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空心帶側孔骨水泥強化與傳統螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病的臨床療效比較

杜璠，李長紅，劉志斌，劉延雄

(延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000)

目的比較空心帶側孔骨水泥強化與傳統螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病的臨床療效。方法收集住院行腰椎椎間植骨融合術治療的老年退行性腰椎疾病患者50例。根據釘道內是否注入骨水泥分為2組。骨水泥組行空心帶側孔骨水泥強化螺釘固定加椎間植骨融合內固定術，傳統組行普通椎弓根螺釘固定加椎間植骨融合內固定術。結果50例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間12.5個月(6～23個月)，2組骨密度、住院總時間、術中總失血量相比差異均無統計學意義(P均>0.05)；骨水泥組手術時間長于傳統組(P<0.05)；2組術后ODI評分、椎間隙高度、椎體變形指數、椎體下終板凹陷角度較術前均顯著降低(P均<0.05)，椎體上終板凹陷角度、固定節段Cobb角度均較術前顯著升高(P均<0.05)。結論空心帶側孔骨水泥強化與傳統螺釘固定方式均使患者的臨床癥狀得到緩解，臨床效果肯定，但空心帶側孔骨水泥強化組能明顯增強椎體的穩定性，減少螺釘松動、斷裂等并發癥。

空心側孔螺釘；骨水泥；退行性腰椎疾病

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微細結構破壞導致骨的脆性增加，骨強度下降、骨折風險增加為特點全身骨骼疾病[1]。全世界每3 s就有1例患者發生骨質疏松性骨折，我國是人口大國，老齡化越來越嚴重，據報道，我國40歲以上人群骨質疏松癥的發病率為19.74%[2-3]。而老年退行性腰椎疾病是骨科的常見病與多發病，雖然大部分經保守治療能緩解患者的癥狀，但病情嚴重的患者仍然需要通過手術治療才能解決，經后路椎弓根螺釘內固定治療是最常選擇的手術方式[4]。對于老年患者來說，術后彎腰等動作產生切割現象，容易造成椎弓根螺釘在骨、釘界面的不穩定，術后固定節段高度和角度丟失，甚至出現螺釘松動、斷裂等嚴重問題，導致內固定失敗[5-6]。這對臨床工作造成很大的損失，而且翻修手術使患者再次遭受手術創傷，加重患者的精神和財力負擔，并且激化醫患矛盾。那么如何有效提高椎弓根螺釘在骨質疏松椎體內的穩定性，是當前脊柱外科急需解決的難點和重點。近些年來有些學者研究表明骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethy methacrylic，PMMA)螺釘具有能顯著增強椎弓根螺釘的穩定性和抗疲勞性[7-8]。筆者2013年9月—2015年4月觀察比較了行空心帶側孔骨水泥強化椎弓螺釘固定與行傳統手術治療老年退行性腰椎疾病患者的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料根據排除及納入標準收集上述時期在我院住院治療的50例患者，納入標準：①術前行雙能X射線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)測定腰椎骨密度，根據《骨質疏松和骨礦鹽疾病診療指南》中的診斷標準來確診骨質疏松癥：T值<-2.5 SD；②診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥的患者，并且均伴有腰痛、下肢放射痛和麻木等癥狀，經保守治療，嚴重影響患者生活質量；③手術都是經后路椎弓根螺釘固定加椎間植骨融合內固定術；④隨訪資料完整。排除標準：①腰椎DXA測定不符合骨質疏松癥，T值>-2.5 SD；②腰椎感染及患有腰椎腫瘤者；③腰椎骨折并伴有神經癥狀者；④患有多系統疾病不能耐受手術者。根據釘道內是否注入骨水泥分為2組：骨水泥組25例，男6例，女19例；年齡58～81歲，平均71.3歲；其中腰椎間盤突出癥14例(L3—43例，L4—55例，L5S16例)，腰椎滑脫癥5例(L4—52例，L5S13例)，腰椎管狹窄癥6例(L3—41例，L4—53例，L5S12例)。傳統組25例，男8例，女17例；年齡60～82歲，平均72.6歲；其中腰椎間盤突出癥15例(L3—42例，L4—56例，L5S17例)，腰椎滑脫癥4例(L4—52例，L5—S12例)，腰椎管狹窄癥6例(L4—54例，L5S12例)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法骨水泥組：手術由本院經驗豐富的主任醫師完成，麻醉起效后，患者取俯臥位，放于脊柱托架上，后正中手術入路，逐層切開，剝離椎旁肌肉組織，暴露相關椎體節段的棘突、椎板、關節突關節，用“人”字嵴頂點來確定進針位置，用探針探查釘道四壁及底部都是骨性結構后，置入定位針，在C臂透視下見位置良好后，沒有穿透骨質，置入空心帶側孔的椎弓根螺釘，再次C臂確認位置良好，嚴格按廠家要求配置骨水泥(天津合成材料工業研究所提供)，待骨水泥成牙膏狀，將骨水泥推桿置入螺釘內，在透視下緩慢注入骨水泥，注入骨水泥不要過多，防止骨水泥滲入椎管及椎旁組織，每側椎弓根注入骨水泥量為1.5～3 mL，然后根據病變節段進行減壓、髓核摘除、植骨融合內固定術。處理完上述操作，骨水泥已完全凝固，將預彎好的固定棒進行固定，無菌生理鹽水沖洗傷口，檢查有無活動性出血，放置引流管1枚，逐層關閉傷口。傳統組：按傳統手術操作進行。

