原發性小肝癌與肝硬化再生結節超聲造影參數的比較

楊曉霞,韓冬林,周小英

(1.深圳市寶安區中心醫院　 頤康園社康中心,廣東　深圳　518102;2.深圳市寶安區中心醫院　富恒社康中心,廣東　深圳　518102;3.深圳市寶安區人民醫院　超聲科,廣東　深圳　518101)

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·影像醫學·

原發性小肝癌與肝硬化再生結節超聲造影參數的比較

楊曉霞1,韓冬林2,周小英3

(1.深圳市寶安區中心醫院 頤康園社康中心,廣東深圳518102;2.深圳市寶安區中心醫院富恒社康中心,廣東深圳518102;3.深圳市寶安區人民醫院超聲科,廣東深圳518101)

目的：比較原發性小肝癌與肝硬化再生結節超聲造影參數。方法：40例原發性小肝癌患者(肝癌組)及40例肝硬化再生結節患者(結節組)行超聲造影檢查，比較兩組患者超聲造影參數(到達時間、達峰時間等)。結果：兩組患者病灶造影劑到達時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；肝癌組達峰時間、增強時間快于結節組，峰值強度、增強斜率高于結節組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。肝癌組時間-強度曲線的中位數及四分位數高于結節組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。肝癌組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織形成交叉，結節組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織未交叉。肝癌組患者高分化癌與中低分化癌峰值強度比較差異無統計學意義(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影劑到達時間、達峰時間快于中低分化癌患者，增強時間快于中低分化癌患者，增強斜率低于中低分化癌患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：定量分析超聲造影參數，有助于原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷，且有助于原發性肝癌的病理分級，值得臨床上推廣應用。

超聲造影；原發性小肝癌；肝硬化再生結節；鑒別診斷

原發性肝癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，據統計[1]，其在我國人群中的年發病率高達37.6/10 萬，研究表明[2]，其是在肝硬化再生結節的基礎上發展而來，兩者在二維圖像上具有較大的相似性，而彩色多普勒血流成像對于肝內結節尤其是伴有肝硬化的肝內病灶診斷的靈敏度及特異度均較低。目前，超聲造影技術被逐漸用于原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷，具有操作簡便、快速、準確率高等優點，但是其定量評價尚處于研究階段，對于有診斷意義的參數尚未形成統一指標。本研究以40例原發性肝癌及40例肝硬化再生結節患者為研究對象，比較兩者超聲造影參數的差異，旨為超聲造影技術定量研究提供依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2010年1月～2015年6月接收的40例原發性小肝癌患者(肝癌組)及40例肝硬化再生結節患者(結節組)為研究對象。肝癌組男性24例，女性16例；年齡29～67歲，平均年齡(45.17±4.83)歲；病例分級：高分化癌17例，中低分化癌23例。結節組男性23例，女性17例；年齡28～69歲，平均年齡(45.92±4.65)歲。所有病例均經手術切除或者超聲引導下穿刺進行確診。納入標準：①符合原發性肝癌及肝硬化再生結節診斷標準，自愿并簽署知情同意書；②年齡18～70歲。排除標準：①繼發性肝癌及膽管細胞性肝癌或者合并其他癌癥患者；②既往已經接受過治療的患者；③出現偽影影響圖像觀察者。

1.2方法 患者選擇平臥位或左側臥位于檢查床上。在平靜呼吸狀態下，使用西門子Sequoia Paregon 彩色多普勒超聲診斷儀進行常規二維超聲及彩色多普勒檢測掃查肝臟。記錄患者病變位置、范圍、邊界回聲、內部及后方回聲變化與病變內部及周邊血流分布及狀態。選擇二維超聲下能夠清晰顯示病灶的右肋間冠狀切面為最佳角度，使用造影劑SonoVue(Braco公司，意大利)進行低聲壓實時灰階超聲造影檢查。4C1-SW探頭位置固定后，調節造影頻率為1.5 MHz，用5 mL 0.9%氯化鈉注射液將造影劑完全混勻分散后，每次使用的造影劑劑量為2.4 mL，經患者左側肘部淺靜脈團注(2 s內完成)，隨后立即推注5.0～10.0 mL生理鹽水進行沖洗。注入造影劑的同時啟動計時器。實時、連續觀察肝內病灶造影增強方式，一般觀察時間為6 min左右。將獲得的造影動態圖像進行記錄、儲存、備份。運用ACQ分析軟件，由兩名高年資影像科醫生分析造影資料。

1.3觀測指標比較肝癌組與結節組超聲造影參數。超聲造影參數包括：到達時間(AT)、達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、增強時間、增強斜率。同時以時間為橫坐標，以峰值強度為縱坐標，獲得兩組時間-強度曲線的中位數及四分位數并進行比較。

2　結果

2.1兩組患者造影表現肝癌組40例患者，表現出典型的“快進快出”模式23例(57.50%)，“快進慢出”模式17例(42.50%)，見圖1、2；結節組40例患者，發現病灶46個，其動脈相早期無明顯增強，晚期與結節旁肝實質同步增強，而靜脈相、延遲相與結節旁肝實質同步增強，見圖3。

