跖骨近端Z形截骨短縮手術治療成人癥狀性Morton趾

解冰　張昊　楊超 薛海鵬　周大鵬　田競

（沈陽軍區總醫院骨科，沈陽110016）

跖骨近端Z形截骨短縮手術治療成人癥狀性Morton趾

解冰張昊楊超 薛海鵬周大鵬田競*

（沈陽軍區總醫院骨科，沈陽110016）

背景：采用跖骨近端Z形截骨短縮手術治療癥狀性Morton趾，并評價其初期療效。方法：臨床上癥狀性Morton趾較為少見，目前國內外鮮有關于其手術治療方面的報道。目的：2014年1月至2014年12月，對6例（10足）Morton趾患者實施相對較長跖骨的近端Z形截骨短縮手術，評價患足手術前后影像學改變及美國足踝外科協會（AOFAS）評分差異。結果：患者均獲得9～21個月，平均（15.0±4.6）個月隨訪。截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時間10～14周，平均（11.6± 2.7）周。術前第1、2跖骨相對長度差為11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，術后為2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有統計學差異（P＜0.05）。第2跖骨短縮8.0～13.5 mm，平均（10.1±3.3）mm，約占第2跖骨長度的16.4%。而AOFAS評分由術前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到術后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，有統計學差異（P＜0.05）。結論：對于癥狀性Morton趾，對相對較長的跖骨采用跖骨近端Z形截骨短縮手術可以有效糾正畸形、恢復正常的跖骨頭相對長度，患足疼痛及外觀改善明顯，但遠期療效仍需進一步觀察。

Morton趾；截骨；先天畸形

Morton趾又稱為“莫頓足”、“莫頓綜合征”或“希臘腳”，是足踝外科常見的一種前足異常［1］。Morton趾的主要表現是第2足趾長于第1足趾。然而，其主要原因并非是第2足趾過長，而是第1跖骨相對第2跖骨過短。與正常足相比，Morton趾患者相對較突出的第2跖骨頭在足部站立或行走時分擔了過多的壓力，長此以往導致第2跖骨頭下方胼胝體的形成，進而發生轉移性跖骨痛，嚴重影響日常行走及活動［2］。更為重要的是，Morton趾會導致嚴重的肌肉骨骼系統損傷，如背腰痛、骨盆傾斜、脊柱側凸畸形等，這與Morton趾導致足部過度旋前，進而引起足的縱弓塌陷、踝關節內旋有關［3］。

對于存在臨床癥狀的Morton趾，多選擇保守治療，包括應用墊高第1跖列的足墊、穿大0.5號或1號的鞋子以適應過長的第2趾，或者采用本體感覺的矯形器具等。盡管多數患者可以通過保守治療緩解癥狀，但仍有部分患者保守治療無效，最終需要手術治療。目前，國內外關于Morton趾手術治療方面的報道鮮見。2014年1月至2014年12月，我科采用跖骨近端Z形截骨短縮手術治療成人癥狀性Morton趾6例（10足），早期療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年1月至2014年12月共收治成人Morton趾患者6例（10足），均為女性，且均為雙足發?。?例接受雙足手術、2例接受單足手術）。入院時年齡27～44歲，平均（35.3±6.0）歲。病例納入標準：①患者年齡≥18歲；②第2足趾長于第1足趾，且存在第2跖骨頭轉移痛癥狀；③X線片表現為第1跖骨的相對長度短于第2跖骨。病例排除標準：①患者年齡＜18歲；②無臨床疼痛癥狀；③X線片表現為第1跖骨長度不短于第2跖骨；④既往接受過手術治療；⑤患足存在感染跡象。所有患者均接受相對較長跖骨的近端Z形截骨短縮手術。手術由同一醫師完成。

1.2手術方法

所有患者均采用踝周神經阻滯麻醉。麻醉滿意后患者取仰臥位，常規消毒術區皮膚、鋪無菌手術單，敷皮膚保護膜。于跖骨干背側近端做一約4 cm縱行切口，仔細分離皮下組織，注意保護足背動脈及腓深神經，將趾伸肌腱牽向外側，顯露跖骨近端1/2?？v向切開骨膜并剝離，在跖骨近端干骺端處以微型擺鋸垂直于跖骨從背側向跖側作Z形截骨，近側邊距離跖楔關節面1.5 cm，Z形兩邊的距離=5 mm+需要短縮的長度（圖1、表1）。Z形截骨后再分別于截骨的遠近端截去一矩形骨塊，骨塊矢狀徑的長度等于術前計劃需要短縮的長度。對合截骨面，于上方安放2.0 mm或2.4 mm解剖接骨板固定。透視檢查接骨板位置及畸形糾正情況。沖洗并逐層縫合關閉切口。對于合并近節趾骨過長的患者，給予趾骨干近端適度截骨后1.0 mm克氏針交叉固定（圖2）。