1.3術后處理2組術后常規預防性使用抗生素48 h，給予營養神經、脫水等對癥支持治療，待每日引流量小于50 mL拔出引流管，臥床1周后佩戴支具下地適當活動，并且給予規范抗骨質疏松治療。

1.4觀察指標術后1，3，6，12和24個月門診復查，拍腰椎動力正側位X射線片，必要時行CT檢察，觀察螺釘位置有無松動、植骨融合情況及椎間隙高度、椎體變形指數、椎體上終板凹陷角度、椎體下終板凹陷角度以及固定節段Cobb角度、ODI評分。

2　結　　果

2.12組圍手術期情況比較2組手術時間差異有統計學意義，骨水泥組手術時間長于傳統組(P<0.05)，而術中總失血量、住院總時間、術前骨密度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組影像學資料比較相鄰椎間隙高度：末次隨訪時，2組椎間隙高度均較術前明顯降低(P均<0.05)，并且骨水泥組椎間隙高度小于傳統組(P<0.05)。末次隨訪時，2組椎體變形指數均較術前明顯減小(P均<0.05)，骨水泥組椎體變形指數小于傳統組(P<0.05)；末次隨訪時，2組上椎板凹陷角度均較術前明顯升高(P均<0.05)，而下椎板凹陷角度較術前明顯減少(P均<0.05)；末次隨訪時，2組Cobb角較術前明顯升高(P<0.05)；末次隨訪時，2組ODI評分均較術前顯降低(P均<0.05)。見表2。

表1　2組圍手術期相關指標比較±s)

表2　2組患者術前、術后影像學資料及ODI比較±s)

注：①與術前比較，P<0.05；②與傳統組比較，P<0.05。

2.3術后并發癥2組傷口均Ⅰ期愈合，骨水泥組沒有出現骨水泥引起的一系列并發癥，末次隨訪時均達到骨性融合。末次隨訪時傳統組1例患者出現螺釘松動情況，只有局部疼痛，無下肢神經癥狀，經對癥治療后患者癥狀緩解。

3　討　　論

骨質疏松癥是一種全身性的骨骼疾病，骨質的礦物質含量降低，骨質的微細結構遭到破壞，不管是皮質骨還是松質骨都受到破壞，起初成骨細胞的功能尚且正常，但破骨細胞的功能異?？哼M，使骨小梁體積變小，寬度變細，數目減少[9]。研究表明椎體的穩定性不僅與骨密度(BMD)相關，而且和骨小梁的方向有關[10-11]。骨水泥恰好能彌補這些缺陷，其作用主要表現在下面兩方面：①微觀方面。骨水泥能擴散到疏松的松質骨中，滲透到骨小梁中，形成多個偽足，再由于椎弓根螺釘的擠壓作用，形成更多的偽足，待骨水泥凝固后，形成骨-骨水泥-螺釘復合體，顯著增強骨水泥螺釘的縱向抗拔力，顯著減少周期橫向負荷[12-13]。②宏觀方面。骨水泥直接對骨質起到錨定作用[14]。

骨水泥強化椎弓根螺釘可能引起并發癥有：①骨水泥滲入椎管內形成占位，壓迫神經根和馬尾神經；②骨水泥凝固時發熱灼傷神經組織；③骨水泥長時間的體內存留可能引起骨質的吸收；④骨水泥的毒性可能導致一過性的低血壓和肺栓塞等；⑤相鄰椎體可能骨折的遠期并發癥[15-16]。為了使并發癥降到最低，總結這幾年的工作經驗，筆者認為：①充分確認釘道四壁及底部都是骨性結構(通過導針探查和C臂下透視)，防止發生椎體周圍及椎弓根的骨水泥滲漏；②螺釘的深度不應超過椎體的前1/3，防止過深，導致發生椎體前緣骨水泥滲漏；③嚴格按照說明書進行骨水泥調配，把握骨水泥的注入時間，待骨水泥成牙膏狀時注入；④全程在C臂透視下注入骨水泥，一旦發現骨水泥滲漏，立即停止；⑤注入的骨水泥的量不要太多，一般建議1.5～3 mL,這與劉達等[17]的研究結果類似。因此，只要手術時能注意上述操作，那么就可以避免并發癥的發生。

目前強化材料有很多種，如聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、膨脹式椎弓根螺釘和一些可吸收骨水泥(磷酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥、羥基灰石及其復合物等)。這些材料都在臨床中應用，并且報道有良好的生物力學效應[18-19]。其中PMMA的使用最為常見，能使椎弓根螺釘固定強度提高到原來的169%[20]。與PMMA相比，可吸收材料具有以下優點[21]：①良好的組織相容性；②可以引導和促進骨的形成；③在凝固時無發熱反應，避免灼傷周圍神經組織。但它們固定強度較PMMA低，而且也不能起到即刻的強度，在將來材料吸收的過程中是否能依然起到強化固定作用，還需要長期的臨床觀察。

膨脹式椎弓根螺釘在我國率先由雷偉等[22-23]學者在臨床上使用，并且做了相關力學實驗，研究其原理：膨脹式螺釘是在普通螺釘的基礎改造而來，其前端在椎體內膨脹，形成“爪形”，能緊密的抓緊并壓縮周圍的椎體骨質，加強螺釘的縱向抗拔出能力和切割力，顯著增強椎體的穩定性。隨著時間的推移，椎體骨質長入螺釘裂開部分，形成“骨中有釘，釘中有骨”的現象，使得膨脹式螺釘更加穩定。但是對于重度的骨質疏松患者，膨脹式螺釘可能會出現松動[24]，此時骨水泥強化螺釘效果更好一些。

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劉延雄，E-mail：guke0827@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.034

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1008-8849(2016)25-2831-03

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