“秋傷于濕 冬生咳嗽”析

王洪武　王玉興　王小平

關鍵詞：內經；秋傷于濕；咳嗽；痿厥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.028

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）10-0115-02

“秋傷于濕，冬生咳嗽”，類似的句式在《內經》凡三見，即《素問·陰陽應象大論篇》“重陰必陽，重陽必陰……秋傷于濕，冬生咳嗽”、《素問·生氣通天論篇》“秋傷于濕，上逆而咳，發為痿厥”、《靈樞·論疾診尺》“秋傷于濕，冬生咳嗽”。按六氣與季節配屬理論，春、夏、冬三季都是主令之氣傷人，獨秋季非本季之旺氣——燥氣傷人，反而強調“秋傷于濕”，對此，后世醫家一直有所爭議。茲做如下評析，以抒己見。

1 濕邪致病說

考上述原文，其中《素問·陰陽應象大論篇》《靈樞·論疾診尺》在“秋傷于濕，冬生咳嗽”語句之前皆有“重陰必陽，重陽必陰”之句，故“秋傷于濕，冬生咳嗽”是“重陰必陽”理論的臨床舉例。秋為季節之陰，濕為邪氣之陰，是謂重陰，咳嗽應為陽證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小按簜陲L，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧”者屬“重陽必陰”，“冬傷于寒，春必溫病”者屬“重陰必陽”的病證描述，意即陽季感受陽邪（重陽），伏而未發，下個季節轉發為陰性病證（必陰）；陰季感受陰邪（重陰），伏而未發，到下個季節轉發為陽性病證（必陽）。這種語言環境下，“秋傷于濕，上逆而咳”應指秋季感受濕邪，濕邪伏而后發，至冬季，濕郁化熱，轉發為陽性的痰熱咳嗽病證。

從《素問·痿論篇》對痿證的成因看，其咳嗽應是陽熱證咳嗽，進而演變為“痿厥”。該病應指足部痿廢不用的病證（痿證）?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o》有“痿”“蹶”并稱，表示足疾的文字，古代“厥”和“蹶”字音字形相似，混用不分。故“痿厥”應指足部痿廢不用?！端貑枴ゐ粽撈贰梆糗L”一詞即指四肢（尤其下肢）痿廢不用，活動不便的病證?？梢?，“痿厥”即指“痿躄”一癥，并認為五臟內熱與痿證的發生密不可分，因而提出“五臟因肺熱葉焦，發為痿躄”的觀點。同時濕邪也是痿證發生的初始原因之一，《素問·痿論篇》曰：“有漸于濕，以水為事，若有所留……發為肉痿?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈芬嗾f：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！北砻鳚裥昂头螣崾浅绅舻闹匾?，此處咳嗽即為熱咳。

馬蒔《素問注證發微》也認為，秋季感受濕邪，可產生咳嗽、痿厥的病癥。因秋時有濕氣，感人可郁蒸化熱，傷肺成咳。又王履《醫經溯洄集·四氣所傷論》云：“秋令為燥，然秋之三月，前近于長夏，其不及則為濕所勝，其太過則同火化，其平氣則又不傷人，此《經》所以于傷人止言風、暑、濕、寒，而不言燥也?！?/p>

可見，“秋傷于濕”可導致熱性咳嗽，若病情進一步發展，可出現濕熱內蘊，阻遏氣血，不能養筋，出現痿證。

2 秋傷于燥說

有醫家認為“秋傷于濕”可能有誤。如喻嘉言《醫門法律·秋燥論》認為：“春傷于風，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒。覺六氣配四時之旨，與五運不相背戾?！敝赋觥秲冉洝分小扒飩跐瘛蹦藶橹囌`，將“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，提出“秋燥論”，并擬定清燥救肺湯治療燥咳及痿證?！睹t類案·痿》用東垣清燥救肺湯治愈痿證醫案也體現了《內經》理論在臨床上的實際應用。任應秋先生對此表示認可，對“秋燥論”持肯定態度[1]。

在四時邪氣傷人過程中，濕邪在秋季亦可常見，且從伏而后發來看，濕邪易困脾，脾主升清，“上輸于肺”，濕邪可循手太陰肺經，從中焦“上逆”，傷肺而出現咳嗽，這是伏邪發病的過程。因此，在此處將文字徑改，值得商榷。