圖1　跖骨Z形截骨示意圖A.截骨線；B.在遠近端再截去等大矩形骨塊

1.3術后注意事項

圍術期常規應用抗生素，6周內禁止負重（趾骨截骨患者術后6～8周拔出克氏針）。術后8周允許患者下床開始負重練習，并根據患者耐受情況逐漸增加負重重量。6個月內禁止參加體育活動。術后6周、3個月、6個月、12個月門診隨訪。

1.4療效評價指標

隨訪內容包括臨床療效評估和影像學測量。臨床療效評估包括切口并發癥、骨愈合情況、術后患足外形改善情況，并采用美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［4］進行療效評估。影像學測量采用標準負重下正位X線片及基于PACS 5.0系統的圖像測量，一般于術后12周患足站立位下拍攝，測量內容包括手術前后第1、2跖骨相對長度差。所有測量均由同一醫師完成。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，對資料進行正態性和方差齊性檢驗，若符合條件，數據以（x±s）表示，術前與術后計量資料比較采用配對樣本均數t檢驗；不符合條件時，采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2　結果

6例患者均完成術后隨訪，隨訪時間9～21個月，平均（15.0±4.6）個月。10足手術切口均正常愈合，無并發癥發生。10足截骨部位均獲得一期骨性愈合，愈合時間為10～14周，平均（11.6±2.7）周。所有患者均對患足外觀改善滿意（表1）。術前第1、2跖骨相對長度差為11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，術后為2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有統計學差異（P＜0.05）。第2跖骨截骨短縮8.0～13.5 mm，平均（10.1± 3.3）mm，約占第2跖骨長度的16.4%。而AOFAS評分由術前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到術后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，具有統計學差異（P＜0.05）。

3　討論

3.1Morton趾的結構特點

Morton趾最初被稱之為Morton三聯征之一，即先天性第1跖骨短縮、第1跖列過度靈活以及第2、3跖骨下方胼胝體形成［5］。Morton趾的發生率大約為10%，其實際上是一種足外形的正常變異，許多存在Morton趾的人并沒有任何臨床不適表現。較多的Morton趾患者并非是由于第1跖骨短縮，而是表現為第2跖骨相對第1跖骨過長。目前認為Morton趾的發生率存在種族差異，并且可能是一種跖骨返祖的表現［6］。臨床上常將Morton趾與Morton神經瘤相混淆，后者在臨床上也稱為Morton趾［7］。Morton趾為先天性足部異常，而Morton神經瘤為獲得性疾病，常表現為第3、4趾之間的神經瘤引起的疼痛癥狀。正常足部在負重時呈穩定的三腳架樣支撐，即第1跖骨頭、第5跖骨頭與足跟三點均勻分擔體重。而Morton趾患者，由于第2跖骨相對較長導致負重點外移，進而引起足的旋前或者旋后，長此以往最終甚至影響下肢、骨盆以及脊柱的力線改變［8］。因此，Morton趾不但可以產生明顯的局部癥狀，而且可以危害整個軀體的肌肉及骨骼結構。

表1　患者基本信息及手術前、后情況

圖2　患者，女，31歲，右足Morton趾A.術前大體像示第2趾明顯長于第1趾；B.術前正位X線片示第2跖骨顯著長于第1跖骨，并且第2近節趾骨亦較長；C.術前CT角度測量第2跖骨傾斜角α，計算截骨長度=（第2跖骨長度-第1跖骨長度）/cosα；D.術后3 d正位X線片示第1～5跖骨頭遠端相對長度基本正常；E.術后12周正位X線片示負重后接骨板位置良好，無松動跡象，截骨線已模糊；F.術后12周大體像示患足外觀基本正常

