“互聯網+”與醫療的姻緣

徐書賢

“互聯網+”與醫療的碰撞、融合已經體現在醫院信息化建設的各個方面。在遼寧省醫院協會和中國醫科大學附屬盛京醫院主辦的以“‘互聯網+與醫療”為主題的匯溪湖2016醫院信息化論壇上，國家衛生計生委規劃與信息司副司長張鋒、國家衛生計生委統計信息中心副主任胡建平、北京協和醫院副院長王以朋、東軟集團董事長劉積仁、中國醫科大學附屬盛京醫院院長郭啟勇分別從行政部門、醫院、企業等多個角度對“互聯網+”醫療做了不同闡釋，展開了一場思想的交鋒。

張鋒：“互聯網+”與醫療改革

從信息化的發展階段來看，目前正在形成以PC互聯為主到移動互聯為主，再到以產業互聯為主導的一個新階段，全球都處在這樣的一個階段。所以，以互聯網代表新一代的信息技術正處于跨界集成和群起突破的一個爆發期，信息基礎設施將加快向智能化、綜合化、高速化的演進升級?；ヂ摼W日益成為引領國家創新驅動發展的基礎創新平臺，新技術和經濟社會各個領域的應用融合正在深化，引發生產方式、消費方式、管理方式的持續變革。

最近中央提出要進行供給側的結構性改革。所以從信息化技術在健康醫療行業的應用來看，結構性改革主要是解決兩個問題：第一是提高供給的質量效果；第二是解決結構性的矛盾和問題。信息技術融入醫療衛生領域，能夠更好地優化資源配置，提高效率和質量，進一步優化流程。

信息技術在健康醫療領域的應用正在改變著傳統的很多模式或方式，同時也催生著新型的醫療模式，包括精準醫學、數字化醫生的培養、遠程虛擬家庭出診、移動互聯的云咨詢應用等，方興未艾，層出不窮。整合型協同的醫療模式正在積極地探索當中，這可能也是未來全球醫療模式的一個重點。

從規劃的基礎來看，公共衛生經過十多年的建設在全球取得了明顯的成效，現在是以電子健康檔案和電子病例為核心的整個醫院信息化建設和平臺的建設。同時，中央在“十二五”時期投資也比較大，從不同的角度來支持整個基礎設施建設，現在也取得了初步的成效，接近一半的省份和不到一半的地市，還有三分之一的縣，基本上搭建了這個平臺。

同時，醫院的信息化取得了長足的發展，特別是三級醫院的技術應用水平在很多方面都與全球同步，但是二級醫院和基層醫院相對還比較薄弱。因此，將來主要解決的是頂層設計，特別要強化基層基礎，重點是利用平臺的互聯互通來進行有效的整合和集聚健康醫療數據資源。同時，要理順管理體制、健全法律法規、完善政策制度、創新工作機制，推動政府、社會、醫療機構，包括科研院所、企事業和公眾有關健康醫療數據的融合共享，通過“互聯網+”健康醫療服務來順應新常態，探索新模式，創造新業態。

從階段性目標來講，到2020年基本實現全面建成一個國家、省、市、縣四級互聯互通的人口健康信息的平臺，推動實現公共衛生、醫療服務、計劃生育、醫療保障、藥品完整管理等系統互聯互通。同時，每個家庭擁有一名合格的全科醫生，每個居民擁有規范化的電子健康檔案和功能完備的居民健康檔案，實現信息共享、上下聯動、醫藥醫保的協同和居民服務的整個人口健康服務體系的建設。也就是說，從傳統的醫療健康的信息化，應用新的技術，包括云計算、大數據、互聯網、物聯網、遠程醫療等，向智慧醫療方向發展。

關于安全規劃，“互聯網+”安全是基礎，也是一個重要的領域。比如做互聯網的健康醫療咨詢，如果沒有醫護藥劑的電子證照系統，是不可能做互聯網的。網上怎么去做這樣的咨詢？怎么認證一個醫生的執業資質、執業范圍、注冊機構呢？同時對居民而言，如果沒有一個居民健康卡，沒有身份識別，如何調閱他的電子健康檔案？涉及到隱私怎么來解決？所以安全領域涉及到的應用，主要集中在健康醫療數據資源的取得和網絡數據安全。