A.動脈相不均勻快速增強，B.靜脈相廓清呈低回聲。

圖1原發性肝癌患者“快進快出”模式超聲造影表現

A.動脈相不均勻快速增強，B.延遲相廓清呈低回聲。

圖2原發性肝癌患者“快進慢出”模式超聲造影表現

A.動脈相與結節旁肝實質同步增強，B.靜脈相與結節旁肝實質同步增強，C.延遲相與結節旁肝實質同步增強。

圖3肝硬化再生結節患者超聲造影表現

2.2兩組患者超聲造影參數比較兩組患者病灶造影劑到達時間比較無顯著差異(P>0.05)；肝癌組達峰時間、增強時間快于結節組，峰值強度、增強斜率高于結節組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。結果見表1。

2.3兩組患者病灶時間-強度曲線的中位數及四分位數比較肝癌組時間-強度曲線的中位數及四分位數高于結節組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，結果見表2。肝癌組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織形成交叉，結節組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織未交叉。

表1兩組患者超聲造影參數比較

組別例數AT/sTTP/sPI/dB增強時間/s增強斜率肝癌組403.46±0.5224.38±2.5629.56±2.4418.74±1.252.59±0.37結節組403.48±0.4335.32±2.8721.57±2.1324.56±5.280.67±0.09t-0.2217.9715.5312.748.03P-0.830.000.000.000.00

2.4肝癌組患者高分化癌與中低分化癌超聲造影參數比較肝癌組患者高分化癌與中低分化癌峰值強度比較無顯著差異(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影劑到達時間、達峰時間快于中低分化癌患者，增強時間快于中低分化癌患者，增強斜率低于中低分化癌患者，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。結果見表3。

表2兩組患者時間-強度曲線的中位數及四分位數比較

組別例數中位數四分位數肝癌組403116～47結節組40259～43Mann-WhitneyU-10.757.65P-0.000.00

表3肝癌組患者高分化癌與中低分化癌超聲造影參數比較

組別例數AT/sTTP/sPI/dB增強時間/s增強斜率高分化癌171.58±1.2517.82±1.6930.84±4.3327.86±2.941.52±0.43中低分化癌234.09±0.5324.29±3.4128.96±4.1210.42±1.262.96±0.67t5.9711.644.8120.453.62P0.000.000.000.000.00

3　討論

原發性肝癌是由于乙型肝炎、肝硬化、黃曲霉菌等因素導致的發生于肝臟的腫瘤，好發于30～50歲，據統計，全球每年死于肝癌的患者約26萬人，而我國每年有14萬患者死于此病。因此，如何有效治療原發性肝癌，提高患者生存率成為臨床工作者研究的熱點?，F代研究表明[3]，在肝癌早期，患者腫瘤體積較小，給予積極有效治療，能夠顯著提高其生存幾率，而中晚期肝癌大多不能夠切除或者切除效果較差。因此，如何早期診斷原發性肝癌成為臨床科研工作者亟待解決的關鍵問題。隨著對原發性肝癌發病機制的深入研究，發現其是在肝硬化基礎上發展而來，患者會經歷肝硬化再生結節-異型增生結節-肝癌的逐步演變，而肝癌患者早期的臨床癥狀，如納差、腹脹、乏力等，與肝硬化再生結節具有較大的相似性，通過臨床表現無法進行鑒別診斷。隨著醫療衛生事業的發展，各種影像學技術被逐漸應用于肝硬化再生結節與原發性肝癌的簡便診斷，其中灰階超聲造影技術由于其實時性、無創性以及安全性高，特異度、靈敏度及準確性高等優點，成為首選檢查方法[4-7]。

灰階超聲造影技術根據肝臟具有兩套血液供應系統，利用微氣泡的非線性運動特性，將造影劑由肘靜脈注射入體內后進入腹主動脈，形成靜脈相、動脈相及延遲相，由于門靜脈血流量較大的特點，形成典型的肝顯像的“時相”，進而快速鑒別診斷?！翱爝M快出”模式是肝癌典型的造影表現，但是本研究中肝癌組40例患者，僅23例(57.50%)表現出典型的“快進快出”模式，均為中低分化癌患者，其余17例(42.50%)表現出“快進慢出”模式，進一步分析其原因，表現為“快進慢出”模式的17例患者均為高分化癌，考慮是由于高分化癌患者接受肝動脈及門靜脈的雙重血液供應，門靜脈持續充盈，故表現為“快進慢出”模式。但是高分化癌中有1例患者表現為“快進快出”模式，考慮是由于研究病例較少，存在一定誤差有關。結節組40例患者其動脈相早期無明顯增強，晚期與結節旁肝實質同步增強，而實質相、門脈相與結節旁肝實質同步增強，與文獻報道[8-9]的原發性肝癌及肝硬化再生結節的超聲造影表現基本一致，肝硬化再生結節雖然接受肝動脈及門靜脈的雙重血液供應，但是以門靜脈供血為主，故造影增強、消退與肝實質同步。隨著對灰階超聲造影技術臨床應用的推廣及深入研究，發現利用病灶在造影各期不同的增強模式進行原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷主觀性強，缺乏客觀性指標，對醫生的臨床經驗要求較高。

