肩峰下橫切口微創接骨板內固定治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術技巧

張笑　張鵬舉　謝冰　郭巖鳳

（首都醫科大學密云教學醫院骨科，北京101500）

肩峰下橫切口微創接骨板內固定治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術技巧

張笑張鵬舉謝冰郭巖鳳*

（首都醫科大學密云教學醫院骨科，北京101500）

背景：臨床多采用三角肌胸大肌間隙入路的傳統開放手術治療肱骨近端骨折，但手術創傷大、出血多、恢復慢。近年來，應用微創接骨板內固定技術（m inimally invasive percutaneous p late osteosynthesis，M IPPO）治療肱骨近端骨折逐漸被應用于臨床。目的：總結和評價應用肩峰下橫切口，經三角肌外側入路M IPPO結合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治療肱骨近端骨折的臨床療效和手術技巧。方法：2012年10月至2014年10月，應用經三角肌外側入路MIPPO技術治療21例肱骨近端骨折患者，男8例，女13例；年齡28～79歲，平均（67.5±1.5）歲。根據Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。結果：本組21例全部獲得隨訪，隨訪時間為6～13個月，平均（9.6±2.3）個月。均達到骨性愈合，骨折愈合時間14～17周，平均愈合時間為（16.2±1.4）周。根據Neer評分，優17例、良2例、可2例，優良率為90.5%。VAS評分，優18例，良2例，可1例，優良率為95.2%。結論：應用M IPPO技術治療肱骨近端骨折具有創傷小、血運破壞少、術中出血少、手術時間短，骨折愈合率高、肩關節功能恢復好等優點，在正確掌握手術技巧的前提下，M IPPO技術是治療肱骨近端骨折的較好方法。

小切口；肱骨近端鎖定接骨板；肱骨近端骨折

【Abstract】Background:The conventional deltopectoral approach was used in the treatmentof proximal humeral fractures. But there aremore intraoperative blood loss，more postoperative pain and longer hospital stay.Minimally invasive percutaneousplateosteosynthesis（MIPPO）hasbeen used in recentyears.Objective:To evaluate surgical techniquesand clinical results of M IPPO combined with locking proximal humeral plate（LPHP）through deltopectoral approach in treating proximal humeral fractures.Methods:From October2012 to October2014，21 casesof proximalhumeral fractureswere treated using small incision of LPHP.There w ere 8 males and 13 femalesw ith an average age of（67.5±1.5）years（range，28-79 years）. According to Neer classification，therewere12 cases of two-part fractures，5 of three-part fracturesand 4 of four-part fractures.Results:The follow-up period of the 21 cases ranged from 6 to 13months，the averagebeing（9.6±2.3）months.Bone union w as achieved in all patients，and themean healing time w as（16.2±1.4）weeks（range，14-17 w eeks）.Neer scoring showed excellent results in 17 patients，good in 2 and fair in 2.VAS scoring presented excellent results in 18 patients，good in 2 and fair in 1.Conclusions:Small incision of LPHP possesses such advantages as smaller trauma，less disturbance of blood supply，less bleeding，shorteroperation timeand less complications.It is an effectivemethod to treatproximal humeral fractures if the proper operation skillsare executed.

【Key w ords】Small incision；Locking proximalhumeral p late；Proximalhumeral fractures

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，是一種常見的骨折類型，占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨近端移位明顯的二、三部分骨折及年輕患者骨折多主張切開復位內固定治療［2］。傳統切開復位內固定經三角肌胸大肌入路具有手術創傷大、時間長的缺點，術后容易造成感染、骨折延遲愈合、肩關節僵硬等［3］。2012年10月至2014年10月，對21例閉合性肱骨近端骨折患者采用肩峰下橫切口，經三角肌外側縱行分開入路微創接骨板內固定技術（m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO）結合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治療肱骨近端骨折，取得滿意療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組共21例，男8例，女13例；左側9例，右側12例；年齡28～79歲，平均（67.5±1.5）歲。均為肱骨近端閉合骨折。合并股骨轉子下骨折1例，合并肋骨骨折1例。致傷原因：車禍傷2例，高處墜落傷1例，摔傷18例。骨折Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。