這些應用的基礎性問題、規范性問題、規則性問題和重大政策制度的取向問題，目前正在梳理。同時，我們正在組織制定健康醫療大數據指導意見，相信很快就會出臺，就未來健康醫療大數據的應用、發展的重點領域和主要的方向予以明確。我們還將探索行業關鍵技術的應用政策和核心重大信息的基礎設施建設。國家網絡安全法已經把醫療衛生作為下一步的國家重要基礎設施，納入了國家的網絡保障范圍。

同時，國務院四套關于“互聯網+”的文件中，明確了下一步將主要在智能應用、遠程醫療，還有互聯網+新業態方面，做一些試點和示范。

今后我們還會以問題為導向，圍繞著五中全會的部署，在統籌、應用和體系保障上下功夫?？紤]補短板，重點解決涉及人民群眾均等化、普惠化的人口健康服務的信息基礎條件和基本應用差異性問題，提升整體的應用水平。再就是突破瓶頸，主要是在法制化、規范化和標準化的信息服務方面介入。比如說標準化，大家很明顯意識到現在的瓶頸和短板是術語、編碼、接口和規范等，這些方面還有很多工作要做。

胡建平：醫療健康信息化的問題和方向

醫院信息化推進了醫院業務的變革，把醫院的業務從關注醫院和臨床本身，逐步進入到關注對象的階段。很多醫院，都建立了服務患者的網上APP預約等平臺，逐步走向了一個以患者為中心設計醫院業務的階段。

但在這個發展過程中，還面臨著一些問題。第一，人口健康信息的共享應用還需要加強，主要是信息共享以政策法規為主體的機制還沒有建立。第二，建設的保障機制還需要完善。目前資金的投入還主要靠政府的投入，應該吸收更多的社會資本參與投入和建設。第三，人口信息安全面臨著嚴峻挑戰。信息安全互聯網化以后面臨著很多挑戰，所有設備基本上都是網上運行的，人們能夠比較容易地獲取很多信息，但一些信息可能會涉及到國家安全?；ヂ摼W化一方面帶來了機遇，一方面還要看人們有沒有能力來駕馭它。因此，應該加強研究，安全要可控。第四，發展與應用創新的協同。我們希望通過互聯網手段和信息化來改變業務流程和工作方式，更好地服務于患者，但這個方面我們做得還不夠。此外，我們自身在建設過程中也有一些創新手段應用不夠。

實際上健康的目的，是為全面小康奠定基礎。下一步的信息化建設應該是三個全面。

第一，全面為健康中國的建設提供一個強大的技術支撐。健康中國的內容里面涵蓋了醫改的內容，現在正在制定建立2030年健康中國的綱要，還有健康事業的規劃和醫改的規劃，這些都離不開互聯網信息技術的支撐。第二，醫療全面信息化離不開國家層面的經濟政策的大背景。第三，全面實施頂層設計與底層實踐相結合。

建立人口全覆蓋、生命全過程、工作全天候的醫療健康工作機制，打造健康中國，為實現中國夢提供強有力的支撐，這就是一個大的要求和奮斗方向。具體還應以需求和應用為導向，推動云計算、互聯網、大數據、移動互聯網、新一代通信技術與現代醫療服務管理相結合，注重標準化和數據安全，創新模式，促進醫改熱點、難點問題的解決以及醫療服務質量、效率的提升，這是目標。

從總體框架來看，一是采集，主要是要有一個大數據的思路，統一數據采集、分散業務應用。另外，以前采集的數據主要是一些臨床的電子病歷、健康病歷、個人健康檔案，但現在我們知道，如果要做精準醫療或者個性化的治療，離不開基因測序數據的采集，采集的數據怎么表達出來，表達出來以后如何可視化等，還需要進一步的研究，只有把基因數據、健康數據結合起來才形成個人的健康大數據。

