基于中醫處方智能分析系統的呂仁和治療慢性腎炎1例量化研究

黃苗　肖永華　劉曉峰

摘要：目的 探討將名老中醫辨證論治的思維過程具體化和量化方法，從而更有效地傳承醫家經驗和思路。方法 選取呂仁和教授門診治療慢性腎炎的典型醫案1例，采用《中醫學主題詞表》對癥狀及處方進行標引，運用中醫處方智能分析系統（CPIAS）量化分析處方相對藥量、綜合藥性、綜合藥味、綜合歸經、處方功效等。結果 典型醫案含初診、六診2首處方，通過CPIAS量化分析得出的相對藥量、綜合藥味、處方功效與呂仁和教授治療慢性腎炎的辨證思路相符。結論 該方法對于繼承呂仁和教授治療慢性腎炎的思辨規律和學術思想具有指導意義。

關鍵詞：慢性腎炎；醫案；量化；經驗傳承

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.011

中圖分類號：R272.969.23；R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）10-0042-04

Abstract： Objective To discuss the methods of specification and quantification of thinking process of syndrome differentiation and treatment of old and famous TCM practitioners； To inherit the clinical experience and ideas of TCM practitioners more effectively. Methods Based on one typical case of Professor Lv Renhe treating chronic nephritis， indexing the prescriptions with TCM Subject Headings thesaurus and analyzing them with “Chinese medicine prescription intelligence analysis system” （“CPIAS” for short）， relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were under quantitative analysis. Results The typical case included two prescriptions of initial diagnosis and six diagnosis. CPIAS quantitative analysis showed that relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were in accordance with syndrome differentiation and treatment of Professor Lv Renhe for chronic nephritis. Conclusion This method has guiding significance for studying and inheriting the speculative regularities and academic thoughts of Professor Lv Renhe.

Key words： chronic nephritis； case； quantization； experience inheritance

隨著中醫科研技術發展，許多有效、準確和快捷的方法被應用到傳統的中醫傳承模式中。將醫家抽象的思維過程具體化和量化，與傳統學習方法依靠“悟性”相比更直觀，也更容易實現對醫家經驗和思路的傳承[1]。

呂仁和為北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師，為國家中醫腎病重點?？?、國家中醫藥管理局內分泌重點學科和腎病重點?？茖W術帶頭人，國家級名老中醫、“首都國醫名師”、名老中醫“師帶徒”指導老師等。呂教授從事臨床工作50余載，在慢性腎臟病的診治方面造詣頗深。本研究針對呂教授治療慢性腎炎的典型醫案1例，采用《中醫學主題詞表》[2]對癥狀及處方進行標引，采用具備“宏觀量化”功能的中醫處方智能分析系統（CPIAS）[3]對醫案信息進行分析，探討將呂教授辨治過程量化方法，以期更有效地傳承其經驗和思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源

呂教授特需門診典型病例，原文如下。

蘇某，男，18歲。初診：2013年3月12日。主訴：發現血尿、蛋白尿近1月?，F病史：患者于2013年2月14日無明顯誘因出現發熱，伴咽痛，體溫38.5 ℃。予輸液治療（具體不詳），癥狀未見明顯改善。次日出現肉眼血尿，當地醫院查尿常規示：尿隱血+++，尿蛋白+（0.3 g/L），未予特殊處理。后因反復發熱，在某省人民醫院住院治療。期間尿常規示：尿隱血+++/-，尿蛋白+/±，予激素等抗感染、抗炎等治療，癥狀好轉。出院診斷“上呼吸道感染；慢性腎炎”。至尋求呂教授救治時，服用強的松40 mg，隔日頓服。2008年曾診斷為“腎病綜合征”，予激素、中藥治療后癥狀緩解?？滔掳Y：尿血，尿中有泡沫，鼻塞，飲水偏少，余無不適。納、眠可，大便偏干、二三日一行，小便暢。舌質淡，中有裂痕，苔薄白，脈弦細。

