羥考酮復合右美托咪定在頸叢神經阻滯下甲狀腺手術麻醉中的應用

朱苗苗+黃科昌++陳乃葆

[摘要] 目的 研究羥考酮復合右美托咪定輔助頸叢神經阻滯下甲狀腺切除手術麻醉的臨床效果。 方法 將ASAⅠ～Ⅱ級60例行甲狀腺切除的患者隨機分為羥考酮復合右美托咪定組（D組）和右美托咪定組（C組），各30 例。D組取羥考酮5 mg于頸叢神經阻滯前10 min緩慢靜注，隨后靜脈注射負荷量的右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間10 min，繼續以0.2 μg/（kg·h）速度持續泵注維持至縫皮；C組不予注射羥考酮，其他用藥一致。監測記錄兩組患者T0、T1、T2及T3時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、麻醉滿意度。 結果 兩組T0時點MAP、HR差異均無統計學意義（P均>0.05）。T1、T2、T3時點，兩組MAP、HR差異均有統計學意義（P均<0.05）；在T2及T3時點，C組 MAP、HR明顯高于T1時點，差異均有統計學意義（T2與T1時點MAP比較，t=10.527，P<0.05，與T1時點HR比較，t=12.712，P<0.05；T3與T1時點MAP比較，t=11.245，P<0.05，與T1時點HR比較，t=10.155，P<0.05）。D組患者滿意度高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 羥考酮復合右美托咪定輔助用于頸叢神經阻滯麻醉能夠減輕甲狀腺切除術術中應激反應所導致的血流動力學變化。

[關鍵詞] 羥考酮；右美托咪定；頸叢神經阻滯；應激反應；甲狀腺切除術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0104-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block. Methods A total of 60 patients who were given thyroidectomy with ASA I toⅡgrade were randomly divided into oxycodone combined with dexmedetomidine group （group D） and dexmedetomidine group （group C）， each with 30 cases. Patients in group D were given oxycodone 5 mg i.v. at 10 min before cervical plexus nerve block， and then given intravenous injection of load capacity of dexmedetomidine 0.5 μg/kg for 10 min， which was continuously pumped at 0.2 μg/（kg·h） until skin closure. Patients in group C were given same procedures except that of oxycodone. The MAP， HR， and satisfaction of anesthesia at T0， T1， T2， and T3 were monitored and recorded. Results There was no significant difference in MAP or HR at T0 between two groups（P>0.05）. At T1， T2， and T3， there were significant differences in MAP and HR between two groups（P<0.05）. The MAP and HR of group C were significantly higher at T2 and T3 than T1（MAP： T2 vs T1， t=10.527， P<0.05，T3 vs T1， t=11.245， P<0.05， HR： T2 vs T1， t=12.712， P<0.05；T3 vs T1， t=10.155， P<0.05）. The satisfaction in group D was significantly higher than that in group C（P<0.05）. Conclusion Application of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block can relieve the hemodynamic change casued by stress reaction.

[Key words] Oxycodone； Dexmedetomidine； Cervical plexus nerve block； Stress reaction； Thyroidectomy

頸叢神經阻滯麻醉用于甲狀腺切除術可以保證患者術中的清醒與應答，但患者因恐懼和焦慮易造成交感神經興奮、兒茶酚胺分泌增加[1]、頸叢神經阻滯后易出現血壓高、心率快等表現，因此對麻醉方案有一定要求。右美托咪定作為一種α2-腎上腺素能受體激動藥，其鎮靜鎮痛作用顯著，但是它對α1受體的作用較弱，對患者心血管系統的穩定性起改善作用，且對呼吸影響小[2，3]。羥考酮靜脈給藥的鎮痛效能與嗎啡相似，可防止中樞神經敏感化，起到超前鎮痛的效果[4，5]。本研究中擬用羥考酮復合右美托咪定輔助頸叢神經阻滯下行甲狀腺切除手術，觀察其對甲狀腺切除手術患者的血流動力學穩定性的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年12月～2016年4月擇期行甲狀腺切除手術的患者60例，美國麻醉醫師協會ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，無相關禁忌證，均獲得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。采用數字表抽取法隨機分為D組和C組，每組各30例。D組男12例，女18例；年齡30～56歲，平均（40.67±2.12）歲；體質量指數（BMI）（19.47～21.75）kg/m2，ASA分級Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。C組男14例，女16 例；年齡29～55歲，平均（39.97±2.72）歲；BMI（18.65～21.61）kg/m2，ASA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，兩組患者的性別、年齡、身高等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在入手術室后監測平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）。D組取羥考酮（批號：AY964，萌蒂中國制藥有限公司）5 mg于頸叢神經阻滯前10 min緩慢靜注，C組不給予藥物。右美托咪定（批號：15092832，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）均于神經阻滯前10 min以0.5 μg/kg劑量泵注10 min，繼而以0. 2 μg/（kg·h）的速度維持麻醉至手術結束。具體局麻藥物為0.875%羅哌卡因15 mL+2%利多卡因15 mL混勻。頸叢神經阻滯方法：手術操作相對復雜一側頸深叢注藥6～8 mL，對側深叢為2～4 mL，后退針至淺筋膜，對淺叢加以阻滯，每側均8～10 mL。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。分別記錄：進入手術室時（T0）、頸叢神經阻滯前（T1）、頸叢神經阻滯后（T2）以及手術結束時（T3）的MAP、HR，以及手術時長、術中是否可喚醒、術后清醒時間、不良反應。術中依據視覺模擬評分法[6]（VAS）評定麻醉滿意程度，分為3級：Ⅲ級為疼痛（7～10分），不能夠耐受；Ⅱ級為輕度疼痛（3～6分），但能夠耐受；Ⅰ級為無疼痛（0～2分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血流動力學變化比較

