腔鏡手術與傳統開放手術治療甲狀腺癌的臨床效果對比

康鵬喜，潘有為，狄寶山，萬學杰，吳瓊慧，陳葛舒逸

（1.天水市武山縣醫院，甘肅 天水741300；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州730000；4.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州730000）

腔鏡手術與傳統開放手術治療甲狀腺癌的臨床效果對比

康鵬喜1，潘有為1，狄寶山2，萬學杰3，吳瓊慧3，陳葛舒逸4

（1.天水市武山縣醫院，甘肅 天水741300；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州730000；4.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州730000）

比較腔鏡與傳統開放治療甲狀腺癌的臨床療效。對2014年11月—2016年1月間于甘肅省人民醫院進行腔鏡與傳統開放手術治療甲狀腺癌病例共60例進行統計學分析，其中腔鏡組24例，傳統開放手術組36例，對上述2組病例作同期對照研究。結果2組病例在年齡、性別、手術種類方面差異無統計學意義。腔鏡組的手術切口長度、術中出血量、住院時間和術后并發癥均優于傳統開放手術組，但在術后引流量、中央區淋巴結清掃的數量和手術時間方面的差異無統計學意義。腔鏡治療甲狀腺癌具有創傷輕，恢復快的優點，術后生存質量也優于傳統開放手術組。

腔鏡；開放手術；甲狀腺癌

甲狀腺癌是甲狀腺組織的癌變，是一種常見的內分泌系統惡性腫瘤，約占甲狀腺疾病的4%，其中女性多發［1，2］。有研究結果顯示，20世紀80年代以來，甲狀腺癌的發病率快速增長，2000年后，發病率進一步加快，成為惡性腫瘤中發病速度增長最快的疾病之一。大多數甲狀腺癌的分化程度較低，表現為分化型甲狀腺癌，其中有80%為乳頭狀甲狀腺癌［3，4］。乳頭狀甲狀腺癌的惡性程度低，分化良好，且發展緩慢，手術治療效果較好，但是淋巴結易出現轉移［5，6］。

1996年，美國Gagner等成功應用腔鏡手術成功完成了甲狀旁腺次全切除術。1997年，意大利普外科醫師Hüscher等［7］完成了腔鏡下右側甲狀腺腺葉切除術。自此，腔鏡手術逐漸推廣開來并引入國內［8］。2001年，仇明教授完成了我國第一例腔鏡甲狀腺手術。目前，腔鏡甲狀腺癌手術在我國已開展十余年，開展的醫院也越來越多，病例數迅速增加，適應證也在不斷擴大［9］。但是，當前國內關于甲狀腺癌的手術治療方法多樣，特別是針對分化型甲狀腺癌的治療并無統一標準，主要遵循國外指南或是臨床經驗，在一定程度上為患者的治療帶來了極大的不確定性［10］。本研究通過收集2014年11月—2016年1月甘肅省人民醫院醫院收治的采用傳統手術或是全腔鏡手術治療的乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床病例資料，比較分析不同手術方式的臨床治療效果，為臨床實踐提供科學、合理的參考意見。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年4月-2016年1月天水市武山縣醫院共收分化型甲狀腺癌患者60例，其中女性42例，男性18例。所有患者經病理診斷均證實為甲狀腺癌，病理類型為分化型甲狀腺癌，且術前未行局部放射性核素治療的患者。根據患者意愿決定手術方式，其中36例患者行傳統手術治療（對照組），年齡為25-53歲，平均年齡為35±3.2歲；24例患者行腔鏡手術治療（觀察組）年齡為18-50歲，平均年齡為32±4.5歲。兩組患者在年齡、性別上均無統計學差異，具有可比性。

1.2手術方法

所有患者各項術前準備完善，均采用氣管內插管全身麻醉。采取仰臥位，頸部處于稍過伸位置，肩下墊高，常規消毒鋪巾。對照組采用傳統開放性手術，在頸部皮紋做一6～8cm的弧形手術切口，逐層游離皮下脂肪、切斷頸闊肌，分離假被膜，暴露腺體后行腫物完整切除，頸側區淋巴結清掃時沿患側延長切口至頜下腺區，進行患側頸部淋巴結清掃，術后常規止血、引流及縫合。觀察組行全腔鏡手術，采用胸乳入路，沿雙側乳暈處各開0.5cm的小切口。置入Trocar，胸骨前正中偏右開1cm的切口，深達深筋膜，使用50mL注射器向切口內注入“膨脹液”100～200mL（腎上腺素：生理鹽水=1∶500），使用無損傷剝離棒進入切口皮下層，朝頸部方向呈“扇形”逐層鈍性分離，建立皮下隧道與手術空間，并盡可能擠出“膨脹液”后，置入trocar及30°腔鏡，后沖入CO2維持壓力在4～6mmHg（1mmHg=0.133kpa）。應用超聲刀逐層打開頸白線及甲狀腺假被膜，暴露整個甲狀腺，注意保護喉返神經及甲狀旁腺，顯露頸總動脈及頸內靜脈，完整切除腫瘤；行頸部淋巴結清掃時，頭偏向健側，并行患側鎖骨上約1.0cm的小切口，在腔鏡顯示器監視下，建立穩定操作視野后，使用超聲刀逐層分離皮下組織，在頸部范圍上達頜下腺，兩側達胸鎖乳突肌外側緣，下至鎖骨上，暴露頸內靜脈全程，保護迷走神經、副神經及頸總動脈，分別清掃ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結及脂肪組織，沖洗術野，止血徹底，引流管引出體外，可吸收線逐層縫合切口。