第二，推進數據平臺建設，國家平臺建設主要是兩部分：一部分是私有云，另外一部分是公有云。公有云主要是提供面向用戶、面向患者的服務。同時平臺建設要跟社會的第三方服務平臺形成聯合和形成資源互補來服務廣大百姓。同時，還要推進各級人口信息平臺建設，尤其是省級平臺的建設。目前，只有一半的省份初步搭建了這個平臺。因此在加強國家級平臺建設的同時，也要加強國家級平臺與省級平臺的互聯互通建設。而醫院里面的平臺建設，主要是加強以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設，通過實踐我們發現醫院信息平臺建設是醫院各個系統間實現互通互聯的一種非常好的途徑和技術方式。

第三，在方式上要強調模式創新以及法律法規的建設。

要實現分級診療，離不開我們信息化的支撐。比如，通過信息平臺的注冊，來促進醫師的多點執業，下一步要推出電子執業證照，也就是所有臨床醫師如果通過了國家的考試，都會得到一個電子執業證照。還有醫院精細化管理，離不開信息平臺對醫院信息采集之后的綜合分析，對醫院運營管理進行強大的支撐。另外，要加快居民健康卡發行應用，建立健全信息標準化體系，還要推進安全體系，落實國家信息安全戰略、推進信息安全信任體系建設、繼續完善國家級網絡信息安全等級保護監管平臺的建設。同時，要出臺醫療健康大數據的應用指導意見，制定一些隱私保護、數據保護和應用來促進數據的規范和應用。

王以朋：把經驗科學變成智慧醫療

醫療的本質，實際上就是解決病痛的一個過程。一個人到醫院來，他要得到醫生的治療，從開始進來然后到檢查、到拿到藥、再到最后康復，它是一個過程。但是，醫療也是一種經驗科學，什么叫經驗科學？就是醫生的從醫時間越長，才可以逐漸地積累經驗，然后變成一種行醫的能力，才能逐漸變成一個好醫生或名醫。

另外，醫療的過程是一個面對面的過程?，F在大家都在質疑：能不能在互聯網上不見面或者通過網絡的這種“見面”就下一個診斷，然后治好患者的病痛呢？但到目前為止，我們還有一些法律法規的問題有疑問、還有一些實實在在的問題沒有解決，所以就目前的醫療來說，還有一個需要面對面才能下診斷的過程。

醫學的三個模式中，從傳統模式，也就是講經驗，直接應用于臨床；還有生物醫學模式，就是加上了科學實驗的基礎，不管現在是用DNA，還是其他的基因組或者蛋白質的方法，都是在這個基礎上進行的；現在逐漸進入了生物、心理和社會的醫學模式，把醫學變得更加廣泛。

隨著科技進步和工業的發展，醫學得以創新、進步和發展。CT、核磁、PAD、生物學、基因學檢測的方法等相繼出現，醫學得到了進步。但是，大部分的經驗還是在醫生的腦子里，還沒有轉換成一種IT語言，也沒有轉換成IT技術，所以說，IT技術或者互聯網，要想替代醫生或者是能夠替代醫療的話，這個路還很長。

再說醫療資源。實際上，IT或者互聯網，它是一種技術或者手段?；颊呖床∈且酷t生的。為什么優秀的醫療資源全部集中在大型三甲醫院？首先是看培養醫生的能力和文化底蘊。第二，就是嚴格科學的培養體系，而不是一日之功。第三，有創新發揮才能的空間，才能出現醫院的品牌和醫生的品質。這個過程決定了醫生的培養時間非常長，不可能做到互聯網或者IT開始進入醫療在短時間內就可以把優質醫療資源大量復制。今后，隨著我們IT技術的進步，如果人們可以不坐在學校的教室里來學習知識的時候，可能優質資源成長的速度能夠更快一點。

關于醫療與互聯網的姻緣，我探討三個模式。

第一種是以醫院為主體，加上互聯網的技術。我覺得這是一個比較踏實的方法，不管這個互聯網技術是用在慢病管理、遠程醫療上，還是醫聯體上，它都是有一個大型醫院或者優秀的醫療群體作為支撐的。