1.2手術方法

采用臂叢或氣管插管麻醉，患者取仰臥位，患側肩后墊高。上肢屈肘置于胸前，大結節轉于前方，肩關節外側經肩峰下約一橫指處做4～5 cm長的橫切口，沿三角肌肌纖維方向鈍性劈開三角肌纖維，注意不要過度劈開以免損傷腋神經。將分開的三角肌向兩側牽開顯露三角肌下囊，縱行切開三角肌下囊顯露肱骨大結節及骨折端。骨折近端組織盡量不做剝離，保護關節囊及肩袖組織血運，采用牽引、旋轉、撬撥、內收外展等間接復位技術復位骨折，用數枚克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折復位滿意后，由切口插入適合長度的LPHP，LPHP放置于肱骨大結節頂點下0.5 cm，結節間溝后緣1mm肱骨近端外側緣處，先在接骨板滑動孔內置入皮質螺釘（可調節接骨板高度），近端鎖定孔內鉆入克氏針，使解剖接骨板與肱骨近端帖服；C型臂X線機再次透視，見接骨板位置及骨折復位滿意后，接骨板近端安裝導向器，鉆孔后擰入4～5枚鎖定螺釘，螺釘禁忌穿出軟骨面入關節，皮外量出接骨板遠端釘孔位置，作2～3 cm切口，分離三角肌，擰入2～3枚鎖定螺釘，拔除克氏針。術中視情況用自體骨或人工骨植骨，有肩袖、關節囊撕裂或大、小結節骨折用可吸收線縫合修補固定于接骨板的縫合孔上?；顒蛹珀P節見骨折固定穩定后，逐層關閉切口。

1.3術后處理

術后24 h常規應用抗菌素預防切口感染，屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術后2～3 d開始肩關節被動活動功能鍛煉，術后2周行肩關節擺動鍛煉，術后3周行肩關節上舉、外展、后伸及前屈鍛煉，并逐漸增加活動范圍。

2　結果

本組21例患者的手術時間為60～110m in，平均（94± 23）m in；術中出血量70～200m l，平均（115±45）m l。21例全部獲得隨訪，隨訪時間為6～13個月，平均（9.6± 2.3）個月。均達到骨性愈合，骨折愈合時間14～17周，平均愈合時間為（16.2±1.4）周，未發生斷釘斷板、肱骨頭壞死及腋神經損傷等并發癥。功能評定采用Neer評分［4］：優17例、良2例、可2例，優良率為90.5%。VAS評分：優18例，良2例，可1例，優良率為95.2%。典型病例詳見圖1。

3　討論

肱骨近端骨折手術治療的目的是恢復局部穩定性和肩關節活動的靈活性，同時考慮如何避免術后骨折并發癥的發生。傳統切開復位內固定采用三角肌胸大肌間隙入路，需要切斷部分三角肌，外翻顯露骨折斷端，由于手術切口大、剝離多、創傷大、出血多，使骨折不愈合及肱骨頭缺血壞死幾率增加，且不利于關節功能恢復。本研究采用肩峰下橫切口沿著肩關節皮紋方向，從三角肌前中肌纖維間鈍性分離進入，該入路術中無需橫行切斷三角肌纖維，不影響肩關節外展、前屈等功能，有利于肩關節功能恢復，術中暴露大小結節及結節間溝較為方便，而術中大小結節及結節間溝可作為復位的標志，有利于術中骨折塊之間復位，且該入路結合M IPPO，按照骨折生物學內固定（biological osteosynthesis，BO）原則，術中不廣泛剝離骨塊周圍軟組織，不切開關囊，利用周圍關節囊和豐富的韌帶附著間接牽引，結合縫線牽拉及撬撥等技術復位骨折塊，通過肌膜下隧道插入肱骨近端鎖定接骨板。該入路相對于傳統入路切口小、恢復快，感染風險小、操作簡單、手術時間短、出血量少，可短期內進行功能鍛煉損，可為骨折提供充分的力學穩定以及未破壞局部生物環境的結合，從而使骨折塊迅速形成骨痂、直至骨折愈合［5］，且有利于肩關節功能恢復。