1.3觀察指標

兩組手術切口的長度，手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間，中央區淋巴結清掃個數，術后疼痛評分及術后并發癥等情況。

1.4統計學處理

對兩組數據使用SPSS19.0進行統計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，（經方差齊性檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗），以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術相關指標比較

與傳統手術相比，腔鏡組的手術切口長度、術中出血量及住院時間均優于傳統開放手術組，且差異有統計學意義（P＜0.05），但在術后引流量和中央區淋巴結清掃的數量上，兩組并無統計學差異 （P＞0.05），雖然對照組的手術時間要低于傳統開放手術組，但兩組差異并無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1　兩組手術指標比較

2.2術后疼痛評分

根據視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）分別對患者術后第1d，第3d及第5d進行疼痛評分。結果顯示，在術后第1、3d，觀察組24例患者的疼痛評分要比對照組低，差異有統計學意義（P＜ 0.05），但術后第5d，隨時間增加患者的痛覺程度越來越低，疼痛評分也逐漸下降，結果顯示兩組患者在術后第5d的疼痛評分差異無統計學意義 （P＞0.05）（見表2）。

表2　兩組患者術后疼痛評分比較

2.3兩組術后常見并發癥發生率

本研究中腹腔鏡組出現并發癥2例，術后并發癥發生率為8.3%，其中暫時性喉返神經損傷1例，低鈣血癥1例；傳統開放手術組出現并發癥6例，術后并發癥發生率為16.7%，其中暫時性喉返神經損傷2例，低鈣血癥1例，聲音嘶啞1例。結果顯示，腹腔鏡組的術后并發癥發生率要顯著低于傳統開放手術組，差異有統計學意義（χ2=5.38，P＜0.05）。

3　討論

甲狀腺疾病作為一種年輕女性常見的內分泌疾病，外科手術治療是一種安全有效的方式，治愈率高，死亡率低。目前國內主要的手術方式是傳統甲狀腺手術和全腔鏡下的甲狀腺手術［9］。傳統甲狀腺切除術最早由Kocher教授創立［11］，它是所有甲狀腺手術的基礎，手術過程中術野暴露清楚，手術操作方便，至今仍被大多數外科手術醫生沿用。但是傳統的甲狀腺手術的切口較大，愈合后在頸部會留有5～10cm的手術瘢痕，同時部分患者會有頸前皮膚感覺異樣及吞咽不適等，影響了患者美觀及日常生活，甚至造成較大的心理負擔［12］。隨著腔鏡技術的不斷推廣及深入發展，目前國內越來越多的外科醫生開始探索腔鏡甲狀腺手術，并取得良好效果［6，13］。Dusan［14］等報道，腔鏡下甲狀腺手術方式靈活，可以操作的手術空間較大，通過超聲刀技術對組織進行切割，止血等對患者神經、肌肉等組織損傷較輕，因手術應激產生的各種炎性因子釋放相對較少。同時有研究結果顯示，腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術在創傷程度及對機體免疫功能的影響上并無差異［15，16，17］。而腔鏡甲狀腺手術的將手術的切口縮小并位于非常隱蔽的位置，真正做到了頸部無瘢痕，同時腔鏡手術術后恢復快，吞咽不適感減少，逐漸受到越來越多的患者認可［18，19］。本研究通過回顧我院近期納入的甲狀腺癌患者病例資料，發現腔鏡下甲狀腺切除術在手術切口長度、術中出血量及住院時間均優于傳統手術組，術后第1天、第3天的疼痛評分也顯著低于行傳統開放手術的患者，同時在術后并發癥發生率上，腔鏡甲狀腺手術也占有明顯優勢。

綜上所述，經胸乳暈入路胸腔鏡下甲狀腺切除術治療甲狀腺癌作為一種新型的技術，具有術中出血少、住院時間短、術后疼痛輕同時兼具美容效果明顯等特點，正逐漸成為甲狀腺外科手術方式的重要選擇之一。本研究通過回顧性研究對比了傳統開放手術與腔鏡手術在治療甲狀腺癌患者中的優勢，為甲狀腺癌手術方式的選擇提供了合理的參考意見，但是本研究樣本量較小，存在一定的局限性，因此針對腔鏡下甲狀腺切除術的治療效果還有待大樣本的隨機對照實驗能夠加以驗證。

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