第二種是以互聯網為主體，加上醫生的參與。這是近兩年IT界的人士做的，拉醫生進去，然后為百姓提供各種各樣的服務，這些確確實實在某些程度上解決了老百姓的一些問題。但是，這樣的模式中，有多少優質資源或者大牌醫生在網絡上？提供的服務的質量、品質等，到底怎么樣？現在還是一個問號。

第三種是醫生組織起來，作為一個群體，通過互聯網為患者提供有效的或者是可及的一些服務。這樣一個組織，在醫生組織里肯定是合法合規的，但是在互聯網上的服務，也受到了法規、政策以及醫保等因素的限制。

那么，醫療和互聯網的未來應該是什么樣？

首先，讓優質醫療資源產生效益。用什么方法怎么能夠使得優質醫療資源發揮它的效益，這需要整個社會出主意、出點子，醫院一起努力，才能使得優質資源效益得到最大的提高。第二就是醫生的屬性，醫生現在是單位人。第三是互聯網醫療現在還有諸多的未確定因素。第四是關于公益性、公平性與商業化的問題。另外就是醫院格局和互聯互通的問題。

今天談“互聯網+”，就是說，怎么把經驗科學變成智慧醫療，未來這個會實現，但是多長時間能實現？我們這一代人能不能看到？不需要醫生，百姓自己打開電腦就可以自行診斷，或者自行決定買什么藥吃，這種事情是可以出現的，但是在哪些范圍、哪些病種，有個時間的問題。

“互聯網+”這個模式應用到醫療，如何“錦上添花”，這是個睿智的問題，就是怎么利用這個技術使優質資源更好地服務百姓。

劉積仁：通過技術解決醫療變革問題的根本

任何一個國家對于醫療的改革，主要解決三個問題：一個是醫療費用的問題，第二是醫療資源的問題，第三是醫療公平性的問題。無論是“互聯網+”還是IT的技術，所有的一切都圍繞著這幾個方面。而在這個過程中有一點特別容易被忽略，也是最難做到的，就是變革背后的核心是醫生。

在任何一個國家，優秀的醫療資源都是缺乏的，這個缺乏表現在幾個方面：第一，醫生的數量不足，特別是高質量的醫生數量更是不足；第二，分布并不均勻，一般好醫生都在大城市；第三，這些優秀醫生資源的使用也不盡合理，大部分都被某一家醫院所獨占，分享性也不夠。當任何一個服務的需求群體遠遠大于提供者的時候，看病難是一定的。任何一項技術，在醫療變革的時候，應該考慮到是解決什么問題，而不是把一個技術當成醫療服務本身。

互聯網能夠顛覆醫療嗎？顛覆不了。原因就是，醫療所有問題的核心是醫生。哪一天互聯網把醫療顛覆了，前提就是說通過互聯網可以不用醫生能看病了，就像今天我們在網上買東西可以不見營業員就買貨了，這意味著任何一個人可以不見醫生就敢對自己的生命做出判斷和決策。

但互聯網是一個強大的工具。所以，互聯網不可能顛覆醫療，但是醫療的變革和發展也不可能沒有互聯網。談到醫療的公平性，現在要做醫療的分層服務，要使更多的流程標準化，要提升基層的水平，要建立醫療檔案等，這些，互聯網都起到很強大的作用。

事實上，當談到互聯網要顛覆醫療和解決醫療問題的時候，要先理解互聯網的概念，有幾個因素對醫療是很重要的，對醫療的貢獻是傳統的IT不能夠解決的。

談到互聯網的特點，第一，普及性。任何一個醫院如何通過互聯網的普及性連接到每一個人，普及性可以帶來的教育、管理，今天大量的群和醫生跟患者之間的溝通，智能手機大量的傳感的行為，使我們越來越能夠更加準確、連續、細致地搜取到個人動態的生活方式和行為信息，這些東西對醫院傳統的模式會有很大的幫助。

第二，就是協同。它能夠把不同的人、不同距離的人、不同知識的人組織在一起進行協同。首先是診斷，再就是治療方案的選擇。診斷決定了未來治療的結果和成本，而每個人的治療方案都不一樣，那如何在這些治療方案中選擇最佳的治療方案？這兩個問題在協同醫療方面能夠通過互聯網得到一個解決。

