經臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉

李　昕，劉　斌

(1.皖南醫學院　研究生學院，安徽　蕪湖　241002；2.池州市人民醫院　胃腸外科，安徽　池州　247000)

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·臨床醫學·

經臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉

李昕1，2，劉斌2

(1.皖南醫學院研究生學院，安徽蕪湖241002；2.池州市人民醫院胃腸外科，安徽池州247000)

目的：探討經臍單孔腹腔鏡手術在小兒女性鞘狀突未閉的臨床應用結局。方法：2014年3月～2015年12月收治鞘狀突未閉女性患兒50例。年齡1～11歲。單側46例(腹股溝斜疝45例、Nuck囊腫1例)，雙側4例。于臍左緣置入5 mm腹腔鏡，采用硬膜外穿刺針于腹橫紋插入并帶入7號絲線環及2-0滌綸編織線，環形縫合后，于腹膜外高位結扎內環口。Nuck囊腫患兒，同法高位結扎鞘狀突后經腹壁細針穿刺抽除囊液。 結果：除2例疝囊大網膜粘連和3例滑疝外，均行經臍單孔腹腔鏡手術，手術過程順利。10例術中發現對側隱性斜疝。手術時間單側 5～8 min，雙側8～13 min。術后隨診1～23個月，無并發癥及復發病例。 結論：經臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉，不延長手術時間，不增加麻醉風險，具有損傷更小、恢復更快、切口更隱蔽的優點。

單孔腹腔鏡；經臍；小兒女性；鞘狀突未閉

目前，在許多發達國家和地區，腹腔鏡下的疝囊高位結扎術正逐步替代傳統手術而成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術式[1]，具體有三孔法、雙孔法、單孔法，但以雙孔法最常用?？紤]到女孩沒有精索結構，相應的是子宮圓韌帶，從其表面剝離腹膜難度較大，可一并結扎[2]。本著安全、有效及進一步減少創傷的原則，2014年3月～2015年12月，我們采用經臍單孔腹腔鏡術(embryonic natural orifice translu-minal endoscopic surgery，E-NOTES)治療小兒女性鞘狀突未閉50例，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者50例，年齡1～11歲。單側46例(腹股溝斜疝45例，Nuck囊腫1例)，雙側4例。

1.2方法

1.2.1手術器械5 mm腹腔鏡，硬膜外穿刺針，7號絲線環及2-0滌綸編織線(圖1)。

1.2.2術前準備術前禁食6 h，禁飲4 h；術晨排便，必要時應用開塞露，入室前常規排空膀胱，不常規留置胃管及導尿管。

1.2.3手術方法氣管插管全身麻醉，患兒取蛙形體位。于臍左緣皺褶處作0.5 cm小切口，Veress針建立CO2氣腹，壓力維持在7～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后穿入一個5 mm Trocar，適度頭低足高位輔助暴露，使用5 mm直徑30°腹腔鏡觀察腹腔、腹股溝區以及內環口的情況。于內環口體表投影處腹橫紋附近細針穿刺定位并取1.5 mm切口，將帶線硬膜外穿刺針穿至腹膜外，于腹膜外沿內環口內側環形繞行半圈，避開腹壁下動靜脈，經過子宮圓韌帶后方(無需避開)，穿破腹膜(圖2)，利用鏡頭帶入7號絲線線環(圖3)，然后退針達腹膜外(圖4)，環形繞行外側半圈至首次腹膜出線點，于腹腔內將滌綸編織線置入7號絲線環內(圖5～6)，然后利用7號絲線環將滌綸編織線腹腔端帶出體外，從而使2-0滌綸編織線于腹膜外環繞疝囊超高位，排出疝囊內積氣、積液后，于體外收緊打結，埋結于皮下，退出器械，解除氣腹，4-0可吸收線縫合臍左緣戳孔處臍環結構，醫用粘合劑粘合皮膚，術畢。Nuck囊腫患兒，同法高位結扎鞘狀突后經腹壁細針穿刺抽除囊液。

圖1硬膜外針及穿線方法

圖2完成內半圈縫合后將鏡頭伸入絲線環

2　結果

除2例疝囊大網膜粘連和3例滑疝外，均行經臍單孔腹腔鏡手術，手術過程順利。10例術中發現對側隱性斜疝，予同法高位結扎。手術時間(切皮開始至切口縫合完成結束)單側5～8 min，雙側8～13 min。術后隨診1～23個月，暫無臍戳孔網膜疝、腹膜前氣腫、疝囊殘留余氣、線結異物感、戳孔血腫等并發癥及復發病例。