3.2正常足部跖骨長度及截骨計算依據

足部各個跖骨的長度不盡相同。由于跗骨的遠端排列不一致，跖骨與跗骨相連接后，跖骨頭遠端的排列就被認為是它們的相對長度。鑒于骨結構不同以及個體差異較大，跖骨頭的排列變化較多，如第1跖骨頭突出、第1與第2跖骨頭等長、第2跖骨頭突出、第2與第3跖骨頭等長等［9］。Komeda等［10］研究發現，理想的跖骨頭相對長度應該是以第2跖骨的長度作為標準，與其相比，第1跖骨應小于3 mm、第3跖骨應小于3 mm、第4跖骨應小于6 mm、第5跖骨應小于6 mm，并且在前后位X線片上作垂直于第2跖骨干并通過外側籽骨中心的直線，該直線正常應穿過第4跖骨頭中心。不合理的跖骨排列方式將引起跖骨負重力學的改變，進而導致臨床癥狀的發生［11］。本研究中，作者以第1跖骨短于第2跖骨3 mm作為截骨參照，同時考慮到前后位X線片上第2跖骨傾斜角對截骨長度的影響，亦將其作為術前截骨長度的計算依據。

3.3跖骨近端Z 形截骨的優勢及注意事項

保守治療無法緩解的癥狀性Morton趾，最終需要手術治療來矯正畸形。對于第1跖骨短小的情況，可以采用跖骨截骨延長手術［12］。但許多Morton趾第1跖骨長度正常，表現為第2跖骨的相對較長，因此選擇跖骨截骨短縮手術，常用的截骨方式包括Weil術、Mckeever術、Jacoby術、跖骨干橫斷截骨以及跖骨近端Z形截骨，其中前三種為跖骨遠端截骨［13，14］。在本研究中，所有患足第1跖骨長度正常，因此作者采用了跖骨近端Z形截骨來糾正Morton趾較長的第2跖骨。相比遠端截骨，近端Z截骨后截骨面接觸面積更大，并且采用接骨板固定，穩定性更好，降低了骨不愈合風險；相比跖骨干橫斷截骨，近端Z形截骨除了截骨接觸面積大以外，截骨位于松質骨內，也有利于骨愈合。從隨訪結果來看，患足均獲得了較好的外形及功能改善。在應用該術式時，應注意以下幾點：①術前一定計算好截骨量，避免術中盲目截骨，造成短縮不當；②采用微型擺鋸一次截骨，避免用骨鑿或鈍的擺鋸截骨，以免造成骨折，避免擺鋸反復多次截骨，以免造成骨丟失；③避免采用螺釘固定，應用T形接骨板固定，以增加穩定性、便于早期下地；④如截骨短縮范圍較大，術前需要設計好軟組織處理方案，如合并其他足趾畸形，也應一并糾正，以免影響手術效果。

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Shortening of the proximal end of metatarsal in the treatment of symptomatic Morton's Toe

XIE Bing，ZHANG Hao，YANG Chao，XUE Haipeng，ZHOU Dapeng，TIAN Jing*（Department of Orthopedics，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110016，China）

】Background：Symptomatic Morton's toe is a rare disease in clinic，and so far，there are few reports about its surgical treatment.Objective：To assess the preliminary clinical outcome of shortening of the proximal end of metatarsal in patients with symptomatic Morton's toe.Methods：From January 2014 to December 2014，a total of 10 feet in 6 adult patients with symptomatic Morton's toe underwent shortening of the proximal end of metatarsal.The radiological measurement and the American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score were used for the evaluation of difference between preoperation and postoperation.Results：Average duration of follow-up was（15.0±4.6）months（range，9-21 months）.All patients achieved primary bone union，and the average bone healing time was（11.6±2.7）weeks（range，10-14 weeks）.The relative length difference between 1stand 2ndmetatarsal decreased significantly from（14.3±3.7）mm preoperatively（range，11.5～15.5 mm）to（3.9±1.2）mm postoperatively（range，2.0～6.0mm，P＜0.05）.The length of 2ndmetatarsal decreased by（10.1± 3.3）mm，about 16.4%compared with preoperative one.The mean postoperative AOFAS score was significantly higher than preoperative one（81.0±5.6 vs 57.3±6.0，P＜0.05）.Conclusions：For symptomatic Morton's toe，surgical correction by shortening of the proximal end of metatarsal can effectively correct abnormality of foot，obviously improve foot appearance and relieve the pain.But the long-term curative effect still needs further observation.

】Morton's toe；Osteotomy；Congenital abnormality

2095-9958（2016）08-0276-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-02

田競，E-mail：bone@medmail.com.cn