3 燥濕各半說

因《內經》多次提到“秋傷于濕”，3處均有誤的可能性不大。故筆者認為《內經》一定還有其他寓意。若從運氣角度分析，大暑至白露主氣為太陰濕土，秋分至立冬主氣為陽明燥金，有醫家提出秋季燥濕均存在，秋分前傷濕，秋分后傷燥，如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇·寒濕》曰：“《經》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也?！崩棕S《時病論·卷之六·秋傷于濕大意》亦持類似觀點，“濕氣在秋分之前，燥氣在秋分之后”?？傊?，秋季感邪可傷濕、傷燥，體現六淫邪氣的致病特點，傷于燥邪可感邪即發，感濕邪是伏而后發，同時體現了“重陰必陽”的一種發病規律，因此，燥濕各半說應合經旨。

4 燥濕同源說

考前人之論，尚有“燥濕同源”說。如《三因極一病證方論·外所因論》曰：“夫六淫者，寒暑燥濕風熱是也。以暑熱一氣，燥濕同源，故《上經》收而為四，即冬傷寒，春溫??；春傷風，夏飧泄；夏傷暑，秋痎瘧；秋傷濕，冬咳嗽。此乃因四時而序者?！奔戳鶜庾兓揭欢ㄏ薅?，?？上蛳喾捶矫孓D化，燥太過可化濕，濕太過亦可轉化為燥，即燥濕同源。關于“燥濕同源”，《內經》有相關論述，如《素問·藏氣法時論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也?！奔粗赋瞿I苦于干燥，用辛味之品可以潤燥。對此，《類經》注曰：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理，致津液，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！奔茨I陰不足，氣化不行，則津液不得輸布而見燥象，辛味之品可以推動氣的運行，進而推動津液正常輸布而達到潤燥的目的?？梢?，腎苦之燥乃水結不潤所致燥象。臨床上此類病癥亦多見，如《傷寒論》五苓散證、小青龍湯證等皆有痰濕阻滯、津液不布所致的“口干”。如果僅看外在表象“口干”，易誤診為燥邪傷津，但此口干卻不欲飲水，并可見苔白膩等表現，實為濕邪困脾，津液不能上承于口所致。周學?！蹲x醫隨筆·燥濕同形同病》指出：“郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣?！闭J為濕與燥同形同病，濕病可在長期郁積后轉化為燥病，或兼見燥象。

然以上所述為濕困陽氣，津液不布，出現燥象，雖有形病相似，但究其病邪陰陽屬性、病機變化規律、臨床用藥各異，由此推出燥濕同源似不應為據。

5 驗案舉隅

雷豐《時病論·卷之七·秋傷于濕冬生咳嗽大意》舉一痰嗽補脾取效的案例。有一程姓患者，咳嗽月余，至冬未愈。診脈沉弱而滑，舌體不榮，苔根白膩，形神疲倦，不欲飲食。辨為脾虛濕困，釀痰入肺。以脾濕為本，肺痰為標。治以補脾為主。即用六君子湯加紫蘇子、薏苡仁，服5劑而神氣稍振，痰嗽漸消，繼服10余劑，病得痊愈。該案從脈象沉滑可見伏氣之脈，伏氣之嗽日久，濕化成痰，故治以扶脾、祛其濕、化其痰，方以六君健脾，加紫蘇子降氣、薏苡仁滲濕，則氣順痰消，諸癥得愈。本案乃“秋傷于濕，冬生咳嗽”臨床應用的明證。

6 小結

綜上，“秋傷于濕，冬生咳嗽”可理解為：秋季感受濕邪，伏而未發，蘊濕化痰，郁而化熱，上逆于肺，冬季產生痰熱咳嗽，或濕邪阻滯，津液不布，或熱傷肺陰化為燥咳。若病證持續發展，濕熱內蘊，阻滯脈絡，或肺陰虧虛，精血不能濡養筋脈，皆可出現“痿厥”的病證。

總結前人所論，各有道理。但其中的方法論意義不容忽視，分析《內經》相關論述，均為六氣配四時的一般規律，偏偏秋不傷于燥而傷于濕，旨在提示后人，自然界生態環境及人體疾病的復雜性，即秋可傷于燥，也可傷于濕；即使是傷于濕邪，也會出現燥象或演變為燥證。所以，發病既有一般性，也有特殊性?！秲冉洝范嗵幉捎眠@種“常中有變”的論述方式闡釋生理病理變化。如《素問·宣明五氣篇》“肺惡寒”與“腎惡燥”、《靈樞·海論》“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”等，皆是常中有變的論述方法。故臨證既要掌握一般規律，也要認識特殊性，此乃《內經》“知常達變”思想的精髓所在。

參考文獻：

[1] 北京中醫學院.中醫各家學說[M].上海：上?？茖W技術出版社，1964：204.

（收稿日期：2016-04-17；編輯：梅智勝）