近年來，隨著ACQ軟件的應用，通過定量分析超聲造影參數來進行原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷逐漸被提出[10]，本文對原發性肝癌與肝硬化再生結節患者超聲造影參數進行比較，結果顯示兩組患者病灶造影劑到達時間比較無顯著差異(P>0.05)，肝癌組達峰時間、增強時間快于結節組，峰值強度、增強斜率高于結節組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，同時肝癌組時間-強度曲線的中位數及四分位數高于結節組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，提示通過定量分析超聲造影參數有助于原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷。進一步對超聲造影參數進行分析，兩組造影劑到達時間無差異，考慮是由于其受操作者設定零點時間、病灶距離肝動脈距離以及患者肝功能的影響較大；而肝癌組達峰時間、增強時間快于結節組，考慮是由于肝癌患者有更豐富的動脈血供與血竇，兩組患者充盈消退模式不同，導致曲線不同的集中及離散趨勢，從而中位數、四分位數出現差異。此外，對肝癌組高分化癌與中低分化癌患者超聲造影參數進行比較，結果顯示除峰值強度無顯著差異外，其余均有顯著差異，提示定量分析超聲造影參數有助于原發性肝癌的病理分級，出現差異的原因，考慮是由于高分化癌以門靜脈供血為主，中低分化癌以肝動脈供血為主。

綜上所述，定量分析超聲造影參數，有助于原發性肝癌與肝硬化再生結節的鑒別診斷，且有助于原發性肝癌的病理分解，值得臨床上推廣應用。

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[2]李鵬,翟云,劉暉,等.血清AFP、GPC3、VEGF、IGF-Ⅱ單獨及聯合檢測對原發性肝細胞癌的診斷價值[J].世界華人消化雜志,2010,18(25):2702-2706.

[3]顏碧蓮,粱言珍.肝動脈化療栓塞聯合經皮乙酸消融雙介入治療巨塊型原發性肝癌術后觀察及護理[J].中國臨床研究,2010,23(2):166.

[4]葉水根,葉艦佩.超聲造影檢查技術對肝臟局灶性病變定性的臨床分析[J].醫學影像學雜志,2013,23(10):1662-1665.

[5]陳燕,蔣天安,敖建陽,等.超聲造影在肝臟炎性假瘤診斷中的臨床價值探討[J].浙江大學學報(醫學版),2010,39(6):634-637.

[6]岳湘竹,李亞珂,王玲.超聲造影對肝臟局灶性病灶的診斷價值[J].中華全科醫學,2012,10(11):1781-1783.

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[8]徐金鋒,施楊,羅慧,等.超聲造影鑒別診斷原發性小肝癌與肝硬化再生結節的應用研究[J].中國超聲醫學雜志,2010,26(12):1095-1097.

[9]徐紅春,劉夢杰.超聲造影對原發性小肝癌和肝局灶性結節增生的診斷評估[J].中國實用醫藥,2014,9(8):83-86.

[10] 王竹,劉廣健,呂明德,等.超聲造影定量分析評估門靜脈癌栓對肝癌血流動力學的影響[J].中山大學學報,2014,35(3):396-401.

Comparison of ultrasonic imaging parameters between primary small liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules

YANG Xiaoxia,HAN Donglin,ZHOU Xiaoying

Yi Kangyuan Club Health Center,Shenzhen Bao′an Central Hospital，Shenzhen 518102,China

Objective：To compare ultrasonic imaging parameters between patients with primary small liver cancer and patients of liver cirrhosis with regenerative nodules.Methods:Forty patients with primary small liver cancer (HCC) and another 40 patients of liver cirrhosis with regenerative nodules (nodules group) received ultrasonic imaging examination,and the ultrasonic imaging parameters(including the arrival and peak time of contrast agent at the lesion) were compared between two groups.Results:There was no significant difference regarding the time of contrast agent reaching the lesion(P>0.05).The time to peak and enhancement slope as well as peak intensity and enhancement rate was faster and better in patients of liver cancer group than those of the nodule group(P<0.05).The time-intensity curve by the median and quartile range was higher in patients of liver cancer than that of patients with regenerative nodules(P<0.05).The time intensity curves for the liver tissue adjacent to the lesions appeared crossover in patients of the liver cancer,yet were free in those with regenerative nodules.The peak value intensity was not significantly different for patients of liver cancer with either high,medium or low differentiated cells (P>0.05).However,the time to peak contrast,peak value and enhancement slope was faster in patients with high differentiation than those of medium and low differentiation(P<0.05).Conclusion:Quantitative analysis of contrast-enhanced ultrasound parameters is favorable to differential diagnosis of primary liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules as well as pathological grading of primary liver cancer,suggesting that this examination is worthy of wider clinical recommendation.

ultrasound contrast;primary small hepatocellular carcinoma；liver cirrhosis regenerative nodules;differential diagnosis

1002-0217(2016)05-0488-04

深圳市寶安區衛生公益性科研項目(2015120)

2015-08-30

楊曉霞(1979-),女,主治醫師,(電話)15813802915，(電子信箱)jiang7079@126.com.

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.025