互聯網還可以把標準的醫療路徑、最佳的實踐傳到最基層，互聯網可以使好醫生變得更多、使別人不信任的醫生變得更好，我認為這解決了醫療的根本問題。中國永遠不會有那么多的最好的醫生，最好的醫生永遠是百分之多少，也就是說當有一天最差的醫生已經達到現在的最好醫生的水平的時候，患者還是會去找那個時候的百分之幾的最好醫生。從這個意義上，互聯網可以使不被利用的醫生被充分利用起來，被充分地利用是因為他們繼承了最好醫生的思想、方法論、最佳實踐和由信息化帶來的標準化、數字化的標準流程。

我認為未來的好醫院應該是“兩個醫院”的結合，一個是地面的醫院，一個是“天上”的醫院。地面的醫院，解決“天上”的醫院解決不了的問題；而“天上”的醫院，為地面的醫院供應足夠的醫療資源。天上的醫院的規模，是“地面”醫院10至100倍的規模，一個醫院擁有5萬張床、10萬張床應該成為現實，當然這“床”在家里或者社區。

未來，大數據對醫療方面的變革也十分重要。標準化的過程是醫院未來能夠提升質量、擴大業務能力，醫院應該成為一個平臺，這個平臺要開放給基層的醫院。另外，社會保險和商業保險兩大支付方對醫院的變革要起到一個推動的作用，物聯網也是一個大趨勢，另外個人與醫療機構的協同醫療也是我們要追求的。

郭啟勇：“互聯網+”如虎添翼的效應

越來越多的人認識到互聯網代替醫生或者醫院是不可能實現的，人們把健康產業作為未來最有生機的一個朝陽產業，在等待著、在期待著、在開發著。

“互聯網+”是傳統行業、實體經濟利用互聯網的基本要素，提高速度、降低成本，加快創新速度的過程，在這個過程中，互聯網是一個平臺或者工具，而不是互聯網主導的模式。

醫療有它獨特的特點。醫療行為的實時性。明天有多少患者來，醫院都能預測到嗎？因此，醫療的實時性，是永遠準備著，這是醫療行業跟其他行業不同的。醫療過程的私密性。在醫療行業里要保障每一位患者的隱私，這大概是醫療和其他行業最大不同的地方。醫療質量的不可控性。到商店買東西，不太好可以換，但是買錯藥呢？所以醫療質量的不可控性遠遠超過任何一個行業。醫療結果的不可恢復性。輸液輸錯了，永遠不可能再拿出來，開錯的刀，這個疤痕也永遠不可能再恢復，這就是醫療結果的不可恢復性。成本控制的必須性。這點對于在市場中運行的所有經濟體，都是必然的。制度適應的必要性。政策的變化直接影響著醫院的運行和經營。此外，還有人為因素的不確定性。

在這樣一個大的框架下，又有這么多的質量控制，以電子病歷為軸線來做事前、事中、事后這樣三個層面的質量控制，對于一個醫院來講是至關重要的。我們原來可以寫病志，現在用的是電子化，來實現我們事前、事中、事后的質量控制，乃至形成一個閉環管理。原來我們需要大量的人員，現在有互聯網、有信息化的平臺和手段，使我們能夠如虎添翼地、無縫隙地實現一個醫院的閉環管理。

實際上，“互聯網+”給患者帶來了便利、給醫生提高了效率，最為重要的是給醫院管理增加了一個抓手，也給醫院運營提供了保障。

實體醫院、醫院集團、醫療聯盟利用互聯網手段，形成“互聯網+”的平臺將大大提高信息互聯網互聯互通的水平，提高醫療服務效率和水平；“互聯網+”大大提高了醫院管理效率和管理水平，實現了科學評價醫護人員醫療業績；“互聯網+”和物聯網聯合搭建的平臺，為實現醫院全流程閉環管理提供了可靠保障；“互聯網+”和物聯網結合實現了醫院精細化、全流程管理，并為大數據分析提供了真實可信的數據基礎。