然而，由于M IPPO技術切口小、暴露有限，必須掌握熟練的間接復位技巧，以達到滿意的效果，否則會引起很多失誤，甚至失?。?］。本研究的經驗認為手術操作中應注意如下幾個問題：

3.1良好的復位及骨折端血供的保護

肱骨近端血供主要旋肱后動脈發出分支穿過關節囊組成，關節囊完整張力作用有助于骨折復位，若廣泛切開關節囊［7］，易導致肱骨頭缺血壞死。術中利用大小結節及結節間溝作為復位標志間接復位，保護周圍軟組織。而骨折復位不良又是造成內固定失敗的主要原因，M IPPO技術在保護局部血運的同時獲得良好復位，必須熟練掌握間接復位的技巧。二部分骨折通過牽拉復位后，在軟組織鏈作用下，矢狀位可獲得良好復位，但冠狀位上肱骨遠端內移往往不能糾正，可先于肌膜下插入接骨板后，從接骨板處自滑動孔打入1枚皮質骨螺釘，測深后逐漸加力擰至對側皮質。在拉力螺釘的作用下，在冠狀面移位的骨折端遠端部分會向骨折線部位靠攏，使得外科頸部位的骨折得到復位。對于大結節移位的三部分骨折，由于肩袖的牽拉，大結節骨塊向后內移位，首先采用不可吸收骨科縫線編織縫合肩袖的腱性部分與大結節骨折片結合部，使用該縫線牽引骨折片復位，克氏針臨時固定，使骨折變成二部分骨折。在骨折復位后，縫線可通過接骨板上預留的孔道打結固定以增加固定的穩定性。四部分骨折小結節在肩胛下肌牽拉下向內移位，同樣使用縫線法，以結節間溝為參照，復位大小結節，使骨折變為二部分骨折后完成復位內固定，克氏針臨時固定。部分干骺端粉碎骨折矢狀位成角可采用“絞盤法”糾正。于大結節頂端交叉打入2枚克氏針作為手柄，在矢狀位控制肱骨頭左右擺動糾正成角，同時也能糾正肱骨頭的旋轉。臨時固定的克氏針經結節間溝內側打入，以免影響接骨板的放置［8］。

圖1　患者，男，47歲，摔傷，Neer分型：肱骨近端三部分骨折

3.2防止腋神經損傷

臨床上做肩關節前外側劈開三角肌入路近端切口時以不超過5 cm為原則，以免傷及腋神經，盡管腋神經緊貼三角肌的深面走行，但其可以安全地從肱骨近端骨皮質牽拉1 cm左右而不損傷神經，這個距離足以在肌肉的深面向遠側插入接骨板而不損傷腋神經，整個手術無需暴露腋神經。

3.3避免出現內翻塌陷

內翻塌陷是鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的一個常見并發癥。肩袖產生的內翻牽拉應力以及合并的內側肱骨距粉碎性骨折共同導致內翻塌陷、固定失敗。避免出現內翻塌陷有三個措施：Gardner等［9］提出了肱骨近端骨折內側皮質支撐作用的理論，肱骨頭下方內側皮質的支撐作用是防止術后肱骨頭塌陷的主要支撐作用，內側皮質粉碎性骨折需使用鎖定接骨板肱骨頭下方支撐螺釘。如內側皮質結構尚完整，但出現內側陰性支撐時也需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內側皮質以行支撐［10］；對支撐螺釘內側壁的支撐作用，尤其適用于骨質疏松患者［11］肱骨頸下內側皮質缺損患者需要進行髂骨取骨或異體骨植骨［12］；還可以使用不可吸收的粗編織縫線將肌腱和肱骨近端接骨板進行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在接骨板上，該方法可以將肩袖產生的內翻拉力繞過肱骨頭而直接傳導至接骨板。內側壁的支撐保證較好的頸干角度，并防止肱骨頭內翻畸形［13］。