圖3利用鏡頭撥動導入絲線環

圖4退針至腹膜外完成外半圈縫合

圖5完成外半圈縫合后將編織線導入絲線圈

圖6進一步收緊絲線環退出硬膜外針

3　討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病，發病率為0.8%～4.4%，早產兒發病率高達4.8%，男女發病比例15∶1[3]。嬰幼兒疝主要為先天性腹膜鞘狀突未閉，腹壁缺損一般均不重要，并且隨生長而恢復，故手術僅需作疝囊高位結扎術，而不需要腹壁修補即可達到治愈目的[3]。隨著臨床手術經驗的不斷積累和總結，人們發現該手術方法有約2%～4%的復發率[4]，異時疝的發生率約5%[5],而對側鞘狀突未閉的發生率更是高達23%[6]，李宇洲等通過對國內外報道的小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術方法進行改進、創新，并結合動物試驗、臨床試驗，應用微型腹腔鏡，運用針形器械，采用體外提插式縫合技術，縫扎內環口，取得了滿意的臨床效果；并認為女孩沒有精索結構，相應的是子宮圓韌帶，從其表面剝離腹膜難度較大，可一并結扎[2]。故可以應用E-NOTES治療小兒女性鞘狀突未閉,以下是我們開展該手術過程中的一些體會和操作經驗。

3.1術前準備在快速康復外科理念指導下，結合小兒生理、心理特點，適當縮短術前禁食時間，術前禁食6 h，禁飲(糖水)4 h，術前2 h仍可少量飲用白開水(監督下)；小兒腹腔容量小，為避免術中暴露困難，故術晨排便，必要時應用開塞露，入室前常規排空膀胱。

3.2麻醉、體位及氣腹壓力因為腹腔鏡氣腹壓力的影響，為保證麻醉效果及術中有效通氣，需采用氣管插管全身麻醉，或采用喉罩，以減少氣道損傷。麻醉誘導時，注意壓胃，避免氣體進入腸道，影響暴露?；純喝☆^低足高蛙形體位并墊高臀部可充分展開腹股溝區，有助于準確定位、方便操作。在充分暴露的前提下盡量的低氣腹壓力，可有助于降低呼氣末CO2分壓，一般維持在7～10 mmHg。

3.3器械選擇我們使用的是直徑5 mm的腹腔鏡，因小兒腹壁薄弱，如不縫合，可致網膜脫出或臍疝發生，如小兒體胖，縫合困難，以直徑3.5 mm的腹腔鏡最為理想，因其切口不用縫線，視野放大亦恰到好處。穿刺針選用硬膜外穿刺針，使用方便，價格低廉。結扎線選用2-0編織滌綸線，既結實不可吸收，又線結不易滑脫，且價格低廉。

3.4手術技巧及注意事項定位針定位時，內環口周圍腹膜外注射2～3 mL的1%利多卡因，將有助于縫扎過程中剝離腹膜，且緩解術后患兒因內環口高位結扎后腹膜牽張引起的疼痛，尤其適用于雙側鞘狀突未閉患兒。因從子宮圓韌帶表面剝離腹膜困難，故本著微創及縮短手術時間的原則，可將其一并結扎。在對側鞘狀突未閉(contralateral patent processus vaginalis，CPPV)中漩渦型和隱匿型者較難發現，我們運用細針刺入腹壁下血管與子宮圓韌帶交叉處，向四周挑撥并結合擠壓腹股溝管，幫助發現CPPV。因女性患兒卵巢滑疝發生率較高，術中應常規探查雙側卵巢，避免誤扎。如確診，應利用腹腔鏡器械腔鏡下分離卵巢、輸卵管后再同法行鞘狀突高位結扎或根據需要中轉開放手術。該手術為體外打結，應盡量一次穿刺至腹膜外，分別完成內環口內、外側半的縫合，避免二次穿刺致腹壁神經、肌肉結扎，引起相關并發癥。腹壁脂肪較厚患兒，應進一步評估手術適應證，術中可將縫扎處穿刺孔稍擴大，用蚊式血管鉗將皮下脂肪層分離后打結，以盡量避免結扎不完全，后期復發或繼發Nuck囊腫。