兩組患者T0時點 MAP、HR差異無統計學意義（P>0.05）。C組患者在T2、T3時點的MAP、HR明顯高于其在T1時點的MAP、HR，差異有統計學意義（T2與T1時點MAP比較，t=10.527，P<0.05，與T1時點HR比較，t=12.712，P<0.05；T3與T1時點MAP比較，t=11.245，P<0.05，與T1時點HR比較，t=10.155，P<0.05）；在T1、T2、T3時間點D組患者的MAP、HR明顯低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。2.2兩組麻醉滿意程度比較

D組的麻醉滿意程度Ⅲ級2例（7%），Ⅱ級8例（27%），Ⅰ級20 例（66%）；C組的麻醉滿意程度Ⅲ級為7例（23%），Ⅱ級18例（60%），Ⅰ級為5例（17%），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

甲狀腺切除術的麻醉既要求有良好鎮痛鎮靜，還要保證患者處于可喚醒狀態，隨時確認患者能夠發聲，以防止損傷喉返神經的正常功能。雖然頸叢神經阻滯簡單易操作，對呼吸循環系統的影響相對于全身麻醉要小，但它依然存在缺點，據相關研究稱頸叢神經阻滯并不能完全避免手術創傷引起的應激反應[7]；頸叢神經阻滯可出現迷走神經被阻滯的風險，繼而會導致心率增快、血壓升高等心血管系統表現。因此術中常需輔助靜脈鎮痛鎮靜藥物來提高患者耐受程度，目前常用咪唑安定復合舒芬太尼來輔助麻醉[8]。但是該兩種藥物的組合對呼吸抑制有協同作用[9]，而且依然不能完全抑制手術過程中的應激反應。作為一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，右旋美托咪定的鎮痛、鎮靜以及抑制交感神經活性等作用顯著，其與α2-腎上腺素能受體的親和力高于可樂定[10]，其對呼吸功能幾乎無抑制作用。鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是阿片受體混合激動劑，可以同時激動κ受體和μ受體，且具有易透過血腦屏障、起效迅速、消除半衰期較長、不良反應輕微、對血流動力學影響較小的特點，目前在各種疼痛治療中得到廣泛應用[11]。

患者機體出現的明顯應激反應，可以通過MAP 及HR的波動情況體現應激的強弱。結果表明：D組患者在T1時點的MAP、HR明顯低于C組，且差異有統計學意義（P<0.05），表明麻醉前提前泵注右旋美托咪定通過選擇性激動腦干藍斑，該部位是α2-腎上腺素能受體最密集區域，負責調解覺醒與睡眠，又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，起到了調控傷害性神經遞質的重要作用，可以有效減少麻醉和手術刺激引起的交感神經興奮，降低血漿兒茶酚胺濃度和交感神經張力[12，13]。據相關研究稱，無外界刺激的情況下處于睡眠狀態，但很容易被語言刺激喚醒，可進行合作與交流，刺激消失后又很快進入睡眠狀態[14]，適用于該類手術。在T2、T3時點，C組患者的MAP、HR均明顯升高，與T1時點比較，差異具有統計學意義（P<0.05），說明C組患者僅憑頸叢神經阻滯加右美托咪定強化麻醉還是不能完全抑制手術應激反應。與C組比較，D組患者的MAP低于C組、HR慢于C組，D組患者的麻醉滿意程度明顯高于C組（P<0.05），提示術前輔助應用羥考酮可起到超前鎮痛作用，通過干預外周和中樞敏感化來阻斷疼痛的傳遞和放大，達到減輕術中應激反應的作用[15，16]。

綜上所述，羥考酮可以有效鎮痛的同時不抑制呼吸，右美托咪定能夠有效降低交感神經張力，既有良好的鎮靜效果，且無呼吸抑制并可降低不良反應的發生，因此羥考酮復合右美托咪定用于輔助頸叢神經阻滯麻醉在甲狀腺切除手術中的效果確切，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-06-05）