輔助檢查：2013年2月26日尿隱血+++，尿沉渣-；24 h尿蛋白定量0.87 g。血常規：單核細胞77.84%，嗜酸性細胞0.40%；血生化：總蛋白55.0 g/L，白蛋白32.9 g/L，血清白/球蛋白1.49，C反應蛋白36.5，三酰甘油0.48 mmol/L，血糖6.80 mmol/L；免疫：免疫球蛋白A 3.56 g/L，免疫球蛋白M 1.54 g/L；泌尿系B超：-。2013年3月7日尿常規：尿隱血+++，尿蛋白++，紅細胞計數493.8/μL（88.81 HPF）；24 h尿蛋白定量：0.74 g。西醫診斷：慢性腎炎。中醫診斷：慢腎風；氣虛血瘀，濁毒內停證。

初診處方：生黃芪30 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參30 g，丹皮20 g，赤芍20 g，紅花10 g，桃仁10 g，白花蛇舌草30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服。醫囑：家中自我監測尿蛋白，若尿蛋白增加，則加激素用量。

二診～五診（2013年4月9日-7月19日）：病情持續好轉，化驗結果逐漸接近正常。激素緩慢減量，由8片/0片減至5片/0片。初診處方的基礎上隨證加減治療。

六診：2013年9月3日。近1周出現久坐后雙下肢水腫，面部少量痤瘡，余無明顯不適主訴，納眠可，大便干，小便略有泡沫。舌質紅，苔白，脈沉細。查尿常規：尿隱血++，尿蛋白+?，F口服激素劑量3片/0片，同時服用丹參酮膠囊0.25 g，每日2次。

六診處方：生黃芪60 g，當歸10 g，丹參30 g，丹皮30 g，赤芍30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服。

七診～十診（2013年10月15日-2014年2月21日）：病情平穩，效不更方。十診時，尿常規檢查示尿潛血、尿蛋白均陰性，患者無明顯臨床癥狀，病情穩定。

1.2 數據整理

參照北京中醫藥大學信息研究室編寫的《中醫學主題詞表》將醫案的相關內容結構化。包括：患者基本信息（姓名、年齡、性別、就診日期）、現病史、癥狀、體征、既往史、實驗室檢查、西醫診斷、中醫診斷、辨證、治法、藥物組成和劑量、病位、病機等所有醫案含有的內容。經處理，初診刻下癥：尿血，鼻塞，飲食如故，大便干，淡紅舌，裂紋舌，薄白苔，脈弦細。六診刻下癥：下肢腫，面生瘡，飲食如故，大便干，小便自利，紅舌，白苔，脈沉細。

參照《中醫學主題詞表》并結合呂教授用藥習慣，規范藥物名稱，避免一藥多名。如“丹皮”規范為“牡丹皮”。初診處方中“甘草”規范為“生甘草”。

1.3 數據挖掘

CPIAS由北京中醫藥大學信息室研制，它是一個極少輸入、多項輸出的系統，具備了智能軟件的基本特征。輸入癥狀、體征和藥物組成（含劑量）即可，輸出以下多項內容：①相對藥量：處方中各藥物的貢獻力度；②綜合藥性：判斷處方綜合藥性的強度；③綜合藥味：判斷處方綜合藥味的強度；④綜合歸經：判斷處方綜合歸經的強度；⑤處方功效：判斷處方各種功效的強度；⑥預測處方的適應證；⑦根據臨床表現確定該方劑當前最主要的功效；⑧根據臨床表現分析該方劑最適合的證候；⑨分析臨床表現的主次等。本研究應用CPIAS進行數據挖掘，通過處方各方面宏觀量化的方法，發現隱藏信息。

2 結果

2.1 相對藥量

呂教授治療慢性腎炎1例初診、六診處方相對藥量見表1。初診處方相對藥量前4位的藥物為黃芪、豬苓、茯苓、赤芍，六診處方相對藥量前4位的藥物為黃芪、赤芍、茯苓、豬苓。

2.2 綜合藥性

綜合藥性分析表明，初診處方平性藥物占比最大，六診處方微寒藥物占比最大。2首處方中，無熱性藥物，寒性亦不明顯，見表2。

2.3 綜合藥味

綜合藥味分析表明，2首處方藥物均以甘味為首位，以苦味為第2位，見表3。

2.4 綜合歸經

綜合歸經分析表明，初診處方藥物以歸心經為首位。六診處方藥物以歸脾經為首位。排名前5位的歸經見表4。

2.5 處方功效

處方功效分析依據計算值，從大到小依次排列。初診處方排名前10位的功效分別為活血、散瘀、調經、清熱、利水濕、涼血、安神、補血、解瘡毒、益氣，六診處方排名前10位的功效分別為活血、涼血、利水濕、調經、清熱、散瘀、補血、安神、益氣、利尿。