3.4螺釘穿出的預防

鉆孔時感覺鉆至軟骨下骨時即停止鉆孔，用測深尺探查測深后按照未打過對側的釘道長度選擇適宜螺釘［14］，盡可能多地在肱骨頭里打入各個方向的鎖定螺釘（至少打入5枚鎖定螺釘）［15］，每枚螺釘的“尖頂距”為5～10mm。采用此方法時應注意，由于肱骨頭內骨質疏松，打鉆時應緩慢逐漸推進，以免鉆頭直接進入關節腔。對于部分粉碎性骨折嚴重或損傷較大患者，部分學者建議直接給予肩關節置換［16］。

綜上，M IPPO技術治療肱骨近端骨折具有固定可靠、手術創傷小等優點，符合BO原則，較傳統切開復位內固定方法具有一定優勢，是目前治療肱骨近端骨折較為合適的方法。同時必須正確掌握其操作的手術技巧，才能有效提高其治療肱骨近端骨折的療效。

［1］Court-Brown CM，Caesar B.Epidemiologyofadultfractures: A review.Injury，2006，37（8）:691-697.

［2］周禹伯，王楠，楊立楓，等.肱骨近端骨折的手術治療研究進展.沈陽醫學院學報，2014，16（1）:45-48.

［3］荀傳輝，趙弟慶，盛偉斌.微創經皮接骨板接骨術結合肱骨近端接骨板治療肱骨近端二部分、三部分骨折.創傷外科雜志，2014，12（2）:131-133.

［4］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation.Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）:1077-1089.

［5］Parmaksizo?lu AS，S?kücüS，Ozkaya U，et al.Locking plate fixation of three-and four-partproximal humeral fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）:97-104.

［6］Buecking B，Mohr J，Bockmann B，et a1.Deltoid-split or dehopectoral approaches for the treatment of displaced proximal humeral fractures？Clin Orthop Relat Res，2014，472（5）:1576-1585.

［7］Acklin YP，Sommer C.Plate fixation of proximal humerus fracture using the minimally invasive anterolateral delta splitapproach.Oper Orthop Traumatol，2012，24（1）:61-73.

［8］Robinson CM，Inman D，Phillips SA.The Plate-Joysick technique to reduce proximal humeral fractures andnonunionsw ith a varus deform ity through the extended deltoidsplitting approach.JOrthop Trauma，2011，25（10）:634-640.

［9］Gardner M J，Weil Y，Barker JU，et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerusfractures.JOrthop Trauma，2007，21（3）:185-191.

［10］Osterhoff G，Ossendorf C，Wanner GA，et al.The calcar screw in angular stable p late fixation of proximal humeral fractures--a case study.JOrthop Surg Res，2011，6:50.

［11］Robinson CM，Am in AK，Godley KC，et al.Modern perspectives of open reduction and plate fixation of proximal humerus fractures.JOrthop Trauma，2011，25（10）:618-629.

［12］Chow RM，Begum F，Beaupre LA，etal.Proximal humeral fractures fixation:locking plate construct±intramedullary fibular allograft.JShoulder Elbow Surg，2012，21（7）:894-901.

［13］Bengard MJ，Gardner MJ.Screw depth sounding in proximal humerus fractures to avoid iatrogenic intra-articular penetration.JOrthop Trauma，2011，25（10）:630-633.

［14］趙吉鵬，胡萬坤，張秋林，等.有限切開經三角肌入路肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折.中國骨傷，2012，25（2）:155-157.

［15］Erhardt JB，Stoffel K，Kampshoff J，et al.The position and number of screws influence screws perforation of the humeral head inmodern locking p late:a cadaver study.JOrthop Trauma，2012，26（10）:188-192.

［16］Olerud P，Ahrengart L，Ponzer S，et al.Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients:a random ized controlled trial.Shoulder Elbow Surg，2011，20（9）:1025-1033.

Clinicaloutcomeand surgicalskillsof small incision of locking proximalhumeral plate in treating proximalhumeral fractures

ZHANG Xiao，ZHANG Pengju，XIEBing，GUO Yanfeng*
（Departmentof Orthopedics，M iyun Teaching Hospitalof CapitalUniversity Sciences，Beijing101500，China）

2095-9958（2016）02-0049-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-10

郭若鳳，E-mail：myqyyg1k@sina.com