3.5手術適應證及禁忌癥原則上先天性鞘狀突未閉(包括腹股溝斜疝、各種鞘膜積液、Nuck囊腫及腹股溝斜疝嵌頓)均可行經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術。張慶峰、姚干等已將該項技術應用于男性患兒，并認為掌握操作技巧后并不增加手術時間，有利于減少術后并發癥，是目前治療小兒腹股溝疝最微創的手術方式之一，值得向大家推廣[7]。然而單孔法也并不是對所有患兒都可勝任[7]。在早期開展時需注意掌握適應證以提高成功率[7]。男性患兒術中需將腹膜自輸精管及精索血管表面剝離，雖腹膜外間隙注水、細針穿刺輔助等有助剝離，但初學者沒有操作鉗輔助剝離輸精管仍較困難。嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，有效遮蔽腹股溝管內環而使疝自行消失；為此，1周歲以內的嬰兒可暫不手術[8]。1歲以內患兒手術，將可能增加麻醉風險，且腹腔空間太小，增加手術難度，故除腹股溝斜疝嵌頓急診或嵌頓反復發作者，不建議初學者選擇1歲以內患兒手術治療。14歲以上患兒，一般均合并局部腹壁肌肉薄弱因素，復發率較高，建議行修補術。對于腹股溝斜疝嵌頓患兒，因術中復位、腹腔鏡下觀察腸管更方便，故我們認為不但不是腹腔鏡手術禁忌，反而是適應證。尤其女性嵌頓疝，卵巢及輸卵管嵌頓不易復位[3]，所以我們建議適當放寬急診手術指征，以盡量減少勉強、暴力復位所致的醫源性損傷。

我們開展的經臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉，取得了滿意的臨床效果。對于已開展雙孔腹腔鏡下插提式縫合法行鞘狀突高位結扎術的術者，此項技術容易掌握，適合臨床推廣。隨著經驗的積累，技術的提高，器械設備的改進，經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒鞘狀突未閉適應證可進一步擴大至男性患兒。

[1]吳志揚,馬德奎,曾海峰,等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡與開放手術的對比研究[J].中國內鏡雜志,2007,13(7):749-750.

[2]梁健升,李宇洲,姚干.微型腹腔鏡治療小兒斜疝1500例[J].中國內鏡雜志,2003(10):39-40.

[3]張金哲.張金哲小兒外科學(上下冊)[M].北京：人民衛生出版社,2013：1015-1028.

[4]李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發展前景[J].中國微創外科雜志,2004,4(5):368-369.

[5]EIN SH,IKE N,ARLENE E.Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias:a 35-year review[J].Journal of Pediatric Surgery,2006,41(5):980-986.

[6]梁健升,姚干,李宇洲,等.7000例腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝隨訪結果[J].廣州醫學院學報,2011,39(5):61-63.

[7]張慶峰,姚干,范國勇.單孔法微型腹腔鏡內環口結扎術治療小兒腹股溝斜疝[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2015(4):14-17.

[8]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：326.

Transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty for patent processus vaginalis in female infants and children

LI Xin,LIU Bin

Graduate School,Wannan Medical College,Wuhu 241002，China

Objective： To assess the clinical outcomes of transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty in the treatment of patent processus vaginalis in female infants and children.Methods:Fifty female infants or children with patent processus vaginalis,aged from 1 to 11 years,were included from March 2014 to December 2015,and treated with transumbilical single-port laparoscopic high ligation of hernia sac by using a epidural needle.Of the 50 patients,46 were unilateral vestige of vaginal process(45 being indirect inguinal hearnia,1 being female hydrocele),and 4 contralateral inguinal region.Loop of 7-0 silk suture and polyester braided suture were guided into peritoneal cavity through extraperitoneal space by a epidural needle under the surveillance of micro-laparoscopy.For the patients with cyst of the canal of Nuck,high ligation of the hernia sac was performed,and a fine needle was used to aspirate the fluid in the sac via post-abdominal wall.Results:The operation was successfully completed in all cases except for 5 cases(2 cases complicated with adhesions and 3 cases sliding hernia).Ten cases of contralateral patent processus vaginalis were found in procedure.The operative time was 5 to 8 min for unilateral cases,and 8 to 13 min for bilateral cases.Follow-up in one to 23 months showed no post-operative complications or relapse.Conclusion:Transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty has a series of advantages in the treatment of female infants and children with patient processus vaginalis,including no additional operative time,fewer risks of anestheaia,less invasion,quick incision healing and good cosmetic results.

single-port laparoscopy;transumbilical procedure;female children;patetn processus vaginalis

1002-0217(2016)05-0435-04

2016-01-12

李昕(1981-)，男，主治醫師，在職碩士研究生，(電話)18905669390，(電子信箱)45637963@qq.com；

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.008

劉斌，男，主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)45637963@qq.com，通信作者.