3 討論

3.1 病案選取理由

本案患者按時隨診1年，尿常規轉陰，臨床癥狀消失，療效確切，可充分體現呂教授治療慢性腎臟病的思路，代表性強?；颊咴寄I病綜合征，對激素治療敏感。此次就診時，患者臨床表現為慢性腎炎綜合征，且正在使用西藥激素治療，考慮患者為激素敏感型，呂教授在應用中藥同時，也繼續使用激素。故以此醫案中初診、六診2首處方作為研究對象。

3.2 結果的可信度

處方是辨證論治的最終產物，可作為研究中醫專家臨證經驗的客觀數據。以處方為分析對象，是保證研究客觀性的基礎?！芭R床四診表現”是中醫思辨的重要依據，患者的客觀信息通過醫生的主觀認識而被記錄，具有相對客觀性，是分析處方的重要參照數據。醫生的診斷、辨析、評述等信息，均帶有明顯的主觀性。當相對客觀的分析和主觀認識取得一致的時候，意味著分析結果的可靠和分析方法的成功；當相對客觀的分析和人的主觀認識不一致的時候，則可能意味著分析結果的誤差或隱性知識的發現。

CPIAS通過對2首處方的相對藥量、綜合藥性、綜合藥味、綜合歸經、處方功效等方面的解剖分析，充分啟發了學習、繼承呂教授學術經驗的思路。

3.2.1 相對藥量 根據呂教授提出的慢性腎臟病“腎絡微型癥瘕”的病理假說[4]，腎臟疾病的根本病機為外感內傷、飲食情志等多種因素造成人體正氣虧虛，邪氣內著，或氣結血瘀阻滯不通，或痰濕邪毒留而不去，久病入絡，造成氣滯、血瘀、毒留，聚積于腎絡，形成微型癥瘕，損傷腎臟，進而影響腎臟的功能。故治療以補氣扶正，活血化瘀，解毒通絡，攻補兼施為法。癥瘕為病，初則痰濕邪毒停留，聚散無常，尚屬易治；久則血瘀阻滯不通，積而不散，正氣更虛，難以治療。因此，病程前期，重視利水滲濕，其次益氣活血；病程后期，在重視活血化瘀的基礎上，更要強調益氣扶正。呂教授治療慢性腎炎，強調活血化瘀、利水滲濕，慣用丹參、赤芍等活血藥和茯苓、豬苓等利水藥。此案中，隨著病程延長，病情進展，患者出現雙下肢水腫、面部少量痤瘡等癥狀，脾腎氣陽兩虛、瘀熱之象明顯，應增加黃芪劑量，加強補氣以固根本。而根據“腎絡癥瘕”的病理假說，活血化瘀藥不可不用，處方時宜減輕活血力度，增加涼血力度。故六診處方在初診處方的基礎上去川芎、桃仁、紅花、白花蛇舌草，將牡丹皮、赤芍劑量各由20 g增至30 g，黃芪劑量由30 g增至60 g，黃芪用量增至60 g以益氣、利水、托瘡，可謂一箭三雕。根據系統對處方相對藥量的分析，發現2首處方前4位用藥均以益氣活血利水藥物為主，具體應用的藥物及劑量卻各有特點。初診處方重在滲濕利水、益氣活血。六診處方更強調益氣扶正、活血消癥、滲濕祛毒。提示：系統分析結果與呂教授學術思想基本相符。

3.2.2 綜合藥性 呂教授治療慢性腎炎時，常寒性藥、溫性藥并用。此案中，患者初診時已經開始應用激素，且劑量相對較大，并且有大便干、裂紋舌等熱象，處方時，應加大寒性藥物量，使全方整體藥性偏寒；由于激素為陽熱之品，應用時間過長，耗氣傷陰，患者出現水腫、痤瘡、大便干等氣陽兩虛、瘀熱毒蘊之象，血遇寒則凝，故此時寒性宜弱于初診處方。綜合藥性分析表明，初診處方以平性為主，六診處方以微寒為主。提示：系統分析結果與呂教授經驗不符，究其原因，可能是分析結果的誤差，或為未被發現的隱性知識。

3.2.3 綜合藥味 呂教授認為，正氣虛為慢性腎炎的致病之本，而甘味藥具有補益、和中、緩急的作用，故處方用藥時運用較多。此外，呂教授認為痰濕是慢性腎炎常見的致病因素，而苦能燥濕，常用于濕證，且苦能堅腎，如《素問·臟氣法時論篇》言：“腎欲堅，急食苦以堅之?！惫蕝谓淌谔幏接盟帟r，還重視苦味藥。痰濕、氣滯、郁熱、瘀血為致病之標實，宜用苦泄其熱、辛散其滯，同時應用激素日久，傷陰耗氣，甘苦合化陰氣。綜合藥味分析表明，2首處方均以甘味為首，其次為苦味。提示：系統分析結果切合呂教授應用激素聯合中醫藥治療慢性腎炎過程中的病機。

3.2.4 綜合歸經 重視治“心”，是呂教授治療慢性腎炎的經驗之一，他認為腎絡血脈瘀阻是腎臟損傷的直接因素，治“心”則心行血功能正常，血行暢則瘀滯通。臨床癥見心慌、胸悶時，呂教授善用太子參以補心氣，丹參、桃仁、紅花等歸心經，行心血。腎為先天之本，脾胃為后天之本，慢性腎炎患者腎臟本虛，久病傷及脾胃，需培后天以補先天，故呂教授強調疾病后期重視治“脾”。臨床上慢性腎炎后期，多見患者有食欲差、腹脹、惡心等癥，此時呂教授善用砂仁、焦三仙、黨參、白術等。根據系統對處方綜合歸經的分析，發現心、肝、脾、肺、腎五臟在2首處方中均有涉及，但側重不同，初診處方綜合歸經以心、肝為主，六診處方歸經以脾、心為主。提示：處方各自的歸經側重，與處方主治證候和功效相關。臨床不能拘泥于“慢性腎炎治在腎”之傳統觀念，應臨證加減。

3.2.5 處方功效 根據“腎絡微型癥瘕”的病理假說，血瘀、濕濁病機在慢性腎炎病程的各個階段普遍存在，故活血、化瘀、利水治法應貫穿始終。病程前期，激素用量較大，血液處于高凝狀態，故重視丹參、牡丹皮、桃仁、紅花等活血化瘀藥的應用。隨著病程延長，加上激素應用的累積，患者新增了痤瘡等血分熱毒癥狀，故在治法上應重視清熱、涼血，處方時呂教授常加大丹參、牡丹皮用量。根據系統對處方功效的分析，發現2首處方整體重合度較高，在主要功效上區別不大，僅僅略有側重，基本都是“活血、散瘀、調經、清熱、利水濕”等。初診處方的前2位功效是活血、散瘀，六診處方的前2位功效是活血、涼血；利水濕這一功效在2首處方功效排序中均位于前5位。提示：系統分析結果與呂教授治療此類慢性腎炎的臨床經驗相符。

4 小結

本研究為CPIAS在呂教授治療慢性腎炎典型醫案中的實際應用。結果表明，通過量化方法，可提供處方各方面數據，利于系統分析、整理呂教授治療慢性腎炎的辨證思路，并與以往相關經驗大致相符，并可發現隱藏在醫案背后、未被明示的辨證信息，有助于學習、繼承呂教授治療慢性腎炎的中醫思辨規律，也為中醫專家經驗繼承提供借鑒。

參考文獻：

[1] 肖永華.呂仁和教授治療糖尿病學術思想及其傳承方法的研究[D].北京：北京中醫藥大學，2007.

[2] 任廷革，劉曉峰，王慶國，等.面向主題的中醫古籍文獻的信息研究[C]//中華中醫藥學會中醫診斷學分會成立暨學術研討會論文集.北京：中華中醫藥學會中醫診斷學分會，2006：303-307.

[3] 劉曉峰，任廷革，高全泉，等.中醫處方智能分析系統的研究與實踐[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14（10）：97-99.

[4] 趙進喜，肖永華.呂仁和臨床經驗集[M].北京：人民軍醫出版社，2009：161-166.

（收稿日期：2015-11-26）

（修回日期：2015-12-05；編輯：向宇雁）